Kardiologie up2date 2016; 12(03): 291-305
DOI: 10.1055/s-0042-114640
Kardiovaskuläre Notfälle
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Notfallrevaskularisation bei STEMI und kardiogenem Schock

Harald Lapp
,
Philipp Lauten
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Harald Lapp
3. Medizinische Klinik
Kardiologie, Internistische Intensivmedizin
HELIOS-Klinikum Erfurt
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt

Publication History

Publication Date:
29 September 2016 (online)

 

Abstract

Treatment and outcome of ST-segment elevation infarction (STEMI) has been advancing with the development of pharmacologic agents and mechanical revascularization that have reduced mortality. In patients presenting STEMI, primary percutaneous coronary intervention (PPCI) is recommended reperfusion therapy. Access site is an important procedural aspect related to the successful of a PPCI. However, the clinical outcome of patients with STEMI complicated by cardiogenic shock (CS) remains unsatisfactory despite high rates of early revascularization. Conservative management with inotropes belongs furthermore to the initial therapie, but nowadays mechanical circulatory support devices become widely used for intensive treatment of patients with circulatory collapse refractory to conventional treatment. The percutaneous assist systems most commonly used in cardiogenic shock complicating an ST-elevation myocardial infarction are the intra-aortic ballon pump (IABP), the Impella pump, v-a ECMO and the Tandem Heart.


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Einleitung

Weltweit ist die koronare Herzkrankheit eine der häufigsten Diagnosen in Bezug auf Morbidität und Mortalität. Der akute Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebungen im EKG (STEMI) weist eine Inzidenz von ca. 70/100 000/Jahr auf, wobei diese bei einem parallelen Anstieg des Non-STEMI in den letzten Jahren etwas rückläufig war [1]. Wesentliche Prädiktoren für die Mortalität des STEMI sind das Alter, der klinische Zustand bei der Akutaufnahme (Killip-Klasse), die Zeitverzögerung bis zur Therapie, die Art der Therapie, die Komorbidität (früherer Myokardinfarkt, Diabetes, Niereninsuffizienz), das Ausmaß der KHK und die Ejektionsfraktion.

Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ohne vorherige Fibrinolyse ist die Therapie der Wahl des akuten Myokardinfarkts mit ST-Strecken-Hebungen (STEMI) und für Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock. Mit der PCI kann man das Infarktgefäß schneller wiedereröffnen und einen uneingeschränkten Koronarfluss (TIMI 3) zuverlässiger wiederherstellen. Im Vergleich zur konservativen (Fibrinolyse-)Therapie ist die Rate an erneuten Verschlüssen des Infarktgefäßes zudem geringer. Die konsequente Umsetzung der invasiven Strategie resultiert daher auch in einer geringeren Morbidität und Mortalität. Voraussetzungen hierfür ist jedoch die konsequente Umsetzung bestimmter Kriterien:

  • rasche Diagnostik

  • Einhaltung von Zeitlimits

  • rasche interventionelle Reperfusion mit optimalem Primärergebnis (TIMI-3-Fluss)

  • optimale peri- und postinterventionelle Begleittherapie

Die Überlegenheit der invasiven Strategie im Vergleich zum konservativen Vorgehen ist in zahlreichen kontrollierten Studien belegt und hat als evidenzbasierte Medizin Eingang in die Leitlinien der unterschiedlichen Fachgesellschaften gefunden. Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der American Heart Association/des American College of Cardiology (AHA/ACC) bilden die Grundlage dieses Updates. Sie werden vorausgesetzt und sollen hier nicht wiederholt werden. Dieses Update soll Aspekte diskutieren, die einerseits noch immer Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Leitlinien bereiten oder für die es zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung noch eine sehr unklare Datenlage gab.


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Diagnose

Kriterien

Eine rasche Diagnostik ist ein kritischer Aspekt in der erfolgreichen Behandlung des STEMI, zumal sich ca. ein Drittel der Patienten mit atypischen Beschwerden und Befunden präsentiert. Einige Aspekte der Diagnostik sollen zusammengefasst wiederholt werden.

Die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts beruht auf folgenden Kriterien:

  • der signifikante Anstieg oder Abfall von Biomarkern, bevorzugt hochsensitives Troponin in Verbindung mit

  • Symptomen einer Myokardischämie

  • neuen oder wahrscheinlich neuen ST-Streckenveränderungen im EKG oder ein neuer Linksschenkelblock

  • im Verlauf die Entwicklung von Q-Zacken im EKG

  • der Nachweis einer Myokardnekrose/-funktionseinschränkung in der Bildgebung

  • Identifizierung eines akuten Koronarverschlusses (Thrombus/Plaqueruptur) im Herzkatheter


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EKG-Diagnostik

Für die Diagnose des STEMI ist der Nachweis von ST-Streckenveränderungen im 12-Kanal-EKG wesentlich. Für ein positives 12-Kanal-EKG gelten folgende Kriterien:

  • neue ST-Strecken-Hebungen ≥ 0,1 mV am J-Punkt in allen Ableitungen

  • (außer in V2 bis V3, hier gelten ≥ 0,2 mV bei Männern > 40 Jahre, ≥ 0,25 mV bei Männern < 40 Jahre und ≥ 0,15 mV bei Frauen)

STEMI-Äquivalente sind:

  • ein neu aufgetretener Linksschenkelblock

  • neue ST-Hebungen ≥ 0,1 mV in den Ableitungen V7 bis V9 (inferobasaler Infarkt)

  • neue ST-Hebungen ≥ 0,1 mV in den Ableitungen V3R und V4R (Rechtsherzinfarkt)

  • neue ST-Hebungen ≥ 0,05 mV in aVR mit gleichzeitigen ST-Senkungen ≥ 0,05 mV in mehreren benachbarten Ableitungen

Problematisch ist die STEMI-Diagnose bei Linksschenkelblock. Grundsätzlich unterscheidet sich der neu aufgetretene nicht vom vorbestehenden Linksschenkelblock. Aber auch bei Linksschenkelblock erlauben die sehr spezifischen, leider wenig sensitiven Sgarbossa-Kriterien die Diagnose eines STEMI [4], [5]. Den Kriterien liegt die Analyse der EKGs der GUSTO-I-Studie zugrunde. Drei unabhängige EKG-Kriterien wurden definiert:

  • ST-Hebungen ≥ 1 mm, konkordant mit dem QRS-Komplex in einer Ableitung (5 Punkte)

  • ST-Senkungen ≥ 1 mm in den Ableitungen V1, V2 oder V3 (3 Punkte)

  • ST-Hebungen ≥ 5 mm diskordant mit QRS-Komplex in einer Ableitung (2 Punkte)

Ein Score von ≥ 3 Punkten hat eine Spezifität von 95 % bei allerdings geringer Sensitivität.

Bei Patienten, bei denen die Diagnose nicht eindeutig gestellt werden kann, sind serielle EKGs, hs-Troponin-Bestimmungen und eine Bedside-Echokardiografie für die Bestätigung bzw. den Ausschluss der Diagnose erforderlich.

Bei klarer Anamnese und eindeutigem EKG sollte allerdings keine Zeit bis zur Reperfusion durch weitere Diagnostik (z. B. Biomarker) verschenkt werden. Hochsensitives Troponin (T oder I) ist der Biomarker der Wahl mit einer hohen Sensitivität und Spezifität für eine Myokardnekrose.


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Allgemeine therapeutische Maßnahmen

Prähospitalphase

Die Behandlung des STEMI beginnt bereits in der prähospitalen Phase. Die symptomatische Behandlung von Schmerz, Brechreiz, Angst und Luftnot sind wichtige ergänzende Therapiemaßnahmen:

  • Das am häufigsten eingesetzte Analgetikum ist (fraktioniert gegebenes) Morphin.

  • Sauerstoff sollte bei Patienten mit Dyspnoe oder einer Hypoxie (SaO2 < 95 %) eingesetzt werden. Eine „Luxusoxygenierung“ ist dabei nicht sinnvoll, zumal es Hinweise auf negative Effekte in der Reperfusionsphase gibt.

Ein kontiniuerliches EKG-/Rhythmus-Monitoring ist obligat. Bereits prähospital müssen Überlegungen bzw. Vorbereitungen zu einer frühzeitigen Reperfusionstherapie angestellt werden. Die Gesamtbehandlung muss so organisiert sein, dass vom ersten medizinischen Kontakt bis zur Drahtpassage durch den Koronarverschluss nicht mehr als 90 Minuten vergehen. Bei Patienten, die sich früh vorstellen und Zeichen eines „großen“ Myokardinfarkts bieten, sollten dies sogar nur 60 Minuten sein [6]. Eine Klinik mit PCI-Möglichkeit muss so organisiert sein, dass zwischen Eintreffen des Patienten und PCI keine 60 Minuten vergehen („door-to-balloon-Zeit“). Diese Zeiten gelten als Mindestanforderungen. Jede Klinik mit PCI-Möglichkeit sollte sich gemeinsam mit dem regionalen Rettungsdienst so organisieren, dass diese Zeiten so kurz als irgend möglich sind. Patienten, die eindeutige Kandidaten für eine primäre PCI sind, sollten unmittelbar vom Rettungsdienst in ein Katheterlabor verbracht werden, um keine Zeit zu verlieren. Bei Patienten, deren Infarktbeginn mehr als 12 Stunden zurückliegt, ist die Datenlage nicht eindeutig: In kleineren Studien hat die erfolgreiche PCI bei Patienten, die sich ohne anhaltende Ischämie zwischen 12 und 48 Stunden vorstellen, vitales Myokard erhalten und zu einem besseren Überleben beigetragen [7]. In der großen OAT-Studie (OAT = „occluded artery trial“) zeigte sich dagegen keinen Vorteil gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie [8].


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Indikationen

Die Indikationen für eine sofortige Reperfusionstherapie bei STEMI sind:

  • sofortige Reperfusion bei Symptomen < 12 Stunden und ST-Hebungen im EKG bzw. einem ST-Hebungsäquivalent

  • sofortige Reperfusion bei ST-Hebungen > 12 Stunden und anhaltenden Symptomen bzw. anderen Zeichen der anhaltenden Ischämie

  • in Erwägung zu ziehende Reperfusion bei asymptomatischen Patienten mit Symptomen zwischen 12 und 24 Stunden

  • individuelle Entscheidung bei Patienten mit Symptomen > 24 Stunden


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Interventionelle Reperfusion (primäre PCI)

Die primäre PCI ist die bevorzugte Reperfusionsstrategie bei STEMI. Sie ist definiert als die notfallmäßige PCI im Rahmen des STEMI ohne vorausgehende Fibrinolyse. Zahlreiche Studien haben die Überlegenheit der interventionellen Reperfusion gegenüber der Fibrinolyse belegt [9], [10], [11].

Die wesentlichen Vorteile der primären PCI sind

  • die höhere Erfolgsrate in der Wiedereröffnung des Infarktgefäßes ( > 90 %)

  • die geringe Rate erneuter Verschlüsse

  • die geringere Rate an schweren Blutungskomplikationen

Diese Vorteile resultieren in einer geringeren Mortalität, vorausgesetzt, dass kein Zeitverlust in der Reperfusion durch die PCI verursacht wird.

Im Folgenden sollen einzelne prozedurale Aspekte der primären PCI vor dem Hintergrund neuer Daten diskutiert werden.

Stents und bioresorbierbare Gefäßstützen

Wie bei elektiven Interventionen reduzieren medikamentenbeschichtete Stents („drug eluting stent“, DES) auch bei der primären PCI im Vergleich zu unbeschichteten Stents („bare metal stent“, BMS) das Risiko einer signifikanten erneuten Stenose und die Notwendigkeit einer erneuten Intervention im gleichen Gefäß [12]. Der ursprüngliche Verdacht, dass DES zu einer erhöhten Rate an frühen Stentthrombosen und damit zu einer erhöhten Mortalität führen könnten, hat sich insbesondere seit dem Einsatz moderner DES der 2. Generation nicht bestätigt. Die Dauer der dualen Plättchenhemmung wird im Fall der PCI beim akuten Koronarsyndrom nicht durch den implantierten Stent, sondern durch das Krankheitsbild bestimmt. Sie sollte über ≥ 12 Monate gegeben werden.

Der Einsatz bioresorbierbarer Gefäßstützen („bioresorbable vascular scaffold“, BVS) hat einige interessante theoretische Aspekte bei der interventionellen Behandlung des akuten Koronarsyndroms [13]. Die Ergebnisse der TROFI-II-Studie unterstützen das Konzept, dass ein BVS vor dem Hintergrund der spezifischen Pathophysiologie im Koronarverschluss ideal sei, um langfristig eine optimale Gefäßanatomie wiederherzustellen [14]. Studien mit klinischen Endpunkten im Vergleich zu modernen DES fehlen, sodass der generelle Einsatz zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht empfohlen werden kann.

Der generelle Einsatz von BVS kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.


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Radialer vs. femoraler Gefäßzugang

Periprozedural ist in der Therapie des akuten Koronarsyndroms und insbesondere auch des STEMI eine intensivierte Antikoagulation und Plättchenhemmung erforderlich, die das Risiko für Blutungen erhöht. Die Blutung ist ein wesentlicher Prädiktor für die Morbidität, aber auch für die Mortalität in der Therapie des STEMI [15]. Dies hat konsequenterweise auch Auswirkungen auf den arteriellen Gefäßzugang bei der primären PCI. Zahlreiche Studien zeigen, dass der transradiale Zugang die Zahl relevanter Blutungen reduziert und damit zu einer verminderten Mortalität führen kann [16], [17]. Die prozedurale Erfolgsrate hängt aber eindeutig von der Erfahrung mit dem radialen Zugang ab: Sie ist nur in trainierten Händen vergleichbar hoch wie beim transfemoralen Zugang [18].

Der transradiale Zugang ist inbesondere bei der Versorgung des STEMI zu bevorzugen. Im Notfall sollte jedoch der Untersucher den für ihn sichersten Zugang wählen (femoral oder transradial).


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Aspirationsthrombektomie

In zahlreichen Studien war eine höhere Thrombuslast im Infarktgefäß bei STEMI mit einem erhöhten Risiko für „no-reflow“, größere transmurale Nekrosen, distale Embolien, Stent-Thrombosen und ggf. Mortalität assoziiert. Daher lag es nahe, vor der primären PCI nach Drahtpassage zunächst eine Aspirationsthrombektomie durchzuführen.

Die Ergebnisse der randomisierten TAPAS-Studie (TAPAS = „thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study“) und anderer kleinerer Studien deuteten darauf hin, dass eine routinemäßige Thrombusaspiration vor der Angioplastie die Ergebnisse der primären PCI verbessern könnten [19], [20]. Neuere Studien konnten diesen klaren Vorteil nicht mehr belegen [21], [22], [23]. Auch eine aktuelle Metaanalyse mit der Auswertung von über 20 000 Patienten ergab für den routinemäßigen Einsatz der Aspirationsthrombektomie keinen Vorteil hinsichtlich Mortalität, erneutem Infarkt oder Stentthrombose [24].

Unabhängig davon bleibt der individualisierte Einsatz der Aspirationsthrombektomie z. B. eine klinische Option bei:

  • persistierenden großen Thromben nach Ballonangioplastie und vor Stentimplantation

  • distalen Embolien

Im Einzelfall kann man dadurch das primäre klinische und angiografische Resultat verbessern. Eine spezifische Indikation könnte die akute Stent-Thrombose sein (Abb. [1], Abb. [2]).

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Abb. 1 Thrombotischer In-Stent-Verschluss der RCA (a) und Angiografie nach Thrombektomie (b).
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Abb. 2 Aspirationsthrombektomie bei akutem Stentverschluss nach vorzeitigem Beenden einer dualen Plättchenhemmung.

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Infarkt-Gefäß-PCI vs. Mehrgefäß-PCI

Die Hälfte der STEMI-Patienten hat eine Mehrgefäßerkrankung [25]. Grundsätzlich sind dabei unterschiedliche Revaskularisationsstrategien möglich:

  • alleinige primäre PCI der infarktauslösenden Läsion („culprit lesion“)

  • primäre PCI der „culprit lesion“ sowie aller anderen hochgradigen Stenosen in der gleichen Sitzung

  • primäre PCI der „culprit lesion“ und PCI der ischämieauslösenden Läsionen noch im gleichen Aufenthalt nach Ischämiediagnostik vor Entlassung

  • primäre PCI der „culprit lesion“ und PCI der ischämieauslösenden Läsionen in einer chronischen Phase nach Entlassung und Ischämiediagnostik

Die verfügbaren Daten zu den unterschiedlichen Strategien sind widersprüchlich, da die verschiedenen Studien unterschiedliche Kollektive eingeschlossen und nach ganz unterschiedlichen Protokollen behandelt haben [25], [26], [27], [28], [29], [30].

Die bisherigen Leitlinien unterschiedlicher Fachgesellschaften enthalten keine Empfehlung für die PCI der nicht auslösenden Stenosen bei stabilen Patienten [2], [3]. Nur bei instabilen Patienten oder in bestimmten Hochrisikosituationen wird die PCI der nicht infarktverursachenden Läsionen erwogen. Die wesentliche Rationale für diese Empfehlungen waren:

  • das erhöhte Risiko periprozeduraler Komplikationen,

  • höhere Kontrastmittelmengen mit dem Risiko des akuten Nierenversagens,

  • längere Prozedurdauern und

  • Probleme einer optimalen Steuerung der Antikoagulation.

Die Ergebnisse aktueller randomisierter Studien deuten darauf hin, dass ausgewählte Patienten klinisch von einer primären Mehrgefäß-PCI oder einer Zweiteingriff-PCI vor Entlassung profitieren können [28], [29], [31]. Untersucht wurden dabei kombinierte Endpunkte aus Mortalität, Rehospitalisation, Angina-Symptomatik und anderen Endpunkten. Die Ergebnisse dieser Studien erlauben keine generelle Empfehlung für eine Mehrgefäß-PCI im Rahmen des STEMI. Sie zeigen aber, dass diese Prozedur unter Berücksichtigung klinischer Variablen sicher durchgeführt werden kann. Die Entscheidung richtet sich vor allem nach der Symptomatik und der Koronarmorphologie, aber auch nach nicht kardialen Befunden wie der Nierenfunktion oder Indikationen zur Antikoagulation. Diese Aussagen beziehen sich auf das Vorgehen bei hämodynamisch stabilen Patienten.

Das Vorgehen im kardiogenen Schock ist ebenfalls offen. In der derzeit laufenden CULPRIT-SHOCK-Studie wird die Mehrgefäß-PCI im kardiogenen Schock mit einem abgestuften Vorgehen randomisiert verglichen [32]. Die primären Endpunkte der Studie sind die 30-Tage-Mortalität sowie das akuten Nierenversagen mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie. Ein Follow-up nach 6 und 12 Monaten ist geplant. Die Studie wird voraussichtlich Anfang 2017 abgeschlossen sein.

Ausgewählte Patienten können von einer primären Mehrgefäß-PCI oder einer Zweiteingriff-PCI vor Entlassung profitieren. Welche Patienten dies sind, richtet sich vor allem nach der Symptomatik und der Koronarmorphologie, aber auch nach nicht kardialen Befunden wie der Nierenfunktion oder Indikationen zur Antikoagulation.


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Duale Plättchenhemmung

Die duale Plättchenhemmung (DAPT) ist eine Kombination aus ASS 100 mg und einem P2Y12-Rezeptorhemmer (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor). Sie ist fester Bestandteil der Therapie eines akuten STEMI, insbesondere nach interventioneller Therapie.

Es gibt eine gute Evidenz, dass bei Patienten mit STEMI, die mit einer PCI und Stent versorgt werden, Ticagrelor bzw. Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel klinische Vorteile bieten [33], [34]. Prasugrel ist bei Patienten nach Schlaganfall oder TIA in der Anamnese kontraindiziert und soll bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 60 kg bzw. einem Alter von 75 Jahren oder mehr nicht gegeben werden. Ticagrelor und Prasugrel sind bei Patienten nach intrazerebraler Blutung kontraindiziert. Die DAPT nach STEMI kann mit Clopidogrel durchgeführt werden, wenn Kontraindikationen gegen neuere ADP-Antagonisten bestehen oder besondere patientenindividuelle Umstände vorliegen.

Die orale Startdosis beträgt für:

  • Prasugrel 60 mg (Fortsetzung mit 1 × 10 mg/d oder 1 × 5 mg/d bei besonderen Risikokonstellationen)

  • Ticagrelor 180 mg (Fortsetzung mit 2 × 90 mg/d)

  • Clopidogrel 600 mg (Fortsetzung mit 1 × 75 mg/d)

Bei Clopidogrel ist die frühzeitige, bereits prähospitale Gabe der Startdosis vorteilhaft. Dagegen werden die neueren, sehr schnell wirksamen oralen Plättchenhemmer erst intrahospital bzw. periprozedural nach Kenntnis des Koronarbefundes gegeben. Für Ticagrelor und Prasugrel liegen zur Frage der prähospitalen bzw. präprozeduralen Gabe widersprüchliche Befunde vor [35], [36]: Die prähospitale Gabe scheint sicher zu sein und führt auch in pharmakologischen Untersuchungen zu einer früheren Hemmung der Plättchenaktivität. Ein klinischer Gewinn für die Patienten konnte bisher aber nicht nachgewiesen werden.

Cangrelor ist der erste intravenöse und schnell reversible P2Y12-Rezeptorhemmer mit einer kurzen Halbwertszeit unter 5 Minuten. In einer der 3 randomisierten Studien konnte gegenüber der alleinigen Therapie mit Clopidogrel eine Reduktion periprozeduraler Myokardinfarkte und Stentthrombosen gezeigt werden [37]. Theoretisch erscheint eine parenterale Vorbehandlung mit Cangrelor sinnvoll, der klinische Nutzen insbesondere im Vergleich zu Prasugrel und Ticagrelor ist noch nicht gezeigt.

Alle Patienten unter DAPT mit gastrointestinalen Blutungen in der Anamnese oder mit einer zusätzlichen oralen Antikoagulation (Triple-Therapie), Steroiden oder nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) sollten Protonenpumpenhemmer erhalten.

Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom haben auch längerfristig ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, sodass eine verlängerte Gabe von P2Y12-Rezeptorhemmern untersucht wurde:

  • In der PEGASUS-TIMI-54-Studie wurde die ASS-Monotherapie gegen eine verlängerte DAPT mit Ticagrelor (60 bzw. 90 mg zweimal täglich) verglichen [38]: Einerseits waren kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduziert, andererseits die Rate an Blutungen erhöht – allerdings ohne signifikanten Anstieg fataler oder intrakranieller Blutungen.

  • Andere Studien und eine Metaanalyse konnten diese Ergebnisse wiederholen [39], [40], [41], wobei insbesondere kardiovaskuläre Hochrisikopatienten von einer verlängerten DAPT profitieren.

Zusammenfassend sollte eine DAPT daher für mindestens 6 Monate, in der Regel 12 Monate nach einem STEMI durchgeführt werden. Für ausgewählte Patienten mit einem hohen Ischämie- und einem niedrigen Blutungsrisiko kann eine verlängerte DAPT in einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung erwogen werden (Tab. [1]).

Tabelle 1

Klinische Parameter für die Nutzen-Risiko-Abwägung einer verlängerten DAPT.

Risikofaktoren für ischämische Ereignisse

Risikofaktoren für Blutungen

  • fortgeschrittenes Alter

  • wiederholte Myokardinfarkte

  • ausgedehnte KHK

  • Diabetes mellitus

  • Niereninsuffizienz

  • eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (LVEF < 40 %)

  • prozedurale Besonderheiten: kleiner Stentdurchmesser, unzureichende Stententfaltung, langstreckig gestentetes Areal, Bifurkations-Stents, In-Stent-Re-Stenosen, DES der 1. Generation

  • fortgeschrittenes Alter

  • Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation

  • weibliches Geschlecht

  • Diabetes mellitus

  • Niereninsuffizienz

  • Blutungsanamnese

  • Leberzirrhose

  • niedriges Körpergewicht

  • chronische Steroid-/NSAR-Therapie

In einer aktuellen Arbeit wird ein Score für die Nutzen-Risiko-Bewertung einer verlängerten DAPT vorgeschlagen (DAPT-Score, Tab. [2]) [42].

Tabelle 2

DAPT-Score.

Variable

Punkte

Alter ≥ 75 Jahre

 – 2

Alter 65 bis < 75 Jahre

 – 1

Alter < 65 Jahre

0

aktiver Raucher

1

Diabetes mellitus

1

Myokardinfarkt bei Aufnahme

1

frühere PCI oder Myokardinfarkt

1

Stentdurchmesser < 3 mm

1

Paclitaxel-DES

1

Herzinsuffizienz (CHF) oder LVEF < 30 %

2

Venenbypass-PCI

2

Score < 2 Punkte mit schlechtem Nutzen-/Risiko-Verhältnis

PCI = Perkutane Koronarintervention, LVEF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion


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Antikoagulation

Neben der frühzeitigen dualen Plättchenhemmung (ASS plus P2Y12-Hemmer) ist insbesondere die frühzeitige parenterale Antikoagulation noch vor Beginn der invasiven Prozedur wichtig. Unfraktioniertes Heparin, Enoxaparin und Bivalirudin sind die therapeutischen Optionen:

  • Wenn auch für unfraktioniertes Heparin keine Daten aus kontrollierten Studien vorliegen, gibt es doch eine sehr lange Tradition und Erfahrung vor dem Hintergrund der pathophysiologischen Rationale. Die Dosis an unfraktioniertem Heparin entspricht mit 70 – 100 IE/kgKG der Dosis bei einer elektiven PCI.

  • In einer randomisierten Studie ergab sich für Enoxaparin (initialer i. v. Bolus, gefolgt von einer s. c. Gabe) im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin eine niedrigere Rate an Blutungskomplikationen. Die Effektivität in einem kombinierten Endpunkt blieb ohne Unterschiede [43].

  • In einer großen randomisierten Studie, HORIZON-AMI, war die periinterventionelle Antikoagulation mit Bivalirudin der routinemäßigen Kombination aus unfraktioniertem Heparin und GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten hinsichtlich Blutungsereignissen und Gesamtmortalität überlegen, obwohl es in der Frühphase mehr koronare Frühverschlüsse gab [44].

Zahlreiche Untersuchungen haben in unterschiedlichen Szenarien Vorteile für die regelmäßige Gabe der GP-IIb/IIIa-Antagonisten Abciximab, Tirofiban oder Eptifibatide im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation mit Heparin gesehen. Die aktuellen europäischen und amerikanischen Leitlinien bewerten den Einsatz von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten als Bail-out-Therapie, falls sich angiografisch massive Thromben darstellen oder wenn der koronare Fluss verzögert ist, obwohl der Verschluss beseitigt wurde.

Die Interpretation der Daten zur periinterventionellen Antikoagulation ist schwierig, da keine Studien in Kombination mit den derzeit eingesetzten sehr viel effektiveren oralen Plättchenhemmern vorliegen. Offen ist auch die Frage, ob ergänzend zur Plättchenhemmung eine verlängerte postprozedurale Antikoagulation erforderlich ist. Die Bivalirudin-Studien wurden aktuell zu dieser Frage ausgewertet und es fand sich kein Vorteil für eine verlängerte effektive Antikoagulation vor dem Hintergrund einer erhöhten Blutungsrate [45]. Ob diese Daten auf andere Antikoagulationsregimes insbesondere auch vor dem Hintergrund der neuen Plättchenhemmer übertragbar sind, ist offen. Für die Zeiten der Bettruhe ist zumindest eine Thromboseprophylaxe angezeigt.


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Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation

In den ersten Stunden eines STEMI ist der plötzliche Herztod mit Kammerflimmern eine häufige Komplikation insbesondere im präklinischen Umfeld. Bei Patienten, die nach erfolgreicher Reanimation im EKG ST-Hebungen oder Äquivalente zeigen, ist eine unmittelbare Koronarangiografie mit interventioneller Reperfusion indiziert [46]. Liegen dagegen keine eindeutigen EKG-Veränderungen vor, sollte unmittelbar eine Echokardiografie durchgeführt werden. Wandbewegungsstörungen sind zwar nicht spezifisch für eine akute Ischämie, sondern können auch Folge alter Ischämien oder eines Schenkelblocks sein – trotzdem hilft die Echokardiografie dabei, andere Differenzialdiagnosen wie z. B. eine Lungenembolie, eine Perikardtamponade oder eine Aortendissektion auszuschließen. Die notfallmäßige CT-Angiografie bietet eine sichere Differenzierung zur Lungenembolie und Aortendissektion. In unserem Haus werden Postreanimationspatienten von einem spezialisierten Team in der Notaufnahme in Empfang genommen. Das Team führt eine Echokardiografie durch und entscheidet interdisziplinär, ob noch eine CT-Untersuchung erforderlich ist oder der Patient unmittelbar in ein Katheterlabor verlegt wird. Bei Patienten nach prähospitaler Reanimation infolge Kammerflimmerns wird ergänzend zur Reperfusion eine therapeutische Hypothermie zur Reduktion der neurologischen Folgeschäden durchgeführt.

Info für die Praxis

Interventionelle Aspekte beim stabilen Patienten

  • Die primäre PCI ist der Fibrinolyse überlegen.

  • Die Implantation eines DES wird bevorzugt.

  • Der radiale Zugangsweg sollte (im Vergleich zum femoralen Zugang) bevorzugt werden.

  • Die routinemäßige Thrombusaspiration bringt keinen Vorteil.

  • Die Beschränkung auf die „culprit lesion“ ist für den Großteil der Patienten sinnvoll.

Periinterventionelle Pharmakotherapie beim stabilen Patienten

  • Die Leitlinien bevorzugen Bivalirudin (im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin ± GP-IIb/IIIa-Antagonisten).

  • Enoxaparin (i. v. Bolus und nachfolgend s. c. Gabe) scheint der alleinigen Gabe von unfraktioniertem Heparin überlegen zu sein.

  • Unfraktioniertes Heparin ± GP-IIb/IIIa-Antagonisten bekommen alle Patienten, die nicht mit Bivalirudin oder Enoxaparin behandelt werden.

  • GP-IIb/IIIa-Antagonisten (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide) werden individuell nach Befund gegeben.

  • Die potenten und schnell wirksamen P2Y12-Hemmer (Prasugrel und Ticagrelor) werden gegenüber Clopidogrel bevorzugt.

  • Clopidogrel wird nur bei Kontraindikationen für Prasugrel und Ticagrelor gegeben.

  • Die routinemäßige prähospitale Vorbehandlung mit den potenten und schnell wirksamen P2Y12-Hemmern wird nicht empfohlen.

Patienten nach prähospitaler Reanimation sollten interdisziplinär im ROSC-Team (Intensivmediziner/Kardiologen)behandelt werden. Die milde therapeutische Hypothermie stellt einen Grundpfeiler der Behandlung der Post-Reanimationserkrankung dar.


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STEMI-bedingter kardiogener Schock

Ein kardiogener Schock entsteht bei ca. 6 – 10 % aller Patienten mit STEMI und hat mit bis zu 50 % eine hohe Mortalität.

Revaskularisation

Die frühzeitige Revaskularisation, interventionell oder chirurgisch, ist die wesentliche Maßnahme zur Senkung der hohen Mortalität. Sie ist der medikamentösen Therapie überlegen, was sowohl in der SHOCK-Studie [48] als auch im Register der SHOCK-Studie gezeigt wurde [49]. Aber auch bei einer erfolgreichen Reperfusion erleiden zahlreiche Patienten einen Schock – insbesondere Patienten über 75 Jahre. Zahlreiche kleinere Studien deuten darauf hin, dass im Fall des kardiogenen Schocks nicht nur die „culprit lesion“ interveniert, sondern eine komplette Revaskularisation angestrebt werden sollte. Dies hat als Empfehlung individuell Eingang in die Leitlinien gefunden [3]. Die Richtigkeit dieser Hypothese und Reperfusionsstrategie wird derzeit in der CULPRIT-Shock-Studie untersucht [32].


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Ursachen

Die wichtigsten Ursachen des kardiogenen Schocks sind beim Vorderwandinfarkt der Verlust an kontraktilem Myokard und beim Hinterwandinfarkt die rechtsventrikuläre Dysfunktion oder akute Störungen des Reizleitungssystems. Andere Schockursachen beim STEMI wie die akute Mitralklappeninsuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion oder -ruptur, der akute Ventrikelseptumdefekt oder die Ruptur der freien Wand treten in der Regel erst 3 – 5 Tage nach dem STEMI auf. Im Zeitalter der kompletten interventionellen Revaskularisation sind diese Komplikationen deutlich seltener geworden. Das Auftreten mechanischer Infarktkomplikationen erfordert die unmittelbare interdisziplinäre Diskussion im „Heart Team“.

Bei ca. drei Viertel aller Patienten mit kardiogenem Schock ist der akute Myokardinfarkt die Ursache [47].


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Diagnose

Der Schock entwickelt sich meist in den Stunden nach dem Akutereignis. Die wesentlichen klinischen und hämodynamischen Kriterien sind Tachykardie, Hypotonie, niedriges Herzzeitvolumen, erhöhte Füllungsdrücke und Organdysfunktionen (z. B. Oligurie, Anurie, Orthopnoe). Die Notwendigkeit, positiv inotrope Medikamente sowie Vasopressoren zu geben, sind andere Kriterien.

Die wichtigsten Maßnahmen sind:

  • die unmittelbare bettseitige Echokardiografie, ggf. transösophageal, zum Erfassen der Ejektionsfraktion oder mechanischer Komplikationen

  • die hämodynamische Quantifizierung mit Messung der Füllungsdrücke (LVEDP) im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung

  • die Messung des Herzzeitvolumens (z. B. invasiv, echokardiografisch)

Auf dieser Datenbasis kann dann individuell entschieden werden, ob neben allgemeinen Maßnahmen eine rein pharmakologische Schocktherapie ausreichend ist oder eine mechanische Unterstützung erforderlich wird.


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Allgemeine Maßnahmen beim kardiogenen Schock

Allgemeine Maßnahmen haben das Ziel, den Stress des Patienten und die Atemarbeit zu reduzieren – und so mittelbar auch den myokardialen Sauerstoffbedarf. Die Gabe von Sauerstoff ist eine wichtige Basismaßnahme bei allen Patienten mit einer SaO2 < 95 %. Pharmakologisch stehen Opiate im Vordergrund. Mit Sedativa, insbesondere Benzodiazepinen, sind sie wegen der möglichen Atemdepression nur mit Vorsicht zu kombinieren. Eine frühzeitige Beatmung reduziert die Atemarbeit. Eine nicht invasive Beatmung sollte nur dann umgesetzt werden, wenn der Patient stressfrei beatmet werden kann. Ansonsten ist auch frühzeitig auf eine invasive Beatmung zu wechseln. Die Narkoseeinleitung erfordert viel Erfahrung, um zusätzliche akute Hypotonien zu vermeiden.


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Medikamentöse Therapie des kardiogenen Schocks

Die medikamentöse Therapie besteht aus einer Kombination aus Vasopressor und positiv inotrop wirkenden Substanzen. Der Vasopressor der Wahl ist Noradrenalin, wobei ein arterieller Mitteldruck > 60 mmHg angestrebt wird. Neben der Erhöhung des peripheren Widerstands muss aber auch das Herzzeitvolumen durch positiv inotrope Wirkprinzipien angehoben werden. Die wichtigsten Substanzen dafür sind Dobutamin, Phosphodiesterasehemmer (PDE-3-Hemmer) und Levosimendan. Die 3 Substanzen haben unterschiedliche Wirkprinzipien. PDE-3-Hemmer und Levosimendan führen zusätzlich zu einer Vasodilatation und müssen daher mit einem Vasopressor kombiniert werden [50]. Auf initiale Bolusgaben sollte bei beiden Medikamenten bei dann folgender Hypotonie verzichtet werden.

Während bei anderen Schockformen eine positive Flüssigkeitsbilanz zur Stabilisierung angestrebt wird, scheint dies beim kardiogenen Schock prognostisch ungünstig zu sein [51]. Trotzdem ist in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf des Schocks auch eine kalkulierte Volumentherapie unverzichtbar.


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Mechanische Unterstützung beim kardiogenen Schock

Die Wirkprinzipien der mechanischen Unterstützung beim kardiogenen Schock sind unterschiedlich und zielen im Wesentlichen auf die Unterstützung/Entlastung der linksventrikulären Funktion. Grundsätzlich problematisch ist die Therapie des refraktären Schocks mit überwiegendem Versagen der rechtsventrikulären Funktion.

Beim rechtsventrikulär bedingten kardiogenen Schock haben die engmaschige hämodynamische Kontrolle und passagere mechanische Unterstützungssysteme entscheidenden Einfluss auf den Verlauf, da pharmakologische Ansätze limitiert sind [52].

Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) führt zu einer diastolischen Augmentation des Blutflusses aus der Aorta, senkt die Nachlast für den linken Ventrikel und steigert die Koronarperfusion. Pumpensysteme wie das Impella-System pumpen Blut aktiv aus dem linken Ventrikel in die Aorta, steigern so das Herzzeitvolumen und reduzieren die Nachlast des linken Ventrikels. Systeme wie das Tandem Heart pumpen oxygeniertes Blut über einen transseptalen Zugang aus dem linken Vorhof in die abdominale Aorta. Damit reduzieren sie vor allem die Vorlast des linken Ventrikels. Über die venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) kann aufgrund des Membranoxygenators und der hohen Flussraten, die erzielt werden können, deoxygeniertes Blut mit Sauerstoff gesättigt werden. Die Organe werden über die retrograde Perfusion via Aorta ausreichend oxygeniert. Der frühzeitige Einsatz mechanischer Unterstützungssysteme kann möglicherweise die Prognose verbessern [53]. Die verschiedenen Systeme unterscheiden sich sehr in der Komplexität der Anwendung und benötigen viel Erfahrung des intensivmedizinischen pflegerischen und ärztlichen Personals. Vor dem Beginn mechanischer Unterstützungssysteme muss auch das Therapieziel verantwortlich überlegt werden.

Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) war lange Zeit das einzige verfügbare Unterstützungssystem und wurde über 40 Jahre routinemäßig beim kardiogenen Schock eingesetzt. Transfemoral platziert man dabei einen Ballon in die Aorta, der sich EKG-synchronisiert während der Diastole entfaltet und während der Systole entleert. Es ist gut untersucht, dass das Herzzeitvolumen und die Koronarperfusion gesteigert und die linksventrikuläre Nachlast gesenkt werden können. Der klinische Effekt war lange nicht klar. In die randomisierte IABP-SHOCK-II-Studie wurden insgesamt 600 Patienten eingeschlossen. Der primäre Endpunkt 30-Tage-Mortalität konnte durch den Einsatz der IABP nicht signifikant reduziert werden (39,7 % mit IABP vs. 41,3 % ohne IABP) [54]. Aufgrund dieser Daten wird die IABP derzeit nicht mehr routinemäßig im kardiogenen Schock eingesetzt. Als Indikationen verbleiben:

  • das Bridging bis zur herzchirurgischen Versorgung mechanischer Infarktkomplikationen,

  • die Verlegung im Schock aus einem Krankenhaus ohne Kathetermöglichkeit nach Thrombolyse in ein Krankenhaus mit der Möglichkeit der mechanischen Reperfusion oder

  • junge Patienten unter 50 Jahre.

Die mikroaxiale Pumpe (Impella, Abiomed Europe, Aachen) bringt man ebenfalls transfemoral ein und führt sie unter fluroskopischer Kontrolle retrograd über die Aortenklappe in den linken Ventrikel vor. Je nach Pumpengröße können 2,5 bis ca. 5 l/Min (je nach System) aus dem linken Ventrikel nicht pulsatil in die Aorta gepumpt werden. In zahlreichen Studien war das System sicher und hämodynamisch effektiv. Große randomisierte Studien zur Frage der Reduktion der Mortalität stehen noch aus. Zahlreiche kleinere Studien weisen darauf hin, dass der frühzeitige Einsatz des Systems vor allem bei Frauen die Mortalität im Vergleich zur vorhergesagten Mortalität reduzieren kann [55].

Beim Tandem-Heart-System (Cardiac Assist, Inc., Pittsburgh, PA, USA) platziert man über eine transseptale Punktion eine venöse Kanüle („outflow“) im linken Vorhof und eine Kanüle („backflow“) in die A. femoralis. Das System saugt oxygeniertes Blut aus dem linken Vorhof ab und führt es retrograd über die A. femoralis zurück. Die wesentlichen hämodynamischen Effekte sind so die Reduktion der linksventrikulären Vorlast und der Wandspannung. Das System kann mit einer Kapazität von 4,0 l/min arbeiten.

Der auf konventionelle Maßnahmen refraktäre kardiogene Schock resultiert in einer anhaltenden Organminderperfusion. Hier besteht mit der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (va ECMO) die Möglichkeit, die Organperfusion zu erhalten und dabei den myokardialen Sauerstoffbedarf zu reduzieren. Damit soll die Zeit bis zur Erholung des Myokards („bridge to recovery“) oder die Zeit bis zu einer interdisziplinären Heart-Team-Entscheidung („bridge to decision“) überbrückt werden [56]. Es stehen unterschiedliche Systeme unterschiedlicher Hersteller zur Verfügung. In aller Regel punktiert man mit speziellen dicklumigen Kanülen femorofemoral. Eine leistungsfähige Pumpe saugt dann venöses Blut im rechten Vorhof an, dekarboxyliert und oxygeniert es in einem Membranoxygenator und perfundiert es retrograd in die Aorta. In aller Regel ist aufgrund der Kanülendicke eine zusätzliche antegrade arterielle Perfusion des jeweiligen Beins erforderlich (Abb. [3]). Die Therapie ist ausgesprochen komplex und Bedarf einer hohen pflegerischen und ärztlichen Expertise. Sinnvollerweise wird sie in einem regionalen Konzept in Zusammenarbeit mit herzchirurgischen Abteilungen umgesetzt. Unter diesen Bedingungen sind Überlebensraten von Patienten im konventionell therapierefraktären kardiogenen Schock bis ca. 50 % erreichbar [57]. Wie auch für andere mechanische Unterstützungssysteme scheint zu gelten, dass der frühzeitige Einsatz vor einer fortgeschrittenen Mehrorgandysfunktion prognostisch relevant ist. Dem trägt das Konzept der extrakorporalen kardiopulmonalen Reanimation (eCPR) mittels ECMO Rechnung. Ein hoher Prozentsatz dieser Patienten erreichen wieder einen spontanen Kreislauf und können letztlich auch von der ECMO entwöhnt werden [58].

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Abb. 3 Femorofemorale Kanülierung der linken Leiste bei ECMO mit Schleuse zur antegraden Perfusion des Beins.

Eine aktuelle Übersicht über die verfügbaren mechanischen Unterstützungssysteme, ihre technischen Prinzipien und Funktionsweisen wurde kürzlich publiziert Abb. [4 ], [59].

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Abb. 4  Übersicht über die mechanischen Unterstützungssysteme (mit freundlicher Genehmigung von EuroIntervention [59]).
Kernaussagen
  • Die Prognose von Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt hat sich in den vergangenen Jahren kontinuierlich verbessert. Entscheidend dafür sind die frühzeitige Diagnose, die Organisation der prä- und intrahospitalen Abläufe sowie die frühzeitige, komplette und anhaltende Reperfusion des Infarktgefäßes.

  • Die prozeduralen Abläufe und Strategien sowie die periinterventionelle Begleittherapie sind in großen kontrollierten Studien validiert und in Leitlinien eingearbeitet oder finden aktuell ihren Eingang in die Leitlinien.

  • Eine große medizinische Herausforderung bleiben die Patienten im kardiogenen Schock trotz erfolgreicher Reperfusion. Die genauen pathophysiologischen Abläufe sind im Detail nicht klar.

  • Es zeichnet sich zunehmend ab, dass mechanische Unterstützungssysteme einen Überlebensvorteil bieten können. Deren Einsatz ist teilweise komplex und benötigt eine hohe Expertise.

  • Aus unserer Sicht sollten sich lokal in Krankenhäusern Schock-Teams etablieren, die sich regional vernetzen, um die teils aufwendigen Behandlungsverfahren optimal einsetzen zu können.


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Über die Autoren


Harald Lapp

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Prof. Dr. med. habil. 1979–1985 Studium der Humanmedizin der Philips-Universität Marburg. 1985 Approbation. 1986 Promotion. 1997 Facharzt für Innere Medizin. 1998 Facharzt für Kardiologie. 2004 Habilitation. 2005 Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Seit 2005 Chefarzt der Klinik für Kardiologie/Internistische Intensivmedizin HELIOS Klinikum Erfurt GmbH. 2009 apl. Professur Universität Witten-Herdecke.


Philipp Lauten

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Dr. med. 1998–2004 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Schiller-Universität Jena und Promotion. 2012 Facharzt für Innere Medizin sowie Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. 2016 Facharzt für Kardiologie mit Tätigkeitsspektrum Intensivmedizin/invasive Kardiologie am HELIOS Klinikum Erfurt GmbH.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Harald Lapp
3. Medizinische Klinik
Kardiologie, Internistische Intensivmedizin
HELIOS-Klinikum Erfurt
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt


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Abb. 1 Thrombotischer In-Stent-Verschluss der RCA (a) und Angiografie nach Thrombektomie (b).
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Abb. 2 Aspirationsthrombektomie bei akutem Stentverschluss nach vorzeitigem Beenden einer dualen Plättchenhemmung.
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Abb. 3 Femorofemorale Kanülierung der linken Leiste bei ECMO mit Schleuse zur antegraden Perfusion des Beins.
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Abb. 4  Übersicht über die mechanischen Unterstützungssysteme (mit freundlicher Genehmigung von EuroIntervention [59]).