Stellenwert ambulanter, gerätegestützter Trainingstherapie bei Atemwegs- und Lungenkrankheiten

Zusammenfassung

Die körperliche Trainingstherapie gilt als eine der wichtigsten Therapieoptionen für Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten: Die Effekte des Ausdauer- und Krafttrainings auf Atemnot, körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sind unbestritten. Dennoch wird die Trainingstherapie im ambulanten Bereich durch die Rahmenvereinbarungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) limitiert: Nur der in Gruppen angeleitete Lungensport wird über längere Zeiträume von den Kostenträgern finanziert, das gerätegestützte Training bleibt ausgeschlossen, obwohl sich dessen herausragende Effizienz durch zahlreiche randomisiert kontrollierte Studien nachweisen lässt.

In diesem Übersichtsartikel werden neben der Methodik und den Effekten auch die aktuellen organisatorischen Strukturen einer ambulanten, gerätegestützten Trainingstherapie für Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten in Deutschland aufgezeigt und kritisch diskutiert.

 

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Abstract

Exercise training is one of the most important components in disease management for patients with chronic respiratory diseases. The clinically relevant benefits of endurance and strength training on dyspnea, exercise capacity and quality of life have been evaluated very well. However, there are some legal limitations by the German Working Group for Rehabilitation (BAR) concerning outpatient exercise training programs (beyond pulmonary rehabilitation): only group-based callisthenic training programs receive funding from health care insurances while professional equipment-based training programs are excluded despite their outstanding effectiveness.

This review provides an overview on the methodology and the benefits of outpatient exercise training programs for patients with chronic respiratory diseases, and it critically discusses the organizational structures of these programs in Germany.

 

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Einleitung

Die körperliche Trainingstherapie gehört im Management von chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten zu den wichtigsten Therapieoptionen. Damit können Patienten ihre körperliche Leistungsfähigkeit steigern und ihre Belastungsdyspnoe reduzieren. Zudem verbessern sich Lebensqualität und Prognose. In Deutschland findet eine strukturierte Trainingstherapie unter Einbeziehung medizinischer Trainingsgeräte hauptsächlich im Rahmen von stationären (und einigen wenigen ambulanten) Rehabilitationseinrichtungen statt.

Ambulanter Lungensport ist in Deutschland so strukturiert, dass Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten unter Anleitung eines qualifizierten Fachübungsleiters z. B. gymnastische Übungen oder Gehtraining durchführen. Jedoch sind durch die 2011 verabschiedeten Rahmenvereinbarungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation restriktive Beschränkungen in der Durchführung, insbesondere auch im Lungensport, zu beklagen. Denn diese Vereinbarungen schließen ausdrücklich Übungen an technischen Geräten aus, die dem Muskelaufbau oder zur Ausdauersteigerung dienen (z. B. Sequenztrainingsgeräte, Geräte mit Seilzugtechnik, Hantelbank, Beinpresse, Laufband, Rudergerät, Crosstrainer).

In diesem Übersichtsartikel soll deshalb der Stellenwert einer ambulanten und vor allem gerätegestützten Trainingstherapie bei Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten dargestellt sowie der Ausschluss dieser so effektiven Trainingsmaßnahme in Frage gestellt werden.

 

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Rationale für eine gerätegestützte Trainingstherapie

COPD-Patienten weisen in der Regel mehrere Komorbiditäten auf und präsentieren sich oft deutlich vorgealtert, was häufig bereits im sechsten Lebensjahrzehnt an die Schwelle zur Gebrechlichkeit und Unfähigkeit zur Selbständigkeit im Alter führen kann.

Eine besondere Rolle auf dem Weg dahin nimmt die Dysfunktion der Skelettmuskulatur [1] ein, die in allen Stadien der COPD auftritt. Sie beeinflusst direkt Symptome, funktionelle Kapazität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und Belastbarkeit [2], geht mit einem schlechten Gesundheitszustand einher [3] und gilt als unabhängiger Prädiktor für Kosten im Gesundheitswesen [4] und Mortalität [5].

Verglichen mit Gesunden gleichen Alters und Geschlechts ist die Kraft der peripheren Skelettmuskulatur bei Patienten mit COPD erniedrigt [2] [6] [7]. Eine frühzeitige Ermüdung wird ebenfalls beobachtet. Hierbei nimmt die Leistungsfähigkeit bei kontinuierlichen [8] [9] oder wiederholten Tätigkeiten [10] [11] beschleunigt ab. Die Kraft des M. quadriceps femoris korreliert mit der 6-Minuten-Gehstrecke, der maximalen Sauerstoffaufnahme, der Symptomintensität bei bis zur Erschöpfung durchgeführten Testverfahren und der Belastbarkeit [2] [6]. Weiterhin erweist sie sich als besserer Prädiktor der Mortalität als der Body-Mass-Index [12].

Wissenschaftliche Studien belegen folgende Zusammenhänge: Die Abnahme der Kraft kann größtenteils durch die Verminderung des Querschnitts [12] [13] und der Muskelmasse [14] erklärt werden. Mikroskopisch lässt sich eine Atrophie einzelner Muskelfasern nachweisen [15]. Eine verminderte fettfreie Masse führt zu einer erheblichen Einschränkung ihrer Lebensqualität [16] [17] und gilt als Prädiktor für Mortalität bei Patienten mit mittelgradiger COPD [18]. Ein Verlust der Muskelmasse ist ein bedeutender Schritt in der Entwicklung einer Kachexie mit einem erniedrigten Body-Mass-Index und Bestandteil eines drohenden Erschöpfungszustandes bei chronisch kranken Patienten [19]. Ferner bringt er eine Muskelschwäche mit sich und führt zur Belastungsintoleranz [20]. Als Äquivalent der Muskelmasse wurde in einigen Studien die Kontraktionsfähigkeit, also die Kraft des Quadrizeps-Muskels, bestimmt [21]. Die Muskelkraft reflektiert die körperliche Fitness der Patienten [22]. Die Abnahme der Kontraktionsfähigkeit korreliert negativ mit den Überlebensraten [5]. Das Verhindern von Gewichtsverlust bzw. Muskelmassenverlust bei kachektischen Patienten kann deren Prognose verbessern [18].

Stellenwert gerätegestützter Trainingstherapie in Leitlinien

Eine Vielzahl von Übersichtsartikeln und Empfehlungen von Fachgesellschaften bestätigen die Effektivität von körperlicher Aktivität und Training für Gesunde [23], ältere Menschen [24], Patienten mit Osteoporose [35], Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen [26], Bluthochdruck [27], Diabetes [28] und Z. n. Schlaganfall [29]. Bei COPD sind die Effekte vor allem im Rahmen einer pneumologischen Rehabilitation für Patienten aller Schweregrade [30] [31], nach Exazerbationen [32] [33] [34] und im höheren Lebensalter [35] belegt.

Krafttraining, überwiegend durchgeführt als gerätegestütztes Training ([Abb. 1]), wird bei verschiedenen Indikationen als wesentliche Komponente empfohlen und weist bzgl. der Trainingsmodalitäten gewisse Ähnlichkeiten auf. Eine gerätegestützte Trainingstherapie führt bei COPD-Patienten nicht nur zu physiologischen ([Tab. 1]), sondern auch zu klinisch relevanten ([Tab. 2]) Effekten.

Abb. 1 Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen beim gerätegestützten Krafttraining.

Tab. 1 Physiologische Effekte eines gerätegestützten Trainings (mod. nach Williams et al. [75]).

Variable	Ausdauertraining	Krafttraining
Kardiovaskuläres System
Ruheherzfrequenz	↓↓	0
VO2max.	↑↑↑	↑0
submax. und max. Ausdauerleistungsfähigkeit	↑↑↑	↑↑
Körperzusammensetzung
Knochendichte	↑↑	↑↑
Körperfett	↓↓	↓
fettfreie Masse	0	↑↑↑
Glukosestoffwechsel
Insulinresponse auf Glukose	↓↓	↓↓
basale Insulinspiegel	↓	↓
Insulinsensitivität	↑↑	↑↑
Plasmalipide und Lipoproteine
HDL-Cholesterin	↑0	↑0
LDL-Cholesterin	↓0	↓0
Triglyceride	↓↓	↓0
Grundumsatz	↑0	↑

↑ symbolisiert einen Anstieg der Werte, ↓ symbolisiert einen Abfall der Werte, 0 bedeutet keine Veränderung
ein Pfeil: geringer Effekt, 2 Pfeile: mittlerer Effekt, 3 Pfeile: starker Effekt
HDL = high-density-lipoprotein, LDL = low-densitiy-lipoprotein

Tab. 2 Klinische Relevanz einer gerätegestützten Trainingstherapie (Kraft- und Ausdauertraining) bei Patienten mit COPD.

Parameter	Effekt	Literatur
Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit	↑↑↑	[76] [77] [78]
Verbesserung der Lebensqualität	↑↑↑	[76] [77] [78]
verbesserte Struktur und Funktion der Muskulatur; auch bei und nach akuter Exazerbation	↑↑↑ ↑↑	[3] [79] [80] [81]
Reduktion von Häufigkeit, Dauer und Schwere von Exazerbationen	↑↑	[82] [83] [84] [85]
Reduktion des Risiko für Krankenhaus(wieder)einweisungen	↑↑	[82] [83] [84] [85]
Senkung der Mortalität	↑	[86]
Reduktion systemische Entzündung	↑	[79] [87] [88]
Verminderung des Abfalls der Lungenfunktion	↑	[77] [78] [89]
verbesserter Verlauf der COPD inkl. Begleit- und Folgeerkrankungen	↑	[90] [91] [92] [93] [94] [95] [96]

↑ = geringer Effekt, ↑↑ = mittlerer Effekt, ↑↑↑ = starker Effekt

 

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Trainingssteuerung der gerätegestützten Trainingstherapie

Ausdauertraining (Dauer- versus Intervallmethode)

Obwohl bereits ein Training mit geringerer Intensität bei Patienten mit COPD zu einer Verbesserung von Dyspnoe und Lebensqualität führt [36], können durch höhere Trainingsintensitäten vermutlich auch größere physiologische Effekte erzielt werden [37] [38]. Die meisten Ausdauertrainingsprogramme beruhen auf der Dauermethode, bei der über einen längeren Zeitraum ohne Unterbrechung bei gleich bleibender Intensität trainiert wird [39]. Patienten mit schwerer COPD sind aufgrund gesteigerter Atemnot aber meist nicht in der Lage, über einen längeren Zeitraum ein kontinuierliches Ausdauertraining mit hohen Intensitäten durchzuhalten [49]. Ein Intervalltraining, das durch den Wechsel von Belastungs- und Erholungsphasen charakterisiert ist, gilt als mögliche alternative Trainingsform, die vor allem Patienten mit fortgeschrittener COPD ein sinnvolles Ausdauertraining ermöglichen kann [41]. In einem systematischen Review von Beauchamp et al. wurden 8 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 388 COPD-Patienten (mittlerer FEV ₁ 33 – 55 % des Solls) eingeschlossen, in denen diese beiden Trainingsmethoden miteinander verglichen wurden [42]. Die Meta-Analyse ergab, dass beide Ausdauertrainingsformen zu einer vergleichbar guten Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen. Darüber hinaus konnte kein Unterschied in der Zunahme der Kapillardichte oder der Veränderung der Muskelfasertypen beobachtet werden. Beide Trainingsmodalitäten weisen zudem eine vergleichbar gute prozentuale Verminderung von anaeroben Typ-IIx-Fasern mit einem daraus resultierenden größeren Anteil an aeroben Typ-I-Fasern [43] auf. Die beschriebenen Verbesserungen von Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Muskelmorphologie sind vergleichbar zwischen Patienten in den COPD-Schweregraden GOLD II, III und IV [44]. In einer Studie bei Patienten mit sehr schwerer COPD (FEV ₁ 25 % des Solls) konnte gezeigt werden, dass selbst diese Patienten in der Lage sind, ihre körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität mit beiden Methoden vergleichbar gut zu steigern [45]. Ein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden Trainingsmodalitäten lag jedoch in einer besseren Adhärenz der Patienten – vor allem derjenigen, die stärker von der COPD beeinträchtigt sind – zugunsten der Intervallmethode. Zudem waren die Dyspnoe und die Beinermüdung während des Intervalltrainings signifikant niedriger. Der Modus des Intervalltrainings ermöglicht den Patienten eine kurze Regenerationsphase, die im Vergleich zur Dauermethode u. a. zu einem geringeren Laktatanstieg [46] und einer geringeren dynamischen Überblähung [47] führt. Dies könnte die bessere Toleranz eines Intervalltrainings vor allem bei Patienten mit fortgeschrittener COPD erklären.

Häufig sind Patienten im Alltag durch ihre atembezogenen und körperlichen Einschränkungen stark entmutigt. Deshalb ist es äußerst wichtig, diese Frustration nicht auch noch während eines Ausdauertrainings zu akzentuieren. Fahrradergometertraining bietet im Vergleich zum Gehtraining allgemein den Vorteil einer geringeren ventilatorischen Belastung. Zudem ist der Modus eines Intervalltrainings eine gute und durchführbare Option, Patienten mit schwerer COPD einem effektiven, aber dennoch machbaren Training zuzuführen.

 

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Gerätegestütztes Krafttraining

Im Vergleich zum Ausdauertraining stellt gerätegestütztes Krafttraining für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen eine geringere metabolische und ventilatorische Belastung dar [48]. Aus diesem Grund ist die Compliance zum Krafttraining bei den Patienten teilweise besser als zum Ausdauertraining. Eine Meta-Analyse, die 18 randomisierte, kontrollierte Studien mit insgesamt 543 COPD-Patienten einschloss, zeigte Kraftzuwächse der großen Muskelgruppen von 16 – 28 % [49]. Die von der ATS/ERS gemeinsam verfassten internationalen Leitlinien empfehlen die Durchführung eines Krafttrainings 2 – 3×/Wo mit 1 – 3 Sätzen à 8 – 12 Wiederholungen bei 60 – 70 % des Ein-Wiederholungsmaximums [50]. Anstatt die Trainingsintensität vom Ein-Wiederholungsmaximum abzuleiten, sollte besser angestrebt werden, dass der Patient seine subjektive muskuläre Ausbelastung am Ende eines jeden Satzes erreicht. Dieses Vorgehen ist einfacher, zweckdienlicher und weitaus individueller als die Orientierung am Ein-Wiederholungsmaximum [51]. Kann ein Patient alle vorgegebenen Sätze und Wiederholungen ohne deutliche muskuläre Ermüdung absolvieren, so sollte die Trainingsintensität erhöht werden.

Bei Patienten mit sehr starker Belastungsdyspnoe kann eine weitere Modifizierung des Trainingsablaufs erforderlich sein. In der Praxis haben sich folgende Variationen bewährt: Reduktion der trainierenden Muskelmasse hin zu einem lokalen Krafttraining (z. B. einbeinig/einarmig mit dementsprechend reduzierten Gewichten), exzentrisches statt konzentrisches Krafttraining oder das Einfügen einer ein bis zwei Atemzüge dauernden Pause zwischen jeder einzelnen Wiederholung. Ziel dieser Methoden ist es, die Belastungsdyspnoe während des Krafttrainings verhältnismäßig gering zu halten.

Zu beachten sind vor allem bei multimorbiden Patienten eventuell vorhandene absolute Kontraindikationen für ein Krafttraining wie z. B. eine dekompensierte Herzinsuffizienz, hämodynamisch relevanter Herzklappenfehler, eine akute Lungenembolie u. a. [52].

Ausdauer- und Krafttraining werden gerätegestützt vor allem in stationären und einigen ambulanten Rehazentren durchgeführt oder sind Hauptbestandteile dieser Programme. Somit sind wesentliche Effekte der Rehabilitation hierauf zurückzuführen.

 

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Effekte stationärer und ambulanter pneumologischer Rehabilitation

COPD: Die Effekte der pneumologischen Rehabilitation (PR) bei COPD sind auf höchstem Evidenzlevel gesichert. Ein aktuelles Cochrane-Review über PR bei COPD von 2015 [53] beinhaltet 65 randomisierte kontrollierte Studien. Die nachgewiesenen Effekte im Evidenzgrad A umfassen u. a. eine Verminderung der Atemnot, Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Verbesserung der Lebensqualität, Reduktion von COPD assoziierter Angst und Depression sowie eine Reduktion der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten (GOLD-Update von 2015 [54]).

Asthma bronchiale: Die Datenlage zur Rehabilitation bei Asthma ist weniger umfangreich, aber anhand der best available evidence nennt die Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der DGP folgende Effekte: Besserung von Atemnot, Husten, Auswurf, der Lebensqualität, der körperlichen Leistungsfähigkeit, geringerer akutmedizinischer Ressourcenverbrauch (Krankenhaustage, Notfallbehandlungen) u. a. [55].

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) und Pulmonale Hypertonie (PH): In den letzten Jahren wurden mehrere randomisierte kontrollierte Studien mit positiven Ergebnissen u. a. bzgl. körperlicher Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zur PR bei ILD [56] und PH [57] publiziert. Daher wird PR bei diesen Erkrankungen zwischenzeitlich in den entsprechenden Leitlinien empfohlen [58].

 

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Effekte einer ambulanten, gerätegestützten Trainingstherapie

Ein ambulantes, gerätegestütztes Training ([Abb. 2]) kann vielfache kurz- und langfristige Effekte bei Patienten mit COPD bewirken. In einer belgischen Studie [59] wurden 100 COPD-Patienten in eine Trainingsgruppe und eine Kontrollgruppe randomisiert. Die Patienten in der Trainingsgruppe absolvierten pro Woche 2 bis 3 Trainingseinheiten (à 90 Minuten) einer medizinischen Trainingstherapie (MTT-Gruppe) über einen Zeitraum von 6 Monaten. Inhalte waren Training auf dem Fahrradergometer, Gehtraining auf dem Laufband und Krafttraining an Geräten. Die Kontrollgruppe erhielt keine Intervention. Nach Ablauf der 6 Monate konnten die Probanden der MTT-Gruppe einen signifikanten Zugewinn ihrer 6-Minuten Gehteststrecke, maximalen Wattleistung, maximalen Sauerstoffaufnahme, Muskelkraft und Lebensqualität erreichen. Diese Verbesserungen blieben selbst 12 Monate nach Beendigung des Trainingsprogramms erhalten, ohne dass die Patienten in dieser Zeit weiter aktiv trainierten. Bei den Probanden der Kontrollgruppe änderte sich keiner der o. g. Parameter signifikant.

Abb. 2 Gerätegestützte Trainingstherapie.

Eine kanadische Studie [3], in der ebenfalls die Effekte einer MTT-Gruppe im Vergleich zu einer passiven Kontrollgruppe untersucht wurden, kam zu ähnlichen Ergebnissen. Auch hier verbesserte sich bereits nach 8-wöchigem Training die körperliche Leistungsfähigkeit signifikant und die Patienten konnten ihre Aktivitäten des täglichen Lebens leichter bewältigen.

 

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Vergleich der Effekte gerätegestützter Trainingstherapie versus Gruppentraining ohne Geräte

In einer Studie aus Marburg [60] wurden 61 COPD-Patienten (Alter: 65 ± 9 Jahre, FEV ₁ : 65 ± 20 % des Solls) in eine von zwei Trainingsinterventionen randomisiert. Die Patienten der einen Gruppe führten ein individualisiertes Training an MTT-Geräten durch, die andere Gruppe ein nicht-individualisiertes Gruppentraining (GT) im Rahmen einer Lungensportgruppe. Die MTT-Gruppe absolvierte ein standardisiertes Ausdauer- und Krafttraining nach den Richtlinien des American College of Chest Physicians and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (ACCP/AACVPR). Jeder Proband erhielt hierfür einen individualisierten Trainingsplan und eine genaue Einführung in die Trainingsgeräte. Die Patienten in der GT-Gruppe nahmen an gemeinsamen Gruppentrainingsstunden ohne medizinische Trainingsgeräte teil. Die Gruppenstunden bestanden aus drei Teilen: zunächst 10 minütiges Aufwärmen (freie Bewegungen, Stretching), einem 40-minütigen Hauptteil mit gemeinsamen Bewegungsübungen (z. B. Ballspiele, Gymnastik, Theraband-Übungen) und einem 10-minütigen Ausklang zur Erholung und Entspannung. Beide Interventionen fanden über einen Zeitraum von 3 Monaten jeweils ein Mal pro Woche (à 60 min) statt. Nach 3 Monaten konnten die Patienten in der MTT-Gruppe ihre 6-Minuten-Gehteststrecke deutlicher steigern (+ 32 m) im Vergleich zu den Probanden der GT-Gruppe (+ 16 m). Der Einfluss auf die Lebensqualität war vergleichbar. Dennoch konnte im Blut der Patienten aus der MTT-Gruppe nach der Trainingsintervention ein signifikant erhöhter Spiegel des Proteins PGC-1 Alpha nachgewiesen werden. Dieses Protein wird mit einer entzündungshemmenden Funktion in Zusammenhang gebracht [61]. In der GT-Gruppe änderte sich der PGC-1 Alpha-Spiegel aufgrund der vermutlich geringeren Trainingsintensität nicht.

Diese Studie zeigt, dass bereits ein einmal pro Woche durchgeführtes Gerätetraining klinisch relevante Effekte bei COPD-Patienten bewirken kann. Auch wenn dies eine Studie mit nur geringer Fallzahl und einem kleinen Gruppenunterschied war, so legen die Ergebnisse die Vermutung nahe, dass sich im Rahmen eines gerätegestützten Trainings intensivere Trainingsintensitäten erzielen lassen als in einem Gruppentraining ohne medizinische Trainingsgeräte.

 

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Langzeit-Erhalt von körperlicher Leistungsfähigkeit und Lebensqualität nach Reha durch weiteres regelmäßiges Training

Dass eine längere Trainingsunterbrechung auch gesunde Sportler leistungsmäßig zurückwirft, ist ein bekanntes Phänomen. Prinzipiell gilt dies auch für Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane nach einer zunächst erfolgreichen Rehabilitation, wenn das Training danach ausgesetzt wird. Daher ist es eines der Hauptziele der pneumologischen Rehabilitation, die Patienten zu einer Fortführung des körperlichen Trainings und allgemein zu einer höheren körperlichen Aktivität nach der Rehabilitation zu motivieren. Pneumologische Rehabilitation umfasst daher in Deutschland neben dem körperlichen Training stets auch Komponenten, die auf ein langfristiges positives Gesundheitsverhalten abzielen. Hier ist insbesondere die in der PR obligate Patientenschulung zu nennen. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus Deutschland belegt, dass PR einschließlich Patientenschulung auch tatsächlich zu einem häufigeren körperlichen Training führt [62].

Zur Frage der Effektivität supervidierter Nachsorgeprogramme gibt es widersprüchliche Studienergebnisse. Im Systematic Review von Beauchamp et al. [63], in dem immerhin 6 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 619 COPD-Patienten ausgewertet werden konnten, fand sich bei den Patienten mit supervidierter Nachsorge gegenüber usual care in den ersten 6 Monaten ein signifikanter Vorteil bezüglich der körperlichen Leistungsfähigkeit, nicht aber bzgl. der Lebensqualität. Die Effekte waren nach 12 Monaten nicht mehr nachweisbar. Ähnliche Ergebnisse berichtet ein weiteres aktuelles systematisches Review [64], in das 8 randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen werden konnten.

Auf der anderen Seite gibt es aber Studien, auch aus Deutschland [65] [66], die die positiven Effekte eines fortgesetzten Trainings unter Supervision nach PR („Reha-Nachsorge“) bei chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane nach Rehabilitation belegen.

Offensichtlich gibt es durchaus Patienten, die nach einer pneumologischen Rehabilitation in der Lage sind, ein körperliches Training in Eigenverantwortung durchzuführen und ein supervidiertes Programm nicht zwingend benötigen. Diese können durch ein selbständig fortgesetztes Training die positiven Reha-Effekte bezüglich Lebensqualität und Dyspnoe über ein Jahr weitgehend aufrechterhalten. In einer aktuellen Studie an 374 COPD-Rehabilitanden [67] waren dies etwas über 50 % der untersuchten Patienten. Die anderen fast 50 % konnten dies aus verschiedenen Gründen nicht umsetzen. Für diese Patienten erscheinen strukturierte Nachsorgeprogramme angezeigt, da sonst der initial sehr gute Reha-Effekt nach einem Jahr weitgehend verlorengegangen ist.

 

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Status quo der Strukturen für eine ambulante, gerätegestützte Trainingstherapie in Deutschland

Lungensport als Rehabilitationssport

Lungensport ist Rehabilitationssport. Nach der aktuellen Definition ist das Ziel des Lungensports, Ausdauer und Kraft zu stärken, Koordination und Flexibilität zu verbessern, das Selbstbewusstsein zu stärken und Hilfe zur Selbsthilfe zu bieten [68]. Patienten, die regelmäßig aktiv an einer Lungensportgruppe teilnehmen, können zudem nachgewiesenermaßen ihre Körperzusammensetzung beeinflussen (Erhöhung der fettfreien Masse), was wiederum einen positiven Einfluss auf die Prognose hat [69]. Der Lungensport hat zum Ziel, die Selbstfürsorge zu aktivieren und die eigene Verantwortlichkeit für Gesundheit zu stärken. Idealerweise soll der Teilnehmer in die Lage versetzt werden, langfristig selbstständig und eigenverantwortlich Bewegungstraining durchzuführen, etwa durch weiteres Sporttreiben in der bisherigen Gruppe bzw. im Verein auf eigene Kosten. Dies gelingt erfahrungsgemäß in hohem Maße. Die gesetzlichen Bedingungen des Rehabilitationssports für chronisch kranke Menschen sind in § 44 Abs. 1 Nr. 3 + 4 SGB IX in Verbindung mit § 43 SGB V, § 28 SGB VI und § 39 SGB VII festgelegt. Um sicherzustellen, dass Rehabilitationssport nach einheitlichen Grundsätzen erbracht bzw. gefördert wird, werden Rahmenvereinbarungen auf der untergesetzlichen Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation erstellt. Diese erfolgen in Zusammenarbeit mit Kostenträgern und Leistungserbringern und enthalten die Kriterien für die Anerkennung durch die Landesverbände des Deutschen Sportbundes, des Herzsports (Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation) und den Arbeitsgemeinschaften aller am Rehabilitationssport beteiligten Rehabilitationsträger, Verbände und Institutionen [68]. Die Krankenversicherungen haben den Sport bei Atemwegs- und Lungenerkrankungen schon mit Einführung des Rehabilitationssports in ihren Katalog aufgenommen. Bei den Rentenversicherungsträgern wurde die Empfehlung zum ambulanten Rehabilitationssport auch für die ICD-10 Indikationen J40 bis J47 (Erkrankung der Atmungsorgane) erst 2005 möglich. Patienten mit Asthma und COPD erhalten von den Krankenkassen Zuschüsse für 120 Übungseinheiten innerhalb eines Zeitraums von 36 Monaten in Höhe von 5€ je Teilnahme – die Mitgliedschaft im Rehasportverein ist wünschenswert, aber nicht verpflichtend. Der „Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport“, das Formular 56 [Link: http://bsberlin.de/tl_files/downloadservice/bildung/Rehasport/Formblatt56.pdf] kann von jedem Arzt ausgefüllt werden (Abrechnungsnummer 01621 EBM). Letztendlich stellt aber der Versicherte den Antrag und die Krankenkasse bestätigt die Kostenübernahme. Lungensport findet in Gruppen von maximal 15 Teilnehmern ein- bis zweimal pro Woche statt und soll durch eigenes Training ergänzt werden. Die Leitung der Gruppen obliegt einem ausgebildeten Fachübungsleiter. Ein Arzt muss nicht anwesend sein [70]. Verlängerungen sind möglich, wenn der Arzt Gründe angibt, warum der Teilnehmer noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbständig und eigenverantwortlich durchzuführen [71] [72]. Studien haben die Effizienz des Lungensports bestätigt [73]. Auch wenn die Rahmenvereinbarungen von 2011 die Verordnung und ggfs. Verlängerungen im Gegensatz zu früher erleichtern, wurden in Bezug auf die Durchführung, besonders auch im Lungensport, restriktive Beschränkungen festgeschrieben. Im Absatz 4.7 wird festgehalten, dass bei der Durchführung Übungen an technischen Geräten, die zum Muskelaufbau oder zur Ausdauersteigerung dienen (z. B. Sequenztrainingsgeräte, Geräte mit Seilzugtechnik, Hantelbank, Arm-Beinpresse, Laufband, Rudergerät, Crosstrainer) ausgeschlossen sind. Eine Ausnahme stellt lediglich das Training auf Fahrradergometern in Herzsportgruppen dar [68].

 

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Gerätegestützte Krankengymnastik (KGG) als kurzzeitige Ergänzung

Die seit dem Jahr 2001 geltende Abrechnungsposition „gerätegestützte Krankengymnastik“ (KGG) bietet den Physiotherapiepraxen in Deutschland eine zusätzliche Therapieoption an. Die KGG ist ein indiziertes und verordnungsfähiges Heilmittel z. B. für Patienten mit COPD und konsekutiver krankheitsbedingter Myopathie, respektive inaktivitätsbedingter Insuffizienz der Skelettmuskulatur. Sie bietet einen Rahmen, in dem ein eng betreutes körperliches Training gemäß aktuellen Trainingsempfehlungen wohnortnah durchgeführt werden kann [74]. KGG wird verordnet mit der Diagnosegruppe ex2b und der Angabe: Besserung der gestörten Muskelfunktion bei COPD. Nach Erstverordnung von 6 Einheiten sind zwei Folgeverordnungen möglich entsprechend einer Gesamtmenge von 18 Einheiten. Die Verordnung von KGG kann für bestimmte COPD-Patienten die derzeit bestehende Versorgungslücke zwischen Rehabilitation und Lungensport schließen und so einen Beitrag zur leitliniengerechten Umsetzung kontinuierlicher Trainingsmaßnahmen leisten. Voraussetzungen dafür sind personell eine entsprechende Qualifikation der Physiotherapeuten und räumlich in einer physiotherapeutischen Praxis ein separater Raum von mindestens 30 m². Sämtliche eingesetzte Geräte haben den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) zu entsprechen. Die KGG bietet die Möglichkeit einer funktionellen Therapie, da mittlerweile umfang- und erfolgreiche Kombinationen aus propriozeptivem Training, Ausdauer- bzw. Hypertrophietraining oder Koordinationstraining an Geräten validiert sind. Sie erfüllt alle Anforderungen, die man zur Verbesserung bzw. Normalisierung der Muskelkraft, der Kraftausdauer, der alltagsspezifischen Belastungstoleranz sowie der funktionellen Bewegungsabläufe und der Tätigkeiten im täglichen Leben braucht.

 

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Fazit/Ausblick

In Deutschland ist derzeit nur der ambulante Lungensport als offizielle Struktur etabliert, die es Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten ermöglicht, auch langfristig (über die Dauer der stationären bzw. ambulanten Rehabilitation hinaus) wohnortnah unter fachlicher Supervision trainieren zu können. Ein pragmatischer Ansatz besteht darin, insbesondere auch jene Patienten in Lungensportgruppen einzuschleusen, die ein regelmäßiges Training in Eigeninitiative nicht durchführen. Diese Patienten noch während der Reha zu identifizieren und möglichst bereits während der Reha den Zugang zum ambulanten Lungensport zu bahnen, ist eine der vordringlichen Aufgaben pneumologischer Reha-Einrichtungen in Deutschland. Unabhängig davon wären weitere Reha-Nachsorgeprogramme im Sinne eines abgestuften Systems erforderlich, die den ambulanten Lungensport im Sinne intensiverer, aber zeitlich befristeter ambulanter Therapieprogramme (ART) ergänzen sollten. Hier hat es aber in den letzten 10 Jahren aus vielfältigen Gründen in Deutschland keine nennenswerten Fortschritte gegeben.

Leider wird aktuell ein Großteil der potenziellen Effektivität des Lungensports nicht realisiert, da ein gerätegestütztes, individualisiertes Training in der Rahmenvereinbarung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) vom 01. 01. 2011 ausdrücklich ausgeschlossen ist. Die Inklusion einer gerätegestützten Trainingstherapie in den Lungensport scheint aufgrund der vorliegenden und nahezu erdrückend positiven Evidenz eine effiziente Maßnahme zu sein, auch langfristig im ambulanten Setting effiziente Trainingsreize zu setzen. Dies kann den alters- und krankheitsbedingten Abbau der körperlichen Leistungsfähigkeit von Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen verhindern sowie den Begleit- und Folgeerkrankungen entgegenwirken.

Der Lungensport bietet eine optimale Rahmenbedingung, bis zu 15 Patienten unter Aufsicht langfristig und bzgl. der Finanzierung konkurrenzlos günstig zu betreuen. Hierzu erscheint eine Aufnahme neuer Modalitäten (gerätegestütztes Kraft- und Ausdauertraining) und damit möglicher Umsetzungsorte (Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäuser mit entsprechender Ausstattung, Reha-Einrichtungen oder Fitnessstudios) sinnvoll, um die weiterhin zu geringe Anzahl an Lungensportgruppen zu erhöhen. Dies wäre ein wichtiger Schritt zur flächendeckenden Umsetzung des ambulanten Lungensports in Deutschland.

Bislang ist noch unklar, wie die aktuell herrschende Diskrepanz zwischen evidenzbasierten Empfehlungen und den in Deutschland bestehenden Strukturen überwunden werden kann.

 

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Interessenkonflikt

Die Autoren sind Vorstandsmitglieder der AG Lungensport in Deutschland.
Dr. Göhl hat Referentenhonorare von der AG Lungensport erhalten.

• Literatur

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