Wache Videolaryngoskopie

Zusammenfassung

Einleitung: Derzeit rückt eine neue, faszinierende Technik als Alternative zur wachen flexiblen Intubationsendoskopie in den Fokus der klinischen Anästhesie: Wache Videolaryngoskopie.

Hauptthemen: Die Intubation unter Erhaltung der Spontanatmung ist das Verfahren mit dem geringsten Risiko für Patienten mit erwartet schwierigem Atemweg. Im direkten Vergleich zur wachen, flexiblen Intubationsendoskopie erreicht die wache Videolaryngoskopie akzeptable Intubationszeiten bei gleichzeitig hoher Akzeptanz durch Patient und Anästhesist. In speziellen Fällen, insbesondere bei stark limitierter Mundöffnung und einer veränderten Anatomie des Halses, hervorgerufen durch Strahlentherapie, chirurgische Eingriffe und große Tumormassen, ist die Durchführung einer wachen Videolaryngoskopie schwierig oder unmöglich. Obligatorisch für die Umsetzung einer erfolgreichen, wachen Videolaryngoskopie sind suffiziente topische Anästhesie und eine differenzierte Sedierung. Die Herausforderung hier ist die Balance zwischen dem Erhalt der Spontanatmung und dem Erreichen möglichst optimaler Intubationsbedingungen ohne den Verlust der Kontaktfähigkeit des Patienten.

Fazit: Wache Videolaryngoskopie kann die flexible Intubationsendoskopie nicht ersetzen. Nicht jeder Patient (und jeder Atemweg!) ist für eine wache Videolaryngoskopie geeignet. Eine sorgfältige Planung, die richtige Wahl des Spatels und genügend Expertise sind für den Erfolg einer wachen Videolaryngoskopie entscheidend.

Abstract

Introduction: Awake video laryngoscopy is a novel option in airway management that is drawing more and more attention as an alternative to awake endoscopic guided intubation.

Main issues: Intubation under preserved spontaneous breathing is the safest method to secure the expected difficult airway. In direct comparisons to awake flexible endoscopic intubation, awake video laryngoscopy achieves satisfactory intubation times and a high acceptance of patients and anesthesiologists. Specific cases, in particular very limited mouth opening or sub-glottic masses, require awake flexible endoscopic intubation. Sufficient topical anesthesia and a sophisticated sedation protocol are prerequisites for successful awake video laryngoscopy.

Conclusion: Awake video laryngoscopy cannot fully replace flexible endoscopic intubation. It is a useful option, but it must be considered that this technique is not suitable for all types of airways, patients or even anesthesiologists. Expertise and adequate practice is mandatory for both techniques. Careful planning, an appropriate blade design and a high expertise in video laryngoscopy are crucial for a successful intubation.

Schlüsselwörter:

endoskopische Wachintubation - Videolaryngoskopie - flexible Intubationsendoskopie - schwieriger Atemweg - topische Anästhesie

Keywords:

awake endoscopic intubation - video laryngoscopy - flexible endoscopy - difficult arway management - topic anesthesia

Derzeit rückt eine neue Technik als Alternative zur wachen, flexiblen Intubationsendoskopie in den Fokus der klinischen Anästhesie: die wache Videolaryngoskopie. Im direkten Vergleich der beiden Techniken erreicht die wache Videolaryngoskopie akzeptable Intubationszeiten bei gleichzeitig hoher Akzeptanz durch Patient und Anästhesist. Dennoch ist in speziellen Fällen eine wache Videolaryngoskopie schwierig oder unmöglich. Der folgende Artikel geht auf die Chancen und Limitationen dieser neuen Methode ein und gibt Tipps zur praktischen Durchführung.

Zwischenfälle bei der Atemwegssicherung

Hauptursachen

Bei bis zu 80 % der anästhesiebedingten Todesfälle kann ein direkter Zusammenhang mit Problemen bei der Atemwegssicherung hergestellt werden. Die meisten dieser Zwischenfälle stufen Experten jedoch als vermeidbar ein [1–3]. Der Grund für Komplikationen wie Hypoxie, schwere neurologische Defizite und Tod liegt nicht selten im unbedachten Umgang mit Patienten, bei denen Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung zu erwarten sind [3].

• Um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden, ist es entscheidend, Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg sicher zu erkennen [4], [5].

„Schwieriger Atemweg“

Unter dem Begriff „schwieriger Atemweg“ werden Probleme zusammengefasst, die während der Atemwegssicherung auftreten können [6]. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) definiert den „schwierigen Atemweg“ als

• „klinische Situation, in der ein durchschnittlich trainierter Anästhesist Schwierigkeiten hat, mit der Maske zu beatmen und / oder Schwierigkeiten hat, den Patienten endotracheal zu intubieren“ [4].

Diese Definition erfolgt anhand der beiden klassischen Techniken „Maskenbeatmung“ und „Intubation mithilfe der direkten Laryngoskopie“ [6].Die Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung und eine schwierige direkte Laryngoskopie überschneiden sich in einigen Punkten ([Tab. 1]).

Tab. 1 Prädiktoren für schwierige Maskenbeatmung und schwierige direkte Laryngoskopie.

Prädiktoren für schwierige Maskenbeatmung und schwierige direkte Laryngoskopie
Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung	Prädiktoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie
Narben, Tumoren, Entzündungen, Verletzungen von Lippe und Gesicht Makroglossie, andere pathologische Zungenveränderungen Bestrahlung oder Tumor im Bereich der Halsregion pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx und Trachea männliches Geschlecht Alter > 55 Jahre Schnarchanamnese bzw. Schlafapnoe-Syndrom desolater Zahnstatus, Zahnlosigkeit Vollbartträger Mallampati Grad III oder IV deutlich eingeschränkte Protrusion des Unterkiefers Body Mass Index > 30 kg/m2 thyreomentaler Abstand < 6 cm	schwierige Intubation in der Anamnese Stridor-Tumore, Abszesse im Kopf- / Hals- oder Mediastinalbereich Zustand nach Bestrahlung im Kopf- / Halsbereich Zustand nach OP am Larynx / Pharynx Progenie, Dysgnathie raumfordernde Struma Makroglossie mandibulo- und maxillofaziale Dysostosen eingeschränkte Mundöffnung eingeschränkte Kopfreklination thyreomentaler Abstand < 6 cm kurzer oder umfangreicher Hals subglottische Stenose, Trachealstenose, Trachealverlagerung Schlafapnoe-Syndrom Schwangerschaft Mallampati Grad III oder IV

Mit steigender Anzahl verschiedener Prädiktoren oder Symptome steigt auch das Risiko der schwierigen oder unmöglichen Intubation.

Vorgehen bei erwartet schwierigem Atemweg

Regionalanästhesie empfohlen

Die aktuelle S1-Leitlinie der DGAI zum Thema Atemwegs-management empfiehlt bei Patienten mit Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg primär ein Regionalanästhesieverfahren [7]. Auch bei der Durchführung eines regionalen Anästhesieverfahrens muss immer das entsprechende Equipment zur Atemwegssicherung bereitgehalten werden, um bei eventuellen Komplikationen handlungsfähig zu bleiben und so die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten.

Bei Allgemeinanästhesie

Ist die Regionalanästhesie keine Option, sollte die Spontanatmung des Patienten erhalten werden, bis der Atemweg zweifelsfrei gesichert ist.

Nach Induktion einer Allgemeinanästhesie bleibt zur Sicherung des Atemwegs häufig nur ein schmales Zeitfenster zwischen Sistieren der Spontanatmung und Asphyxie. Misslingt die primäre Atemwegssicherung („cannot ventilate, cannot intubate“) und werden weitere alternative Maßnahmen – z. B. der Einsatz extraglottischer Hilfsmittel oder ein translaryngeales / transtracheales Verfahren – nicht durchgeführt oder scheitern gar, ist die Konsequenz der Tod des Patienten.

Spontanatmung sichern

Die Atemwegssicherung unter Erhalt der Spontanatmung ist das sicherste Verfahren um folgeschweren, unerwünschten Ereignissen vorzubeugen. Um den Atemweg unter Spontanatmung zu sichern, gibt die Leitlinie der DGAI vier Herangehensweisen vor:

1. flexible Intubationsendoskopie (Goldstandard)

2. indirekte Laryngoskopie (Videolaryngoskopie)

3. Intubation über extraglottische Atemwege

4. translaryngeale / transtracheale Oxygenierung / Ventilation bzw. Tracheotomie

Flexible Intubationsendoskopie

Traditionelle Technik

Obwohl die fiberoptische Intubation eines wachen, spontan atmenden Patienten eine seit Jahrzehnten etablierte Methode im Atemwegsmanagement ist, scheint die Hemmschwelle, dieses Verfahren anzuwenden, noch immer hoch zu sein [8].

Die flexible Intubationsendoskopie ist der Goldstandard bei der Sicherung des erwartet schwierigen Atemwegs.

Keine klinische Routine

Die endoskopische Wachintubation gilt als schwer erlernbare Technik und gehört sehr oft nicht zur klinischen Routine. Nur etwa 1 % aller Intubationen werden mit einem flexiblen Endoskop durchgeführt [9]. Wenig Erfahrung, Unkenntnis des verwendeten Materials und die Angst vor Misserfolg führen zur Verunsicherung vieler Anästhesisten.

Oft wird deshalb auch bei einem erwartet schwierigen Atemweg das Risiko einer Atemwegssicherung unter Vollnarkose in Kauf genommen, um die endoskopisch gestützte Intubation eines wachen Patienten zu vermeiden. Da eine „cannot ventilate, cannot intubate“-Situation mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,008 %–0,004 % (1:13 000–1:25 000) ein insgesamt sehr seltenes Ereignis ist, führt dieser lebensgefährliche Ansatz trotzdem immer wieder zum gewünschten Erfolg [6]. Im NAP4-Report findet sich jedoch ein breites Spektrum an Berichten, in denen dieser Ansatz nicht zum Erfolg führte und mit erheblichen Konsequenzen für den Patienten verbunden war [2].

Hohe Erfolgsrate

Die Skepsis gegenüber der endoskopischen Wachintubation lässt sich nach aktuellem Wissensstand allerdings nur schwer nachvollziehen. In einer Reihe von Untersuchungen wurde über einen Zeitraum von mehreren Jahren die Erfolgsrate der fiberoptischen Wachintubationen evaluiert [9] [12]. Alle 3 Studien kommen zu übereinstimmenden Ergebnissen: Ein Misserfolg beim Intubationsversuch ist mit 1–2 % sehr unwahrscheinlich.

Die Erfolgsrate endoskopischer Wachintubationen liegt bei > 98 %.

Lernkurve

Flexible, wache Intubationsendoskopie steht völlig zu Unrecht in dem Ruf, eine sehr schwer erlernbare Technik zu sein. Die Lernkurve bis zu einem akzeptablen Grad technischer Expertise verläuft im Vergleich zu anderen Methoden steil, das Verfahren kann also gut erlernt werden. Der Lernerfolg der flexiblen Intubationsendoskopie ist abhängig von der Anzahl der Anwendungen. Dies wurde in 5 Studien untersucht, die zeigten, dass 10–20 Anwendungen genügen, um eine sichere, zufriedenstellende flexible Intubationsendoskopie in einer angemessenen Zeit durchzuführen [13], [14] ([Abb. 1]).

Abb. 1 Lernkurve zur endoskopischen Intubation. Daten aus Cook et al. [13].
Bildnachweis: Rüdiger Noppens

Wache Videolaryngoskopie

Neue Technik

Die Intubation unter Erhaltung der Spontanatmung ist die Methode mit dem geringsten Risiko für den Patienten. Über Jahrzehnte war die flexible Intubationsendoskopie unter topischer Anästhesie und adäquater Sedierung die einzige Technik, um dieses Vorhaben umzusetzen [15]. Derzeit aber rückt eine neue, verführerische Technik in den Fokus der klinischen Anästhesie und erobert dieses Territorium, das bisher allein der flexiblen Intubationsendoskopie vorbehalten war [16], [17].

Die Atemwegssicherung mit Videolaryngoskopen ist zu einer sehr verbreiteten und populären Methode geworden [18]. Verglichen mit anderen Instrumenten erscheint es leicht, Routine darin zu entwickeln. Handhabung und einige technische Aspekte sind bereits durch die klassische, direkte Laryngoskopie vertraut.

Wieviele Anwendungen bis zur Routine?

Mehrere Publikationen zeigen, dass nur etwa 6 videoassistierte Laryngoskopien genügen, um eine Erfolgsrate von > 90 % in einer Zeit von < 3 min zu erzielen [19] [22]. In einer anderen, aktuellen Publikation zeigte sich jedoch beim Einsatz des GlideScopes^® (Verathon Medical Deutschland), dass eine deutlich höhere Anzahl an Anwendungen erforderlich ist, um eine suffiziente Visualisierung der Glottis zu erzielen, die Spitze des Tubus korrekt vor der Glottisebene zu platzieren und den Tubus in die Trachea vorzuschieben [23]. Diese Studie könnte ein Hinweis darauf sein, dass mehr Übung und Erfahrung im Umgang mit Videolaryngoskopen notwendig ist als bisher gedacht, speziell bei den Geräten mit stark gebogenem Spatel (z. B. GlideScope^®, McGrath^® Series 5 [Aircraft Medical], C-MAC D-Blade^® [Storz]) ([Abb. 2]). Im Vergleich zur klassischen, direkten Laryngoskopie erlaubt der Gebrauch eines Videolaryngoskops beim 1. Versuch eine bessere Sicht auf die Glottis. Vor- und Nachteile der verschiedenen Typen wurden in diversen Studien untersucht und miteinander verglichen [20], [24], [25].

Abb. 2 ITN-Glidescope: Wahrscheinlichkeit optimaler Intubation in Abhängigkeit von der Erfahrung des Anwenders nach Cortelazzi et al. [23]. ITN = Intubationsnarkose.
Bildnachweis: Rüdiger Noppens

Eine Alternative zur Fiberoptik?

Erste Erfahrungen mit der neuen Technik wurden 2004 bei 4 wachen Patienten mit Adipositas permagna gemacht [26]. Einige Vorteile wurden bereits hier sichtbar:

• Videolaryngoskopie ermöglicht schnell eine bessere Übersicht über die pharyngeale Anatomie.

• Blut und Sekrete behindern nur gering.

• Das Instrument ist verglichen mit Intubationsendoskopen robuster und leichter sowie schneller aufzubereiten.

Der Gebrauch von Videolaryngoskopen zur endotrachealen Intubation unter topischer Anästhesie wurde bis heute in zahlreichen weiteren Studien beschrieben. Bei einer anderen Patientengruppe mit massivem Übergewicht zeigte sich eine Erfolgsrate von 96 %, eine mittlere Zeit von 158 s bis zur Intubation und eine hohe Akzeptanz des Verfahrens [27].

Prädiktoren für eine schwierige Videolaryngoskopie

Wie erkennen?

Bisher ist es nicht gelungen Merkmale oder Testverfahren zu identifizieren, die prädiktiv für eine schwierige indirekte Laryngoskopie sind. Hypersekretion oder Blutungen können die Sicht behindern. Eine massiv eingeschränkte Mundöffnung und eine veränderte Anatomie des Halses sind die einzigen bekannten Prädiktoren für schwere oder unmögliche indirekte Laryngoskopie [6].

Eingeschränkte Datenlage

Als einziges Videolaryngoskop wurde das GlideScope in Bezug auf Prädiktoren für eine schwierige Laryngoskopie untersucht [28]. Der aussagekräftigste Prädiktor für den Misserfolg bei der Videolaryngoskopie mit GlideScope ist eine veränderte Anatomie des Halses. Insbesondere stattgehabte OPs im Kopf- / Halsbereich, Radiatio und große Tumormassen können eine indirekte Laryngoskopie schwierig oder unmöglich machen. Gleichzeitig sind das auch die Prädiktoren für besonders schwierige direkte Laryngoskopie [6] ([Tab. 2]). Die Ergebnisse dieser Studie lassen sich möglicherweise auch auf andere Videolaryngoskope übertragen.

Tab. 2 Prädiktoren für eine schwierige Videolaryngoskopie.

Prädiktoren für eine schwierige Videolaryngoskopie
Cormack / Lehane III oder IV bei direkter Laryngoskopie eingeschränkte mandibuläre Protrusion verminderter sternothyreoidaler Abstand pathologische Anatomie des Halses Vor-OPs im Kopf- / Halsbereich Radiatio im Kopf- / Halsbereich Tumormassen im Halsbereich / in Atemwegen

Gebogener Spatel: Chance oder Risiko?

Blick um die Ecke

Eine Laryngoskopie beim wachen Patienten birgt neue Herausforderungen. Um Diskomfort des Patienten zu vermeiden, muss die Manipulation am Pallatum molle und im pharyngealen Raum so gering wie möglich gehalten werden. Videolaryngoskope mit stark gebogenen Spatel eröffnen eine völlig neue Perspektive: den Blick um die Ecke [18], [24], [25], [29] ([Abb. 3]).

Abb. 3 Laryngoskop mit gebogenem Spatel. Die Form des maximal gebogenen Spatels (hier C-MAC D-Blade^®, Storz) ist der oropharyngealen Anatomie angepasst und ermöglicht über die Videokamera den „Blick um die Ecke“. Eine direkte Sicht mit dem bloßen Auge auf die Glottis ist nicht möglich.
Bildnachweis: Rüdiger Noppens

Sichtgewinn und -verlust

Die Visualisierung der Glottis gelingt deutlich schneller im Vergleich zur Laryngoskopie mit konventionellem Macintosh-Spatel [30]. Eine direkte Sicht auf die Glottis ist nicht länger möglich. Die Kamera an der Spitze des Spatels folgt der anatomischen Struktur des Pharynx, ohne dass es zu massiven Verschiebungen des pharyngealen Gewebes kommt. Gleichzeitig führt der im Verhältnis zur Glottisebene steile Winkel zu möglichen Problemen bei der Platzierung des Tubus. Der Schlüssel zur erfolgreichen Intubation ist nicht mehr die Visualisierung der Glottis, sondern die korrekte Platzierung des Tubus.

Handhabung

Um die Spitze des Tubus entlang des gebogenen Spatels direkt vor die Glottis schieben zu können, ist es sinnvoll, den Tubus vorher mit einem Führungsstab auszustatten. Hier hat es sich bewährt, den Führungsstab in die Form eines Hockeyschlägers zu bringen und ihn primär retromolar einzuführen ([Abb. 4]).

Abb. 4 Der in „Hockeystickform“ gebrachte Führungsstab ist der Krümmung des Spatels angepasst und erleichtert die korrekte Platzierung der Tubusspitze vor der Glottis.
Bildnachweis: Rüdiger Noppens

Kritische Schritte sind zudem die Passage der Glottisebene und das Vorschieben des Tubus in die Trachea. Durch den extremen Winkel stößt der Tubus eher an der ventralen Trachealwand an, was die Platzierung schwer oder unmöglich macht. Ein hilfreiches Manöver ist hier die Rotation des Tubus um ca. 180 °.

Eine Untersuchung der Anwendung des GlideScopes ergab, dass 76 Anwendungen benötigt werden, um beim einfachen Atemweg eine suffiziente Darstellung der Glottisebene zu erreichen und den Tubus in die Trachea einzuführen [23].

Es gilt die Leitformel: bessere Sicht ≠ einfache Intubation

Gleichstand: Fiberoptik vs. wache Videolaryngoskopie

Direkter Vergleich

Flexible Intubationsendo skopie und wache Videolaryngoskopie traten in 2 aktuellen Studien direkt gegeneinander an. In der ersten Untersuchung wurden fiberoptische Intubation und Videolaryngoskopie (McGrath Series 5) im Hinblick auf Erfolgsrate, Intubationszeit, Schweregrad der Intubation und Patientenkomfort miteinander verglichen [30]. Patienten mit erwartet schwierigem Atemweg (n = 92) erhielten eine topische Anästhesie mit Lidocain 10 % (Rachenspray), transtrachealer Injektion und eine Befeuchtung der Mundschleimhäute mit Lidocain 2 %. Remifentanil wurde bis zum Erreichen eines Ramsay Sedation Scores von 2–4 verabreicht.

• Zwischen den beiden Verfahren gab es keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Intubationszeit:

  • flexible optische Intubation (FOI): 80 s, interquartile range (IQR) 58–117 s

  • Videolaryngoskopie (VL): 62 s, IQR 55–109 s

Der Intubationserfolg beim 1. Versuch lag für die wache Intubationsendoskopie bei 79 % und für die wache Videolaryngoskopie bei 71 %. Beide Gruppen waren vergleichbar hinsichtlich des Schweregrads der Intubation und des Patientenkomforts.

Weitere Studie

In einer weiteren Untersuchung in Deutschland wurden die Unterschiede zwischen flexibler nasaler Intubationsendo-skopie und Videolaryngoskopie (C-MAC D-Blade) unter topischer Anästhesie und Sedierung bei insgesamt 100 Patienten (50/Gruppe) untersucht [31]. Die mediane Intubationszeit war bei der Gruppe, die eine wache Videolaryngoskopie erhielt, deutlich kürzer (VL: 38 s, IQR 24–65; FOI: 94 s, IQR 48–323). Es gab keinen Unterschied in Bezug auf den Intubationserfolg (96 %), die Zufriedenheit des Anästhesisten und die des Patienten.

Topische Anästhesie

Voraussetzung

Suffiziente topische Anästhesie ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche wache Intubation. Möglicherweise hat die Qualität der lokalen Betäubung sogar einen größeren Einfluss auf die Akzeptanz des Patienten als der Grad der Sedierung.

Empfehlungen

Es existiert bereits ein breites Spektrum anerkannter Methoden zur lokalen Betäubung der Schleimhäute des oberen Atemwegs [15] [31] [33]. Durch eine Kombination verschiedener Verfahren kann sich der Effekt steigern. Zur topischen Anästhesie ist Lidocain als schnellwirksames Lokalanästhetikum weit verbreitet. Wegen ihrer bekannten Nebeneffekte wie der arrhythmogenen Wirkung und der Senkung der zerebralen Krampfschwelle sollten Lokalanästhetika mit Sorgfalt angewandt werden. Die Angaben der Maximaldosierung von Lidocain bei topischer Applikation liegen zwischen 4 und 9 mg/kg KG [15] [32]. Die Autoren empfehlen daher, eine Dosierung von 5 mg/kg KG nicht zu überschreiten.

Entscheidend bei der wachen Videolaryngoskopie ist neben der adäquaten Anästhesie der Glottis und der Trachea eine suffiziente Betäubung des Zungengrunds.

Transkrikoidale Punktion

Die transkrikoidale Punktion ist eine der effektivsten Methoden um eine hohe Qualität der Anästhesie im oberen Atemweg zu erreichen. Durch den induzierten Hustenreiz nach der Applikation wird das Lokalanästhetikum Richtung Glottis verteilt [34], [35]. Verglichen mit anderen, nicht invasiven Verfahren birgt diese Technik ein höheres Risiko für Blutungen und Fehlpunktionen. Besonders bei Patienten mit veränderter oder verlagerter Halsanatomie (oft Patienten in der Hals-Nasen-Ohren- oder der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie), ist die transkrikoidale Punktion nicht das Mittel der Wahl [30].

Alternative

Als weitere Option bietet sich die topische Anästhesie mit dem MADgic^® (Teleflex Medical Europe) an. Der Applikator kann der Krümmung des Spatels angepasst und parallel mit ihm eingeführt werden. Diese Technik ermöglicht eine gezielte Applikation des Lokalanästhetikums vor der Spatelspitze [36]. Leider ist die Anzahl der Studien begrenzt, welche die Effektivität dieses Instruments untersuchen ([Abb. 5]).

Abb. 5 Der elastisch formbare MADgic^® ermöglicht die gezielte Applikation von Lokalanästhetikum vor der Spatelspitze.
Bildnachweis: Rüdiger Noppens

Limitationen

Nicht immer geeignet

Die wache Videolaryngoskopie ist nicht für jeden Atemweg geeignet. Bei Patienten mit pathologischer Anatomie des Halses – insbesondere bei vorangegangener Bestrahlung oder großen, obstruktiven Tumoren – sollte diese Technik nicht die erste Wahl sein [28]. Die Limitationen sind hier der kleine oropharyngeale Raum, das rigide, wenig elastische Gewebe und der Verlust einer geraden Achse von der Mundhöhle zur Glottis. Auch Patienten mit subglottischer Stenose, bei denen das Einführen des Tubus problematisch sein kann, profitieren von einer flexiblen Intubationsendoskopie ([Abb. 6]).

Abb. 6 Flexible optische Intubation. a oral, b nasal. Bei kleiner Mundöffnung, veränderter Halsanantomie und insbesondere bei großen Tumoren des Halses ist eine flexible Intubationsendoskopie erforderlich.Flexible optische Intubation nasal / oral
Bildnachweis: Rüdiger Noppens

Hypersalivation und Schleimhautblutungen können eine fiberoptische Wachintubation schwierig oder unmöglich machen. Durch das Einführen eines Videolaryngoskops hingegen wird im Oro- und Hypopharynx Raum geschaffen. Die dadurch verbesserte Übersicht ermöglicht oft eine optimierte Orientierung.

Von der Theorie zur Praxis

Publikationen

Es gibt bereits eine große Anzahl an Publikationen, in denen verschiedene Arten der wachen Videolaryngoskopie beschrieben werden.

Vorbereitung des Atemwegs und Sedierung

Wenn keine Kontraindikation besteht, werden den Patienten im Vorfeld Benzodiazepine als Prämedikation verabreicht. Nach Etablierung des Standardmonitorings erhalten die Patienten i. v. 0,1 µg / kg KG Sufentanil. Die Schleimhaut des Oropharynx wird mit Lidocain-Rachenspray betäubt.

Einführen des Spatels

Nach Wirkeintritt der topischen und i. v. Analgosedierung wird vorsichtig ein Videolaryngoskop mit stark gebogenem Spatel (z. B. C-MAC D-Blade, McGrath Series 5, GlideScope) in den Oropharynx des Patienten eingeführt.

Platzierung des Tubus

Sobald die Glottis sichtbar ist, erfolgt die Applikation von Lidocain 2 % (handelsübliche Zubereitung zur i. v. Applikation) unter Einsatz des MADgic direkt auf die Stimmbandebene. Nach der Applikation wird das Videolaryngoskop entfernt und erst nach 2 min Einwirkzeit erneut platziert. Eine 2. Applikation von Lidocain 2 % erfolgt supra- und subglottisch. Das Videolaryngoskop wird ein weiteres Mal aus dem oberen Atemweg herausgezogen. Nach einer erneuten Visualisierung der Glottis wird der Tubus, der mit einem formbaren Führungsstab in Hockeystickform versehen ist, vorsichtig durch die Stimmbänder geschoben. Nach der korrekten Platzierung des Tubus (Intubation unter Sicht und Kapnografie als Kontrolle) wird die Allgemeinanästhesie eingeleitet [37].

Kernaussagen

• Bei erwartet schwierigem Atemweg empfiehlt die S1-Leitlinie der DGAI die Atemwegssicherung unter Erhaltung der Spontanatmung um unerwünschten Ereignissen vorzubeugen.

• Flexible endoskopische Intubation ist einfach zu erlernen. Die Erfolgsrate der endoskopischen Wachintubation liegt bei > 98 %.

• Die flexible Intubationsendoskopie und die wache Videolaryngoskopie unterscheiden sich kaum bezüglich Intubationszeit, -erfolg und Schweregrad.

• Für die wache Videolaryngoskopie ist eine suffiziente Anästhesie der Glottis, der Trachea und des Zungengrunds entscheidend.

• Bei pathologischer Anatomie des Halses, z. B. bei großen, obstruktiven Tumoren, sollte der flexiblen endoskopischen Intubation der Vorzug gegeben werden.

Dr. med. Jana Lohse ist Assistenzärztin an der Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz.
E-Mail: [e-mail]

PD Dr. med. Rüdiger Noppens ist Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Derzeit arbeitet er im Department of Anesthesia & Peri-operative Medicine, Western University, London, Ontario, Canada.
E-Mail: [e-mail]

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

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