Frühgeburtlichkeit ist die Hauptursache für die neonatale Morbidität und Mortalität
[1]. In Deutschland kamen 2015 ca. 9% der Kinder vor der 37. Schwangerschaftswoche
(SSW) zur Welt [2]. Diese Rate ist in den letzten Jahren relativ stabil geblieben.
Entsprechend der Empfehlungen der AWMF-Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit“
von 2014 wird ab der 24 + 0 SSW die Überlebenschance behandelter Frühgeborener so
hoch eingeschätzt, “dass im Regelfall eine lebenserhaltende Therapie anzustreben ist“
[3]. Von besonderem Interesse ist also die Frage, wie ein drohender Spätabort bzw.
eine extreme Frühgeburt vermieden und die Schwangerschaft mindestens in eine Schwangerschaftswoche
mit Lebensfähigkeit prolongiert werden kann. Bei über 75% aller perinatalen Todesfälle
handelte es sich 2015 um Frühgeborene [2]. Die mit Frühgeburtlichkeit einhergehende
kindliche Morbidität spiegelt sich in den enormen Kosten wieder: Ein Großteil aller
für kranke Kinder aufgewendeter finanzieller Mittel wird im Rahmen der Behandlung
von Frühgeborenen verwendet. Diese Arbeit soll einen aktuellen Überblick über den
möglichen Nutzen von Pessar, Cerclage und Muttermundverschluss zur Prävention einer
Frühgeburt liefern.
Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der sonografisch gemessenen Zervixlänge
im 2. Trimester und dem Risiko für eine Frühgeburt: je kürzer die Zervix, umso größer
das Risiko [4]. Per se haben Frauen mit einer positiven Frühgeburtenanamnese ein deutlich
höheres Wiederholungsrisiko für eine erneute Frühgeburt. Dies gilt umso mehr bei einer
sonografisch gemessenen verkürzten Zervixlänge [5]. Damit stellt die zwischen der
20. und 24. SSW sonografisch gemessene Zervixlänge einen entscheidenden Risikofaktor
für eine Frühgeburt dar. Nicht nur die Zervixlänge, sondern auch die Zervixkonsistenz
spielt erfahrungsgemäß eine Rolle. Letztere kann sonografisch mittels Elastografie
ermittelt werden. Derzeit liegen hierzu jedoch noch keine evidenzbasierten Daten vor,
aber bereits erfolgte Untersuchungen sind vielversprechend und geben einen Ausblick
auf zukünftige diagnostische Möglichkeiten [6].
Pessar
Das Ziel der Pessar-Einlage ist die Kompression der Zervix. Pessare sind einfach zu
handhaben, können leicht ohne Anästhesie gelegt und entfernt werden und sind kostengünstig
[7]. In der sog. PECEP-Studie wurden 2012 in Spanien 385 Schwangere mit Einlingsschwangerschaft
< 34. SSW und mit einer Zervixlänge von 25 mm randomisiert und bezüglich des Schwangerschaftsoutcomes
untersucht. Diese Arbeit stellte die erste randomisiert kontrollierte Studie im Rahmen
der Untersuchung der Pessartherapie dar. In der Gruppe der Schwangeren mit Pessar
kam es deutlich seltener zu einer Geburt vor der 34. SSW (6 vs. 27%, p < 0,0001).
Unter der Pessartherapie wurden keine schweren Nebenwirkungen beschrieben. Bemerkenswert
an dieser Studie ist aber die hohe Rate an Frühgeborenen in der Kontrollgruppe. Hierzu
nehmen die Autoren jedoch keine Stellung. Insgesamt folgerten sie aus den Ergebnissen,
dass die Pessartherapie bei Frauen, die im 2.Trimesterscreening durch eine sonografisch
gemessene Verkürzung der Zervix aufgefallen waren, das Frühgeburtenrisiko vermindert
[8].
Die Ergebnisse der Studien von Hui et al. 2013 und Nikolaides et al. 2016 bestätigen
dies allerdings nicht. Die Gruppe um Hui et al. untersuchte Frauen mit Einlingsschwangerschaften
aus einem Niedrigrisiko-Kollektiv. Diejenigen mit einer Zervixlänge < 25 mm zwischen
der 20. und 24. SSW wurden in eine randomisiert kontrollierte Studie aufgenommen und
hinsichtlich der prophylaktischen Pessartherapie verglichen. Gegenübergestellt wurde
das Outcome von 53 Frauen mit Pessar und 55 Frauen ohne Pessartherapie. Hier zeigten
sich keine Unterschiede hinsichtlich einer Entbindung vor der 34. SSW (9,4 und 5,5%,
p = 0,46) [9]. Nikolaides et al. untersuchten im Rahmen der bisher weitaus größten
randomisiert kontrollierten Multizenter-Studie Schwangere mit Pessartherapie (n = 465)
im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (n = 467) bei einer Zervixlänge < 25 mm zwischen
20 + 0 und 24 + 6 SSW. Hinsichtlich einer Frühgeburt < 34 SSW ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede (12,0 vs. 10,8%, p = 0,57). Zudem zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
hinsichtlich der perinatalen Mortalität (3,2 vs. 2,4%, p = 0,42), einem schlechten
neonatalen Outcome (6,7 vs. 5,7%, p = 0,55) noch hinsichtlich dem Bedarf einer speziellen
neonatalen Versorgung (11,6 vs. 12,9%, p = 0,59) [10].
Zur Frage der Pessartherapie bei Zwillingen weisen 2 aktuelle Arbeiten ein positives
Ergebnis auf. Di Tommaso et al. untersuchten im Rahmen einer allerdings retrospektiven
Studie den Effekt einer Pessartherapie in Zwillingsschwangerschaften bei Zervixlänge
< 25 mm zwischen 21 und 31 SSW. Insgesamt 80 Patientinnen wurden untersucht, davon
erhielt die Hälfte eine Pessartherapie. Unter Pessartherapie kam es erst in einer
signifikant höheren Schwangerschaftswoche zur Geburt (35 vs. 33 Wochen, p = 0,02).
Zudem konnte signifikant die Inzidenz einer Frühgeburt < 36 SSW und < 34 SSW reduziert
werden (p < 0,05), allerdings nicht die Inzidenz von Frühgeburten vor 32 SSW [11].
In einer prospektiven, randomisierten Multizenter-Studie, der PECEP-twin-Studie, wurden
137 Frauen mit Zwillingsschwangerschaft bei einer sonografischen Zervixlänge ≤ 25 mm
randomisiert. In der Pessargruppe kam es signifikant seltener zu einer Frühgeburt
< 34 SSW als in der Kontrollgruppe (16,2 vs. 39,4%, p = 0,003). Daher empfiehlt die
Gruppe um Goya die Pessartherapie bei Frauen mit Zwillingsschwangerschaft und sonografisch
verkürzter Zervixlänge [12].
Demgegenüber steht eine aktuelle randomisiert kontrollierte Multizenter-Studie von
Nikolaides et al. mit deutlich größeren Fallzahlen. Untersucht wurden Zwillingsschwangerschaften
mit einer Zervixlänge ≤ 25 mm zwischen der 20 + 0 und 24 + 6 SSW mit Pessartherapie
(n = 590) und ohne Pessartherapie (n = 590). Weder hinsichtlich der Inzidenz einer
Frühgeburt < 34 SSW (13,6 vs. 12,9%; p = 0,722) der neonatalen Mortalität (2,5 vs.
2,7%; p = 0,702), noch dem neonatalen Outcome (10,0 vs. 9,2%; p = 0,524) ergaben sich
signifikante Unterschiede [13].
Sowohl die PECEP-Studie als auch die PECEP-twin-Studie der Gruppe um Goya beschreiben
einen signifikanten Nutzen der Pessartherapie [8,12]. In beiden Studien wird explizit
beschrieben, dass bei allen Patientinnen vor Pessar-Einlage ein mikrobieller Abstrich
von Vagina und Zervix entnommen wurde. Bei Keimnachweis wurde zunächst konsequent
therapiert und die Pessar-Einlage um eine Woche verschoben. Die positiven Daten von
Goya et al. könnten somit auch durch dieses konsequente Infektionsmanagement erklärt
werden.
In Zusammenschau der aktuellen Daten fehlt insgesamt die Evidenz für einen klaren
Vorteil einer Pessartherapie.
Cerclage
Die Diagnose einer Zervixverkürzung wird normalerweise durch die Vaginalsonografie
diagnostiziert. Besonderes Augenmerk gilt dabei den Frauen mit symptomloser Zervixverkürzung
im 2. Trimester, welche mit deutlich erhöhtem Risiko für eine Frühgeburt einhergeht.
Owen et al untersuchten in einer randomisierten Studie 302 Patientinnen mit Zervixverkürzung.
Bei 42% ohne Cerclage und 32% mit prophylaktischer Cerclage kam es vor der 35. SSW
zur Geburt (p = 0,09). In der Cerclage-Gruppe kam es signifikant seltener zu einer
Geburt < 24 SSW (p = 0,03). Auch zeigte sich eine geringere Mortalität (p = 0,046).
Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass insbesondere Frauen mit vorangegangener Frühgeburt
< 34 SSW in der Vorgeschichte und einer Zervixlänge < 25 mm von einer Cerclagetherapie
profitierten. Fehlgeburten als auch die perinatale Mortalität konnten in dieser Subgruppe
durch eine Cerclage reduziert werden. Allerdings kam es nicht seltener zur Frühgeburt
< 35 SSW. Unterteilte man dieses Kollektiv aber in diejenigen Frauen mit Zervixverkürzung
< 15 mm und Zervixlänge von 15–24 mm, dann zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang
zwischen der Zervixlänge und der Cerlcageanlage bezogen auf die Rate an Frühgeburten
< 35 SSW. Bei Frauen mit einer Zervixverkürzung < 15 mm konnte durch eine Cerclageanlage
die Rate von Frühgeburten < 35 SSW signifikant gesenkt werden (p = 0,006). Bei Frauen
mit einer Zervix von 15–24 mm hatte die Cerclage diesbezüglich keinen Effekt [14].
Diese Arbeit zeigt, wie wichtig die richtige Indikationsstellung zur Cerclage ist:
diejenigen Frauen, mit einer positiven Anamnese sowie einer asymptomatischen Zervixverkürzung
< 15 mm, sind diejenigen, die von einer Cerclagetherapie profitieren.
Berghella et al. bestätigten die Ergebnisse von Owen. Sie untersuchten im Rahmen einer
Metaanalyse 5 randomisiert kontrollierte Studien hinsichtlich des Nutzens einer Cerclage
in einer Gruppe mit Einlingsschwangerschaften mit sonografisch kurzer Zervix (< 25 mm
vor der 24. SSW) und Frühgeburt in der Anamnese. Hier zeigte sich ebenfalls, dass
signifikant weniger Frauen, die eine Cerclage erhalten hatten, vor der 35. SSW entbunden
wurden (28,4 vs. 41,3%). Auch hinsichtlich einer Geburt vor 37, 32, 28 und 24 SSW
zeigte die Cerclage-Gruppe ein signifikant besseres Ergebnis. In Übereinstimmung damit
wurde das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko nach Cerclage deutlich reduziert (15,6
vs. 24,8%) [15].
Fraglich ist, ob die Cerclagetherapie bei Frauen mit positiver Vorgeschichte hinsichtlich
einer Frühgeburt / Spätabort, aber ohne sonografische Zervixverkürzung, sinnvoll ist.
Nach Empfehlungen des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists sollte angesichts
möglicher Risiken eines operativen Vorgehens die prophylaktische Cerclage denjenigen
Frauen vorbehalten bleiben, die 3 oder mehr Frühgeburten / Spätaborte in der Anamnese
aufweisen [16].
Bei einer fortgeschrittenen Muttermunderöffnung kann eine Notfallcerclage durchgeführt
werden. Althuisius und Daskalakis konnten in ihren Arbeiten zeigen, dass bei Fruchtblasenprolaps
zwischen der 18–26 SSW eine Notfallcerclage im Vergleich zur Bettruhe die Frühgeburtenrate
vor der 32. SSW reduzieren konnte, sofern keine Infektion, keine Blutung und insbesondere
keine Wehentätigkeit vorlagen [17,18]. Die retrospektiven Daten sprechen für einen
positiven Effekt durch Notfallcerclage-Anlage. Randomisierte Daten liegen zu dieser
Frage jedoch nicht vor.
Bezogen auf eine Cerclage-Anlage bei Zwillingsschwangerschaften haben sich die bisherigen
Empfehlungen auch durch aktuelle Arbeiten nicht verändert. Bisher galt, dass eine
Notfallcerclage bei Zwillingsschwangerschaften das Outcome verbessern kann. Dagegen
wird eine prophylaktische Cerclage bei Zwillingsschwangerschaften nicht empfohlen,
denn die Ergebnisse der Studien zeigen hierzu bisher keinen klaren Vorteil. In einer
Metaanalyse von 2015 wurden 3 randomisiert kontrollierte Studien hinsichtlich des
Effekts einer prophylaktischen Cerclage-Anlage bei Zwillingsschwangerschaften mit
Zervixverkürzung < 25 mm vor der 24. SSW untersucht. Hier zeigte sich nicht nur kein
Unterschied bzgl. des Auftretens einer Frühgeburt, sondern es wurde auch eine signifikant
höhere Rate an Kindern mit sehr geringem Geburtsgewicht und respiratory distress syndrome
in der Cerclage-Gruppe gefunden [19]. Eine Cerclage kann demnach bei Zervixverkürzung
< 25 mm und Zwillingsschwangerschaft nicht empfohlen werden [20].
Im Gegensatz dazu steht aber die Arbeit von Houlihan et al. In dieser retrospektiven
Kohortenstudie wurden 40 dichoriale diamniote Zwillingsschwangerschaften hinsichtlich
des Outcomes (Geburt < 32. SSW) nach prophylaktischer Cerclage-Anlage bei Zervixverkürzung
auf 1–24 mm zwischen 16–24 SSW im Vergleich zu 40 Fällen in einer Kontrollgruppe untersucht.
Hierbei zeigten sich in der Cerclage-Gruppe signifikant weniger Frühgeburten < 32
SSW (20,0 vs. 50,0%, p = 0,05) [21]. Zu kritisieren sind aber die geringen Fallzahlen
und das retrospektive Studiendesign. Weitere kontrolliert randomisierte Arbeiten müssen
hier Klarheit liefern.
Zur Notfallcerclage bei Zwillingsschwangerschaften liegen nur wenige Daten vor. Roman
et al. konnten in einer sehr aktuellen Arbeit von einem positiven Effekt einer Notfallcerclage
auch bei Zwillingsschwangerschaft berichten: Eine Cerclage war – in Kombination mit
Indomethacin- und Antibiotikagabe – assoziiert mit einer signifikanten Verlängerung
der Schwangerschaften, einer geringeren Inzidenz an spontanen Frühgeburten und einem
verbesserten perinatalen Outcome im Vergleich zur Kontrollgruppe mit konservativer
Therapie [22]. Es bleibt abzuwarten, ob sich diese Ergebnisse bestätigen lassen.
Muttermundverschluss
Die Idee des totalen Muttermundverschlusses ist die frühzeitige Verhinderung einer
Keimaszension. Nach vorheriger Deepithelialisierung wird durch Anlage einer Naht der
Muttermund verschlossen. So soll das Infektionsrisiko vermindert werden, so dass eine
Chorionamnionitis, das Auftreten eines Blasensprungs und damit ein Frühgeburten- / Fehlgeburtenrisiko
reduziert werden kann [23].
Die Effektivität, der von Saling in Deutschland entwickelten Methode des frühen totalen
Muttermundverschlusses (FTMV) wurde in einer Arbeit von Schulze et al. an Mehrlingsschwangerschaften
untersucht. Bei 96 Patientinnen erfolgte zur Frühgeburtenprävention ein FTMV im 1.
Trimenon. Bei der Kontrollgruppe unterblieb eine FTMV-Behandlung (n = 123). Durch
einen FTMV konnte laut Autoren die Rate an extremen Frühgeburten unter 32 SSW vermindert
werden (24,4 vs. 13,5%). Hinsichtlich des neonatalen Outcomes wurden keine signifikanten
Unterschiede zwischen Behandlungs- und Kontrollgruppe beschrieben [24]. Die Daten
der Arbeit wurden retrospektiv erfasst. Bisher liegen zum klassischen totalen Muttermundverschluss
keinerlei prospektiv randomisierten Studien vor.
Die Kombination einer Cerclage mit einem Muttermundverschluss wurde bislang nur von
Brix et al. randomisiert untersucht. Hierbei konnten keine Unterschiede in der Frühgeburtenrate
vor 28 und 34 SSW, dem Gestationsalter bei Geburt, der „Take-home-baby“ Rate noch
der Versorgung durch neonatologische Intensivmedizin gezeigt werden. Demnach kann
die Kombination aus Cerclage und Muttermundverschluss derzeit nicht empfohlen werden
[25]. Brix et al. geben in ihrer Arbeit an, dass die angewandte Methode zugunsten
eines weniger invasiven Vorgehens im Vergleich zum klassischen totalen Muttermundverschluss
abgewandelt wurde. Angaben ob überhaupt eine Deepithelialisierung erfolgt ist, werden
in der Arbeit nicht gemacht. Kritisieren kann man daher, dass es sich bei der in der
Untersuchung von Brix et al. angewandten Methode nicht um einen klassischen totalen
Verschluss handelt. Die Methode kann eher als eine besonders enge Form der Cerclage
verstanden werden, da das Epithel vor dem Vernähen des Muttermundes offenbar nicht
entfernt wurde [23]. Arbeiten, die einen Muttermundverschluss mit Deepithelialisierung
mit einem Muttermundverschluss ohne Abtragung des Epithels gegenüberstellen, liegen
nicht vor.
Zusammenfassung
Ein möglicher Beitrag von Pessar oder Muttermundverschluss zum Überleben von extrem
Frühgeborenen oder Frühgeborenen ganz allein ist spekulativ. Bisherige kontrollierte
und insbesondere randomisierte Studien liefern für beide Methoden keine Klarheit,
ob sie bei drohender Frühgeburt zur signifikanten Prolongation der Schwangerschaft
und einem deutlich verbesserten neonatalen Outcome führen.
Hingegen gibt es wenig Zweifel, dass die Cerclage eine wichtige Strategie zur Senkung
der Frühgeburtlichkeit darstellt, wenn die Konstellation belastete Vorgeschichte (Geburt
16–34 SSW) plus sonografisch verkürzte Zervix (< 25 mm vor der 24. SSW) in aktueller
Einlingsschwangerschaft vorliegt. In diesen Fällen kommt es durch die Cerclage zu
einem signifikant reduzierten Frühgeburtenrisiko verbunden mit deutlich verminderter
neonataler Morbidität und Mortalität.
