Einleitung
Akute Erkrankungen der weiblichen Genitalorgane sind eine häufige Ursache des akuten
Abdomens [1]. Aufgrund der vielen möglichen Differenzialdiagnosen reicht die klinische Untersuchung
oft genug nicht aus, um gynäkologische und gastrointestinale Notfälle (z. B. die Appendizitis)
zu unterscheiden. Eine zusätzliche diagnostische Herausforderung ist die Abklärung
von Notfällen während der Schwangerschaft. Häufige Befunde einer normal verlaufenden
Schwangerschaft wie Übelkeit, Erbrechen oder unspezifische Schmerzen beeinflussen
die klinische Präsentation und verkomplizieren das klinische Bild. Darüber hinaus
ist die klinische Untersuchung einer schwangeren Patientin schwieriger beurteilbar
und Laborparameter wie CRP und Leukozyten sind im Rahmen der Schwangerschaft erhöht.
Dadurch gewinnt die Bildgebung bei der notfalldiagnostischen Abklärung immer mehr
an Bedeutung, was sich nicht zuletzt an den stetig steigenden Untersuchungszahlen
zeigt: In den USA hat sich die Häufigkeit des Einsatzes bildgebender Diagnostik während
der Schwangerschaft innerhalb der letzten Dekade verdoppelt [2].
In Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose kommen verschiedene Verfahren der Bildgebung
zum Einsatz:
-
Der Ultraschall (US) ist initial die bildgebende Methode der Wahl, unabhängig davon,
ob eine Schwangerschaft vorliegt oder nicht.
-
Die CT hat ihre Bedeutung bei der Abklärung akuter Traumata.
-
Die MRT kommt bei unklaren und subakuten Fällen oder für die Diagnostik in der Schwangerschaft
zum Einsatz [3].
Generell ist die Bildgebung schnell verfügbar, kann die klinische Verdachtsdiagnose
objektivieren, und Notfälle, wenn nötig, auch im Verlauf beobachten. Eine detaillierte
Anamnese (z. B. Voroperationen, frühere Schwangerschaften) und eine ausführliche klinische
Untersuchung stehen jedoch am Anfang jeder Abklärung. Zielführend eingesetzt, kann
die radiologische Diagnostik Verdachtsdiagnosen bestätigen und ausschließen oder auf
andere zugrunde liegende Veränderungen hinweisen.
Dieser Übersichtsartikel soll
-
einen Überblick über die unterschiedlichen Erscheinungsbilder gynäkologischer Notfälle
im Ultraschall (US), in der CT und in der MRT geben,
-
die bildgebende Methode der Wahl je nach klinischer Verdachtsdiagnose empfehlen,
-
bei der Interpretation der Erkenntnisse aus der Bildgebung im klinischen Kontext zur
Gewährleistung einer adäquaten Patientenversorgung helfen und
-
auf die aktuellen Richtlinien zum Gebrauch von Kontrastmittel während der Schwangerschaft
und Stillzeit hinweisen.
Methoden
Ultraschall
Indikationen. Den Ultraschall (US) zeichnet eine hohe Sensitivität bei vielen akuten Erkrankungen
aus. Daneben ist er kosteneffizient und schnell verfügbar, sodass er häufig zur Erstuntersuchung
der Patientin eingesetzt wird. Den transabdominellen Ultraschall führt dabei i. d. R.
der Radiologe durch. Je nach Habitus der Patientin ist damit eine Aussage über den
Uterus und die Adnexe möglich, vor allem aber über pathologische Veränderungen wie
freie Flüssigkeit im Abdomen. Differenzialdiagnosen wie eine Harnstauung oder eine
Appendizitis können ausgeschlossen werden. Eine genauere Beurteilung der Genitalorgane
selbst wird mit der transvaginalen Sonografie erreicht [4]. Mithilfe des Farbdopplers können signifikante Zusatzinformationen gewonnen werden.
Bei der Frage nach der Organperfusion ist der Farbdoppler z. B. von entscheidender
Bedeutung.
Schwangerschaft. Es sind keine negativen Effekte der Sonografie für die Mutter oder den Fötus bekannt.
Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) empfiehlt während der Schwangerschaft
jedoch eine maximale Schallwellenintensität von 720 mW/cm2. Diese Intensität kann bei einer Doppler-Untersuchung durchaus erreicht werden. Deshalb
sollte der Doppler-Ultraschall so kurz wie möglich eingesetzt werden – gerade so lange,
bis die Diagnose gestellt werden kann [5].
Kontrastmittel. Kontrastmittel für die Sonografie bestehen aus gasgefüllten Mikrobläschen, die von
einer elastischen Hülle umgeben sind. Diese Hülle besteht aus Lipiden, Albumin, Polymeren
oder auch weiteren Hilfsstoffen wie Tensiden oder Polyethylenglykol. Meist werden
die Kontrastmittel intravenös appliziert und sind lungengängig. Primär verteilen sie
sich in den Gefäßen und weisen damit hohe Kontrastabgrenzung gegenüber dem Extravaskulärraum
auf. Sie sind äußerst gut verträglich, werden aber derzeit weder bei Kindern noch
bei Schwangeren eingesetzt [6]
[7]. Bei gynäkologischen Notfällen werden i. d. R. keine Ultraschallkontrastmittel angewendet.
Computertomografie
Indikationen. Aufgrund der Strahlenbelastung sollte die CT vermieden werden – vor allem bei jüngeren
und bei schwangeren Patientinnen. Die Wahrscheinlichkeit teratogener Effekte durch
ionisierende Strahlen steigt mit der applizierten Dosis. Moderne CT-Protokolle („low
dose-CT“) erreichen jedoch nicht die für teratogene Effekte ermittelten Grenzwerte.
Vor jeder CT-Untersuchung ist eine strenge Nutzen-Risiko-Analyse für die Mutter und
den Fötus erforderlich. Keinesfalls sollte die CT als Suchmethode bei unklaren Befunden
eingesetzt werden. In einer akut lebensbedrohlichen Situation ist sie dagegen die
Methode der ersten Wahl.
Kontrastmittel in der Schwangerschaft. In Tierstudien hatten wasserlösliche, jodhaltige Kontrastmittel bei intravenöser
Applikation keinen teratogenen Effekt. Die parenterale Injektion, insbesondere nach
der 12. Schwangerschaftswoche, erhöht jedoch das Risiko einer neonatalen Hypothyreose.
Daher empfehlen die Richtlinien der European Society of Urogenital Radiology (ESUR)
[5]
[8]:
-
Jodhaltiges Kontrastmittel nur applizieren, wenn es unbedingt nötig ist.
-
In der ersten Woche nach der Geburt ein Screening für neonatale Hypothyreose durchführen.
Unabhängig vom Schwangerschaftsstatus oder von Alter und Geschlecht des Patienten
sollte man sich vor jeder Bildgebung fragen, ob ionisierende Strahlung zur Beantwortung
der Fragestellung benötigt wird, Kontrastmittel entscheidend ist und die Ergebnisse
der Bildgebung die Therapie ändern.
Magnetresonanztomografie
Indikationen. Bei der Diagnostik des weiblichen Beckens ist die MRT der CT als Ergänzung zum Ultraschall
in mehrfacher Hinsicht überlegen: Die Strahlenbelastung fehlt, der Weichteilkontrast
ist höher und man kann verschiedene Kontraste erhalten. Bis heute gibt es keine Hinweise
auf ein erhöhtes Risiko für den Fötus bei einer MRT mit 1,5 T oder geringerer Magnetfeldstärke.
Aufgrund eingeschränkter Datenlage gilt dies jedoch nur für das 2. und 3. Trimenon.
Vorsichtshalber sollte deshalb eine MRT im 1. Trimenon vermieden bzw. – je nach maternaler
Indikation – besonders sorgfältig abgewogen werden. Die Sicherheit von 3T-Geräten
wurde zwar noch nicht hinreichend bestätigt, jedoch liegen keine Berichte über nachteilige
Effekte vor. Tierversuche mit stärkeren Magneten (> 3 T) und verlängerter Expositionszeit
ergaben keine teratogenen Effekte [5]. Dessen ungeachtet sollte man Schwangere vor jeder MRT- oder CT-Untersuchung ausführlich
aufklären und diese Aufklärung schriftlich dokumentieren.
Kontrastmittel in der Schwangerschaft. Die Datenlage ist zwar eingeschränkt, aber es scheint so, als ob die Applikation
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel keine Nachteile für den Fötus hätte. Gadolinium
überschreitet die Plazentabarriere und wird über die fötalen Nieren in die Amnionflüssigkeit
ausgeschieden. Die FDA empfiehlt den Einsatz von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel
nur bei positivem Nutzen-Risiko-Verhältnis. Es sollte dann die geringstmögliche Dosis
eines stabilen, makrozyklischen Kontrastmittels verwendet werden (Tab. [1]) [5]
[8]. Eine korrekte Diagnosestellung ist jedoch in den meisten Fällen auch ohne Kontrastmittel
möglich, sodass wir während der Schwangerschaft kein Kontrastmittel verabreichen.
Tabelle 1
Strahlendosis und Kontrastmittel in Schwangerschaft und Stillzeit
|
Phase
|
Strahlendosis und Kontrastmittel
|
|
Schwangerschaft [8]
[77]
|
CT
-
ionisierende Strahlung
– teratogenes Risiko minimal bei fötaler Dosis < 100 mGy
– gesteigertes relatives Risiko für Neoplasie mit Todesfolge
-
jodhaltige Kontrastmittel
– in Ausnahmefällen – nur wenn absolut indiziert
– Überprüfung der Schilddrüsenfunktion des Neugeborenen innerhalb der ersten Woche
nach Geburt
MRT
gadoliniumhaltige Kontrastmittel
-
in Ausnahmefällen – nur wenn absolut indiziert
-
kleinstmögliche Dosis des stabilsten makrozyklischen Kontrastmittels
-
keine weiteren Tests bei Neugeborenen notwendig
-
bei eingeschränkter Nierenfunktion: keine gadoliniumhaltigen Kontrastmittel anwenden
|
|
Stillzeit [8]
[77]
|
-
CT: nach jodhaltigem Kontrastmittel kann unverändert weiter gestillt werden.
-
MRT: bei stabilen, makrozyklischen Gadoliniumpräparaten kann unverändert weiter gestillt
werden.
|
Bei gynäkologischen Notfällen sind US und MRT grundsätzlich die Methoden der Wahl.
Wenn die CT, z. B. bei einem akuten Abdomen, zum Einsatz kommt, sollte die Strahlendosis
möglichst niedrig bleiben (ALARA-Prinzip). Die MRT ist subakuten Krankheitsbildern
vorbehalten und wird vorwiegend zur Abklärung sonografisch unklarer Befunde eingesetzt.
Ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis kann in seltenen Fällen den Einsatz von CT
und MRT sowie den Gebrauch von Kontrastmitteln in der Schwangerschaft rechtfertigen.
US-/CT-/MRT-Kontrastmittel in der Stillzeit
Ultraschall-Kontrastmittel
Das Stillen kann nach Gabe der im klinischen Alltag nur selten zwingend indizierten
Ultraschall-Kontrastmittel normal fortgesetzt werden.
Jodierte und gadoliniumhaltige Kontrastmittel
Jodierte und gadoliniumhaltige Kontrastmittel werden zu ca. 0,5 % der verabreichten
Dosis innerhalb der ersten 24 Stunden über die Muttermilch ausgeschieden. In der Folge
wird weniger als 1 % der vom Kind mit der Muttermilch aufgenommenen Kontrastmittelmenge
im Darm des Kindes resorbiert. Die Belastung des Neugeborenen ist somit zu vernachlässigen.
Bezüglich der Jodidbelastung liegen keine Berichte über eine erhöhte Sensibilisierung,
Allergieraten oder von Spätreaktionen bei Neugeborenen vor.
Bei Einsatz von Gadolinium in der Stillzeit werden die stabileren, makrozyklischen
Komplexe empfohlen. Nach den Richtlinien der ESUR kann danach unverändert weiter gestillt
werden [5].
Bei den linearen, instabileren Gadoliniumpräparaten empfehlen die ESUR-Leitlinien,
für mindestens 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe nicht zu stillen. Die Studie von
Kubik et al. zeigte jedoch auf, dass die Muttermilch bei parenteraler Applikation
eines linearen Gadoliniumpräparats über länger als 48 Stunden gadoliniumhaltig ist
[9]. Demnach genügt eine Stillpause von lediglich 24 Stunden nicht, um eine systemische
Belastung des Neugeborenen durch das lineare Kontrastmittel zu vermeiden [5]
[8]. Daraus ergibt sich, dass makrozyklisches Gadolinium während der Schwangerschaft
bevorzugt werden sollte.
Gynäkologische Krankheitsbilder
Hämatometrokolpos
Beim Hämatometrokolpos (HMK) sind Vagina und Uterus distendiert und blutgefüllt. Die
Inzidenz des HMK liegt bei Teenagern bei etwa 1 : 1000 – 2000. Etwa zwei Drittel aller
Fälle sind Folge einer Hymenalatresie. Andere mögliche Ursachen sind kloakale Fehlbildungen
und Anomalien der Müller-Gänge, z. B. ein transversales Septum bei einem Uterus didelphys
[10]. Die Diagnose eines HMK wird zumeist im Rahmen der Pränataldiagnostik, direkt nach
der Geburt oder mit Beginn der Pubertät gestellt. Typische Symptome zu Beginn der
Pubertät sind Bauchmerzen in Verbindung mit primärer Amenorrhö [11]
[12].
Ultraschall. Im Ultraschall lässt sich der Uterus mit gemischt echogener, mehrheitlich echoreicher
intraluminaler Flüssigkeit abgrenzen. Bei ausgeprägten Befunden kann auch eine Hydro-/Hämatosalpinx
auftreten [12]
[13]
[14]. Bei der US-Untersuchung sollte man auch nach einer assoziierten Nierenfehlbildung
oder einer Hydronephrose suchen. In der Regel verwendet man den transabdominellen
Ultraschall, da der transvaginale Ultraschall bei Virgos nicht durchgeführt wird.
Eine mögliche, aber nur selten eingesetzte Alternative ist der transrektale Ultraschall.
Die Sonografie zeigt beim HMK einen dilatierten Uterus, der mehrheitlich echoreiche
Flüssigkeit enthält. Zeitgleich sollten eine assoziierte Nierenfehlbildung und eine
Hydronephrose ausgeschlossen werden.
CT. Die CT wird oft initial auf der Suche nach den Ursachen der akuten Bauchschmerzen
eingesetzt. US und MRT sind bei der Verdachtsdiagnose eines HMK jedoch zu bevorzugen.
In der CT ist ein HMK eine mehr oder weniger hyperdense, nicht kontrastmittelaufnehmende,
flüssigkeitsgefüllte Raumforderung. Die Ausdehnung kann bis zu 25 cm betragen [15].
MRT. Die MRT ist aufgrund des besseren Weichteilkontrasts die Methode mit der höchsten
Aussagekraft. Sie ist vor allem indiziert, wenn der Verdacht auf eine komplexe Fehlbildung
besteht oder ein chirurgischer Eingriff geplant wird [12]
[13]
[16]. Je nach Alter der Hämorrhagie variiert die Signalintensität des Blutes. Im subakuten
Stadium ist Blut auf T1w und T2w Aufnahmen in der Regel hyperintens, im chronischen
Stadium dagegen hypointens (Abb. [1], Abb. [2], Abb. [3]).
Abb. 1 12 Jahre alte Patientin mit kloakaler Fehlbildung. Der Pfeil zeigt eine isointense
Flüssigkeitsakkumulation in der T2w Sequenz in dilatierter Vagina und Uterus. Die
Pfeilspitze weist auf eine assoziierte Hydronephrose. Der Stern markiert eine inzidentelle
Nierenzyste links. a, b Fettgesättigte T2w Sequenz in koronarer Schichtführung. c Fettgesättigte T2w Sequenz in axialer Schichtführung.
Abb. 2 11 Jahre alte Patientin mit Hämatokolpos bei Hymenalatresie. Der Pfeil weist auf
eine hypoechogene bzw. in der T1w Sequenz hyperintense, in der T2w Sequenz isointense
Flüssigkeitsakkumulation in der dilatierten Vagina. a Sagittale T2w Sequenz. b Transabdomineller Ultraschall. c Axiale, T1w Sequenz.
Abb. 3 13 Jahre alte Patientin mit Uterus didelphys, Nierenagenesie rechts und transversalem
vaginalem Septum mit Hämatometrokolpos. Der Pfeil markiert den Hämatometrokolpos,
die Pfeilspitzen in d den Uterus didelphys. a Sagittale, T2w Sequenz. b Intraoperativer Situs mit dilatierter Vagina. c Koronare TrueFISP-Sequenz. Nierenagenesie rechts. d Axiale TrueFISP-Sequenz. e Schema der Fehlbildungen: Uterus didelphys, Nierenagenesie rechts und transversales
vaginales Septum (aus [75]).
Die MRT ist bei einem HMK indiziert, wenn der Verdacht auf komplexe Fehlbildungen
besteht oder ein chirurgischer Eingriff vorbereitet werden soll.
Adnextorsion
Die Torsion der Adnexe ist ein seltener Notfall. Er betrifft 2,7 – 7,4 % aller Frauen
mit akutem Unterleibsschmerz [17]
[18]. Etwa 71 % aller Adnextorsionen treten zwischen dem 20. und 39. Lebensjahr auf [19]. Die Torsion verhindert zunächst den venösen und lymphatischen Rückfluss und beeinträchtigt
später auch die arterielle Versorgung der Adnexe. Mögliche Folgen sind Thrombosierung,
Ischämie und hämorrhagische Infarzierung der Adnexe [20]
[21]. Für den Erhalt der Fertilität ist eine frühe Diagnose von herausragender Bedeutung.
Adnextorsionen sind auf der rechten Seite häufiger (55 – 71 %) und betreffen sowohl
das Ovar als auch die Tuba uterina (72 %) [22]
[23]. In 50 – 90 % aller Fälle liegt der Torsion eine ovarielle Raumforderung zugrunde:
-
Teratome (17,2 %)
-
paratubale Zysten oder Hydrosalpinx (16,7 %)
-
Follikelzysten (15,9 %)
-
Zystadenome (13,8 %)
-
außerdem (seltener): Corpus-luteum-Zysten, primäre oder sekundäre Tumoren, Adhäsionen
oder Extrauteringravidität (EUG)
Bei Kindern handelt es sich zumeist um eine hypermobile Adnexe ohne zugrunde liegende
Erkrankung. Die Torsionsgefahr steigt signifikant bei Ovarialzysten ab einer Poldistanz
von 5 cm [18].
Ultraschall. Mit der sonografischen Primärdiagnostik kann in 46 – 74 % die Diagnose gestellt werden
[24]. Zeichen einer Adnextorsion sind vergrößerte Ovarien (> 4 cm) mit randständigen
Follikeln und freier Flüssigkeit im Douglas-Raum [21]
[23]
[25]. Die randständige perlschnurartige Anordnung der Follikel wird „string-of-pearls“-Zeichen
genannt und kommt in 12 – 74 % aller Fälle vor. Duplexsonografisch lässt sich häufig
(13 – 88 %) ein „Whirlpool“-Zeichen nachweisen, das durch die torquierten arteriellen
und venösen Gefäße versursacht wird. Das ovarielle Doppler-Signal ist jedoch fehleranfällig:
Es war in 45 – 61 % aller Fälle mit operativ bestätigter Adnextorsion normal (Abb. [4]) [20]
[21]
[25]
[26]
[27].
Abb. 4 6 Jahre alte Patientin mit Adnextorsion. a Transabdomineller Ultraschall. Der Pfeil weist auf die überwiegend hypoechogene Raumforderung
kraniodorsal der Harnblase mit dorsaler Schallverstärkung. b Sagittale T2w Sequenz. Der Pfeil zeigt das vergrößerte Ovar mit randständigen Follikeln.
Zusätzlich findet sich etwas Flüssigkeit in der Excavatio rectouterina.
CT. Bei einer Torsion ist die CT dem Ultraschall diagnostisch unterlegen [23]. Für eine Torsion sprechen vergrößerte, wandverdickte Adnexe, Aszites, eine Deviation
des Uterus nach ipsilateral sowie eine angrenzende Fettgewebsimbibierung [23]
[28]
[29].
MRT. Die MRT ist bei Patientinnen mit subakuten Symptomen und unklaren US-Befunden indiziert
[21]
[30]. Ihr Weichteilkontrast ist im Vergleich zur CT höher, sodass sich freie Flüssigkeit
im Douglas-Raum, vergrößerte Ovarien (> 4 – 5 cm) mit randständigen Follikeln, periovarielle
Ödeme und Hämatome sowie die hämorrhagische Infarzierung torquierter Adnexe besser
darstellen [24]
[27]. Die Befunde mit der höchsten Sensitivität in der MRT sind die Wandverdickung der
Tuba uterina (91 %) und ein „Whirlpool“-Zeichen (68 % aller Fälle) [17]. Was den zusätzlichen Nutzen der diffusionsgewichteten Bildgebung bei Adnextorsionen
betrifft, fehlen aktuell noch größere Studien. In einer Studie mit 12 Patientinnen
ging die hämorrhagische Infarzierung der torquierten Adnexraumforderungen mit einer
signifikant erhöhten Diffusionsrestriktion der Wand der Raumforderungen einher [31].
Pelvic inflammatory disease
Die „pelvic inflammatory disease“ (PID) ist ein akutes klinisches Syndrom, das durch
eine aufsteigende Infektion von Mikroorganismen (z. B. Chlamydien, Neisserien) verursacht
wird. Die PID beginnt in der Vagina oder der Zervix und aszendiert über das Endometrium
in die Tuba uterina und zum Ovar. Etwa ein Drittel aller Patientinnen, die aufgrund
einer PID hospitalisiert werden, entwickeln eine Adnexitis (kombinierte Salpingitis
und Oophoritis).
Tuboovarialabszess
Wird eine PID zu spät oder ungenügend behandelt, kann ein Tuboovarialabszess (TOA)
entstehen [32]
[33]. In der Bildgebung ist es manchmal schwierig, diesen Abszess von einer ovariellen
Neoplasie zu unterscheiden. Klinische Merkmale wie Fieber, Leukozytose oder bewegungsabhängige
Schmerzen der Cervix uteri können dabei aufschlussreich sein.
Ultraschall. Der US ist für den Nachweis eines TOA in retrospektiven Studien hochsensitiv (83 – 100 %)
und spezifisch (83 – 98,6 %) [34]. Übliche Befunde sind solide und/oder zystische Raumforderungen sowie freie Flüssigkeit
in der Adnexregion und im Douglas-Raum. Darüber hinaus verliert der Uterus seine scharfe
äußere Kontur und das endometriale Echo kann fehlen [35].
Im US erkennt man bei einem TOA solide und/oder zystische Raumforderungen sowie freie
Flüssigkeit in der Adnexregion und im Douglas-Raum.
CT. In der CT erscheinen TOA als wandverdickte Flüssigkeitskollektionen mit randständiger
Kontrastmittelaufnahme [32]
[35]
[36]
[37]. Die Mesosalpinx ist verdickt und weicht nach ventral ab (91 – 100 %) [32]
[35]. Die Fettlamelle zwischen Abszess und angrenzenden Organen (Rektum, Colon sigmoideum,
Ureter) ist verstrichen (58 – 91 %) [32]
[33]
[36]
[37]. Für einen TOA sprechen außerdem verdickte Ligg. uterosacralia (45 – 66 %), eine
Pyosalpinx (50 %) und extraluminale freie Luft (12,5 %) [32]
[35]
[36]
[37].
Hilfreich für die Differenzialdiagnose von TOA und Ovarialkarzinom ist das klinische
Bild der Patientin (z. B. Entzündungszeichen) und die MRT.
MRT. Die MRT hat die höchste Sensitivität und Spezifität für abdominelle Abszesse (100 %
bzw. 94 %) [38]. Der TOA ist i. d. R. hypointens auf T1w und gemischt hyperintens auf T2w Aufnahmen
[39]
[40]. Die Abszesskapsel lässt sich am besten auf der kontrastmittelverstärkten, fettgesättigten
T1w Sequenz erkennen [38]. Die Signalintensität des Abszessinhalts hängt von ihrer Proteinkonzentration ab:
Häufig findet sich etwas hyperintenses hämorrhagisches Granulationsgewebe im Inneren
auf der T1w Sequenz [40]. Die i. d. R. unscharf demarkierte Ausbreitung der entzündlichen Reaktion ist auf
T2w Aufnahmen hyperintens und auf der fettgesättigten, kontrastmittelverstärkten T1w
Aufnahmen isointens [39]. Zur Differenzialdiagnose des Ovarialkarzinoms mithilfe der diffusionsgewichteten
Bildgebung ist die Datenlage bislang nicht einheitlich (Abb. [5]) [41]
[42].
Abb. 5 15 Jahre alte Patientin mit Uterus didelphys und Tuboovarialabszess. Die Pfeilspitze
weist auf die randständig kontrastmittelaufnehmende, polylobulierte Raumforderung,
die dem Tuboovarialabszess entspricht. a Koronare, fettgesättigte T2w Sequenz. Die Pfeile markieren den Uterus didelphys.
b Axiale, kontrastmittelverstärkte, fettgesättigte T1w Sequenz.
Die MRT ist die beste Methode zur Diagnostik intraperitonealer Abszesse. Der Abszess
ist hypointens auf T1w und hyperintens auf T2w Aufnahmen. Für die perifokale entzündliche
Reaktion sind die T2w Sequenz und die kontrastmittelverstärkte, fettgesättigte T1w
Sequenz hilfreich.
Postpartale Ovarialvenenthrombose
Die postpartale, septische Ovarialvenenthrombose (SPOVT) ist eine weitere, seltene
Komplikation der PID. Die Prävalenz liegt bei 0,15 – 0,18 % innerhalb der postpartalen
Population [43]. Die Inzidenz liegt bei 1 : 9000 nach Vaginalgeburt und 1 : 800 nach Sectio caesarea
[44]. Es können grundsätzlich beide Vv. ovaricae thrombosieren, die rechte Seite ist
jedoch häufiger betroffen [43]. Die SPOVT ist häufig eine Ausschlussdiagnose bei postpartal persistierendem Fieber. Therapeutisch
werden Breitspektrumantibiotika parenteral appliziert; systemisch wird mit niedermolekularem
Heparin antikoaguliert [45]
[46].
Ultraschall. Mithilfe des US lässt sich das vergrößerte Ovar mit einer angrenzenden dilatierten
tubulären Struktur abgrenzen. Postpartal sind dilatierte Ovarialvenen häufig, deshalb
sollte man mit dem Doppler den venösen Fluss kontrollieren. Bei unklaren Befunden
oder fehlendem Flusssignal sind eine CT oder eine MRT indiziert [47]. Die Ovarialvenen sind in ihrem Verlauf schwierig kontinuierlich darzustellen, die
proximale Insertion an die V. cava inferior kann jedoch häufig eingesehen werden.
CT. In der kontrastmittelverstärkten CT ist die Diagnose der SPOVT leichter zu stellen.
Eine intraluminale, hypodense Struktur in einem aufgeweiteten Gefäß entspricht dem
frischen Thrombus. Zusätzlich findet sich eine kontrastmittelaufnehmende Gefäßwand
vom Ovar bis zur V. cava inferior auf der rechten bzw. bis zur Nierenvene auf der
linken Seite. Eine angrenzende Fettgewebsimbibierung ist möglich (Abb. [6]).
Abb. 6 Septische, postpartale Ovarialvenenthrombose (SPOVT). Der Pfeil markiert die dilatierte,
randständig kontrastmittelaufnehmende V. ovarica mit intraluminalem hypodensem Füllungsdefekt
(= Thrombus) und angrenzendem imbibiertem Fettgewebe. a Koronare Reformatierung eines kontrastmittelverstärkten CTs; U = Uterus. b Axiale Ebene eines kontrastmittelverstärkten CTs.
MRT. In der MRT ist der Thrombus als hypointenser Füllungsdefekt auf kontrastmittelverstärkten,
T1w Aufnahmen und hyperintens auf T2w Aufnahmen zu sehen. In der diffusionsgewichteten
Sequenz besteht eine Restriktion des Thrombus [48]. Der Vorteil der Diffusionsgewichtung wie auch der Time-of-Flight-(TOF-)Angiografie
liegt in der Einsparung des Kontrastmittels gegenüber den konventionellen MRT-Sequenzen
und der CT [48].
Extrauteringravidität
Die Extrauteringravidität (EUG) ist der häufigste Notfall in der frühen Schwangerschaft.
Die Diagnose wird üblicherweise durch die Messung des humanen Choriongonadotropins
(hCG) und den transvaginalen Ultraschall (TVUS) gestellt. Bei sinkender Sterblichkeitsrate
stieg die Inzidenz der EUG in den letzten Jahrzehnten [49]. Risikofaktoren der EUG sind „pelvic inflammatory disease“, Endometriose, vorangegangene
gynäkologische Operationen, Infertilitätstherapie, späte Primiparität und assistierte
reproduktive Therapien (künstliche Befruchtung, In-vitro-Fertilisation). Nahezu alle
EUGs treten in der Tuba uterina auf: 55 % in der Ampulle, 25 % im Isthmus und 17 %
in den Fimbrien [50]. Zu den anderen, sehr seltenen Manifestationsorten (ca. 3 % aller Fälle) zählen
die Cervix uteri, Narben nach Sectio caesarea, anlagebedingte Rudimente und die Abdominalhöhle
[51]. Im Rahmen assistierter reproduktiver Therapien nehmen die selteneren Manifestationsorte
der EUG leichtgradig zu (Abb. [7]) [52]
[53].
Abb. 7 Verteilung der extrauterinen Schwangerschaft mit bzw. ohne assistierte reproduktive
Therapie (aus [76]).
Ultraschall. Aufgrund der sehr hohen Sensitivität und Spezifität (69 – 99 % bzw. 84 – 99,9 %),
seiner hohen Verfügbarkeit und seiner Kosteneffizienz ist der transvaginale Ultraschall
bei der EUG die Methode der Wahl [54]
[55]
[56]
[57]
[58]. In bis zu 57,9 % aller Fälle lässt sich die EUG als kleine solide, inhomogene Raumforderung
(„blob“-Zeichen) in unmittelbarer Nähe zum Ovar abgrenzen [55]. Ein „tubal-ring“-Zeichen (EUG als hyperechogener Ring) wurde in 20,4 % und ein
Gestationssack mit einem fötalen Pol in 13,2 % berichtet [55]. Hämatometra, Hämatoperitoneum oder Patientenunruhe mit starken Schmerzen schränken
die Aussagekraft des US jedoch erheblich ein.
Der transvaginale Ultraschall ist bei einer EUG die diagnostische Methode der Wahl.
Ultraschallzeichen der EUG sind das „blob-sign“ und das „tubal ring-sign“.
CT. Die CT wird zwar häufig zur Abklärung eines akuten Abdomens angefordert, sie sollte
jedoch bei Schwangeren vermieden werden. Die CT-Kriterien einer EUG korrelieren im
Wesentlichen mit den US-Befunden.
MRT. Die MRT dient der Abklärung in unklaren Fällen. Die Hämatometra ist ein für die EUG
diagnostischer Befund und stellt sich iso-/hyperintens auf T1w Aufnahmen, mit gemischtem
Signal auf T2w Aufnahmen und mit Suszeptibilitätsartefakten auf T2*w Aufnahmen dar.
Die EUG selbst kommt als solide wirkende Raumforderung isointens in der T1w Sequenz
und gemischt iso- bis hypointens in der T2w Sequenz zur Darstellung (Abb. [8]) [59].
Abb. 8 Rupturierte EUG. Die Pfeilspitze weist auf eine solide, in der T2w Sequenz gemischt
iso-/hypointense, in der T1w Sequenz isointense Raumforderung, der EUG entsprechend.
Ein perifokales Hämatom ist durch den Stern markiert. a Axiale T2w Sequenz. Die Pfeile markieren die Ovarien rechts bzw. links. b Axiale, fettgesättigte T1w Sequenz.
Die für die EUG typische Hämatometra ist iso-/hyperintens auf T1w Aufnahmen und zeigt
ein gemischtes Signalverhalten auf T2w und Suszeptibilitätsartefakte auf T2*w Aufnahmen.
Leiomyome
Leiomyome sind benigne Tumoren, die mehrheitlich aus glatter Muskulatur und zu einem
variablen Anteil aus fibrösem Bindegewebe bestehen. Leiomyome sind die häufigsten
gynäkologischen Neoplasien und treten bei 20 – 30 % aller Frauen im gebärfähigen Alter
auf. Je nach Lokalisation unterscheidet man submuköse, intramurale oder subseröse
Leiomyome [60]. Submuköse und subseröse Leiomyome neigen zu gestieltem Wachstum mit erhöhtem Risiko
für Torsion, Infarkt und Nekrose [61]. Als parasitisch gelten Leiomyome, wenn nach Torsion des vaskulären Pedikels eine
Neovaskularisation über extrauterine Strukturen entsteht. Bedingt durch hormonell
beschleunigtes Wachstum werden Leiomyome während einer Schwangerschaft häufiger symptomatisch
und die Inzidenz der Torsion ist erhöht [5]
[62]. Leiomyome können auf verschiedene Weisen degenerieren. Die mit ca. 60 % aller Fälle
häufigste Variante ist die hyaline Degeneration [63]. Aber auch eine zystische, eine myxoide und eine rote Degeneration sind möglich.
Letztere präsentiert sich klinisch während der Schwangerschaft mit einem akuten Abdomen
und ist gekennzeichnet durch eine hämorrhagische Infarzierung des Leiomyoms.
Leiomyome sind die häufigsten gynäkologischen Neoplasien. In der Schwangerschaft ist
die Inzidenz der Torsion des Leiomyoms erhöht. Die rote Degeneration ist eine Differenzialdiagnose
für das akute Abdomen während der Schwangerschaft.
Ultraschall. Im US lässt sich eine solide Raumforderung mit niedriger Echogenität abgrenzen. Kalzifikationen
erscheinen als hyperechogene Foki mit dorsaler Schallauslöschung [64]. Ein fehlendes Flusssignal in der Doppler-Sonografie weist auf eine Stieldrehung
hin [65].
CT. In der CT stellen sich degenerierte und bereits nekrotische Leiomyome zentral hypodens
dar. Randständig nehmen sie als Korrelat für torquierte Venen oder dilatierte, lymphatische
Gefäße Kontrastmittel auf. Der Infarkt eines Leiomyoms ist als Perfusionsverlust zu
erkennen. Eine sich anschließende hämorrhagische Infarzierung erscheint hyperdens
in der nativen CT [65]. Typisch ist ein Ödem um das torquierte und infarzierte Leiomyom [66].
MRT. Die MRT hat eine Schlüsselfunktion inne, wenn das Leiomyom im US nur eingeschränkt
beurteilt werden kann. Der entscheidende Vorteil der MRT ist die im Vergleich zu anderen
Methoden leichtere anatomische Zuordnung des Leiomyoms zum Uterus. In der gestielten
Verbindung lässt sich ein „bridging-vascular“-Zeichen nachweisen, das eine Sensitivität
von 76,9 % aufweist. Darunter versteht man die Darstellung versorgender, torquierter
Gefäße, die eine „vaskuläre Brücke“ zwischen Uterus und Myom bilden. Diese Brücke
ist auf T2w und auf kontrastmittelverstärkten T1w Aufnahmen zu erkennen. Unabhängig
von einer Stieldrehung kann man ein subseröses Leiomyom von Tumoren anderen Ursprungs
unterscheiden, die an den Uterus angrenzen: Das Leiomyom weist eine vaskuläre Brücke
auf, die anderen Tumoren nicht [30]
[67]. Liegt eine Stieldrehung vor, ist zuerst der venöse Abfluss behindert. Die obstruierten
Venen können als perifokales Halo mit hypointensem Signal auf T2w und mit hyperintensem
Signal auf T1w Aufnahmen abgegrenzt werden [63]
[68]. Leiomyome in hyaliner Degeneration sind häufig hypo- bis isointens auf der T1w
Sequenz und hypointens gegenüber Myometrium auf der T2w Sequenz [63]. Die hämorrhagische Infarzierung bei der roten Degeneration ist je nach Zeitpunkt
der Hämorrhagie z. B. hyperintens auf T1w und T2w Aufnahmen (subakut) (Abb. [9]) [63]
[68]. Wie von intrakraniellen Blutungen bekannt, wechselt auch das MR-Bild extrakranieller
Blutungen im Lauf der Zeit. Die Morphologie extrakranieller Blutungen folgt dabei
aber insgesamt weniger schematischen Abläufen und ist zudem auch heterogener [69].
Abb. 9 Torsion eines subserösen Leiomyoms. Der Pfeil zeigt auf die in der T2w Sequenz isointense
bzw. gemischt hyper- und hypoechogene Raumforderung kranial des Uterus, dem torquierten
Leiomyom entsprechend. Die Pfeilspitze zeigt auf eine Ovula Nabothi. a Sagittale, T2w Sequenz. b Transabdomineller Ultraschall.
In der MRT hängt die Darstellung der Infarzierung vom Zeitpunkt der Hämorrhagie ab.
Im subakuten Stadium ist sie z. B. hyperintens auf T1w und T2w Aufnahmen. Das Signalverhalten
der extrakraniellen Hämorrhagien ist jedoch insgesamt heterogener als bei intrakraniellen
Blutungen.
Uterusruptur
Die Uterusruptur ist definiert als Riss von Myometrium und Serosa. Demgegenüber ist
bei einer Uterusdehiszenz die Serosa noch intakt. Zumeist basiert eine intrapartale
Ruptur auf einer vorbestehenden Narbe des Myometriums, beispielsweise nach einer Sectio
caesarea. Eine Ruptur ohne vorherige Narbe ist z. B. Folge eines Traumas oder einer
kongenitalen Schwäche des Myometriums (z. B. bei Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV) [70]
[71]. Andere Ursachen sind ein protrahierter Geburtsvorgang oder stark uterotonische
Medikamente [72]. Die Symptome einer Uterusruptur sind unspezifisch: Es kann zu plötzlichem Schmerz
zwischen den Wehen, exzessiver vaginaler Blutung mit Schockzeichen, Verlust des Uterustonus
und zu Zeichen des fötalen Stresses kommen. Die Uterusdehiszenz verläuft dagegen zumeist
asymptomatisch, gelegentliche Symptome sind Dysmenorrhö, Dyspareunie, chronische Unterleibsschmerzen
und intermenstruelles „Spotting“ [73].
Man unterscheidet die Uterusruptur von der -dehiszenz: Bei der Dehiszenz ist die Serosa
noch intakt, während bei der Ruptur eine Verbindung zwischen Cavitas uteri und Peritonealhöhle
besteht. Die Dehiszenz kann konservativ behandelt werden, die Ruptur muss i. d. R.
operiert werden.
Ultraschall. Der US ist prognostisch hilfreich, um das Rupturrisiko bei einer zukünftigen Vaginalgeburt
nach einer Sectio caesarea zu beurteilen: Liegen der Durchmesser des Uterus unter
3,5 mm oder der des Myometriums unter 2 mm, ist dieses Risiko signifikant erhöht [5]. Zu den US-Befunden einer intrapartalen Uterusruptur gehören das intraamniotische
und/oder extrauterine Hämatom und extrauterine fötale Körperteile. Postpartal kann
die Disruptionsstelle mittels US nicht identifiziert werden, und Befunde sind eher
unspezifisch [5]
[73].
CT. In der CT gibt es eine Überschneidung mit den zu erwartenden normalen postpartalen
Befunden. Bei einer Uterusdehiszenz finden sich nur unspezifische Befunde wie freie Flüssigkeit/Luft, Pleuraerguss oder
Darmatonie. Eine Diskontinuität des Myometriums ist ein normaler Befund unmittelbar
postpartal. Warnzeichen einer Uterusdehiszenz sind ein „flap“-Hämatom von mehr als
5 cm und „Straßen“ freier Flüssigkeit/Luft mit Verlauf nach intraperitoneal [73]
[74]. Ein „flap“-Hämatom bezeichnet das im Rahmen einer Sectio caesarea entstehende Hämatom
an der peritonealen Inzisionsstelle zwischen Blase und Myometrium. Bei einer Ruptur kommuniziert das Cavitas uteri mit der Peritonealhöhle, sodass sich intraperitoneal
Luft ansammeln kann. Weitere, eher unspezifische Warnzeichen einer Ruptur sind größere
Mengen eines Hämatoperitoneums oder ein infiziertes „flap“-Hämatom. Das „flap“-Hämatom
ist durch randständige Kontrastmittelaufnahme, freie Luft im Hämatom und interne Septierungen
gekennzeichnet [74].
Freie intraabdominelle Luft präpartal weist auf eine Uterusruptur hin.
MRT. Die MRT ist die Methode mit der höchsten Aussagekraft. Sie kann zwischen antepartaler
Uterusruptur, Uterusdehiszenz und uterinen Sakkulationen bei funktioneller Schwäche
des Myometriums unterscheiden. Amnionflüssigkeit und periuterine Hämorrhagien stellen
sich iso-/hypointens auf T1w und hyperintens auf T2w Aufnahmen dar [5]
[73]. Die Serosa ist bei der Dehiszenz noch abgrenzbar und hindert ein „flap“-Hämatom an der Ausbreitung. Bei der Ruptur erscheint die Serosa dagegen in der fettgesättigten, T2w Sequenz nicht mehr kontinuierlich
[74]. Die Unterscheidung von Dehiszenz und Ruptur ist klinisch von großer Relevanz, weil
die Dehiszenz konservativ therapiert werden kann, während die Ruptur üblicherweise
operiert werden muss. Allerdings korrelieren die Befunde von CT und MRT bei der Differenzierung
von Dehiszenz und Ruptur nur schlecht mit dem operativen Befund (Abb. [10]) [74].
Abb. 10 Uterusdehiszenz. Der Pfeil weist auf das Hämatom bei fokalem Riss des Myometriums
und noch intakter Serosa. a Sagittale, T2w Sequenz. b Sagittale, kontrastmittelverstärkte, fettgesättigte T1w Sequenz.
Die MRT erlaubt in der fettgesättigten T2w Sequenz die Abgrenzung der Serosa und ist
deshalb die sensitivere Methode zur Differenzierung zwischen Dehiszenz und Ruptur.
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Wenn die CT bei bei Kindern, Schwangeren oder Frauen im gebärfähigen Alter zum Einsatz
kommt, sollte die Strahlendosis besonders beachtet werden. Es gilt das ALARA-Prinzip,
d. h. die Dosis sollte „as low as reasonably achievable“ sein.
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Die MRT dient zur Abklärung subakuter Krankheitsbilder und unklarer sonografischer
Befunde. Bei eindeutiger Indikation und positivem Nutzen-Risiko-Verhältnis kann die
MRT auch bei Schwangeren durchgeführt werden.
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Der Hämatometrokolpos (distendierter, blutgefüllter Uterus und Vagina) ist in zwei
Drittel aller Fälle durch die Hymenalatresie verursacht. Nach der initialen Abklärung
mittels Ultraschall sollte eine assoziierte Nierenfehlbildung und eine Hydronephrose
ausgeschlossen werden.
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Die EUG ist der häufigste Notfall in der frühen Schwangerschaft und manifestiert sich
i. d. R. in der Tuba uterina. Risikofaktoren sind u. a. „pelvic inflammatory disease“,
Endometriose und Voroperationen. Ultraschallzeichen sind ein „blob-sign“ und ein „tubal
ring-sign“. Die MRT dient lediglich zur Abklärung unklarer Fälle.
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Leiomyome sind die häufigsten gynäkologischen Neoplasien. Die rote Degeneration des
Leiomyoms ist eine wichtige Differenzialdiagnose des akuten Abdomens während der Schwangerschaft.
Die Torsion eines Leiomyoms kann ebenfalls eine Ursache für ein akutes Abdomen sein.
