Retroperitoneale Residualtumorresektion nach Chemotherapie maligner Hodentumoren

Indikationen

Seminome

Bei rein seminomatösen Hodentumoren wird die Resektion residualer Tumormassen nach Chemotherapie nur noch in seltenen Fällen indiziert sein, bei denen eine markernegative Progredienz der Residualtumormasse nach erfolgreichem Abschluss der Chemotherapie beobachtet wird. Bei >90% der residuellen Tumoren nach Chemotherapie eines reinen Seminoms finden sich nur nekrotische Anteile. Selbst bei Tumorresten über 3 cm im transversalen Durchmesser liegt die Nekroserate über 80%. Daher ist in den meisten Fällen ein Abwarten nach Chemotherapie gerechtfertigt. Eine verzögerte Indikationsstellung zur chirurgischen Entfernung bei Progredienz der residuellen Tumormasse ist gefahrlos. Eine zusätzliche Hilfestellung kann ggf. die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) bringen. Hierbei zeigen sich jedoch aktuell bei bis zu 15% der Patienten falsch positive PET Signale, sodass eine Salvage-Strategie (histologische Sicherung mit nachfolgender Salvage-Chemotherapie, Salvage-Operation) nur dann empfohlen werden kann, wenn bei positivem PET keine Größenreduktion des Resttumors oder eine Größenprogredienz nachweisbar ist.

Diese im Vergleich zu früheren Jahren geänderte und zurückhaltendere Indikationsstellung ist auch deshalb gerechtfertigt, weil die komplette chirurgische Entfernung zumeist nekrotischer Tumoranteile eines Seminoms im Vergleich zu vielen nichtseminomatösen Residualtumoren eine relativ hohe Morbidität hat.

Nichtseminome

Unstrittige Indikationsstellungen zur Residualtumorresektion nach Chemotherapie eines nichtseminomatösen Hodentumors sind residuelle Tumoren > 1 cm im transversalen (axialen) Durchmesser im CT. Bislang gibt es keine zuverlässigen Prognosekriterien, die einen rein nekrotischen Residualtumor vorhersagen könnten und damit eine Residualtumorresektion vermeidbar machen würden. Nur bei einer kompletten Remission nach Chemotherapie eines nichtseminomatösen Keimzelltumors im fortgeschrittenen Stadium (kein Nachweis von Residualtumor mit bildgebenden Techniken, per Definition < 1 cm im transversalen Durchmesser) ist eine abwartende Haltung gerechtfertigt.

Eine persistierende Markererhöhung auf einem sog. Markerplateau oder sogar ansteigende Tumormarker nach Salvage-Chemotherapie und Residualtumor sind keine Kontraindikation zur Operation. Obwohl diese kleine Subgruppe der Patienten eine insgesamt schlechtere Prognose hat, können doch durch komplette Resektionen Langzeitüberlebensraten von bis zu 47% erreicht werden. Die Langzeitprognose dieser Patienten hängt jedoch wesentlich von der chirurgisch kompletten Resektion des tumormarkerbildenden Residualtumors ab. Multiple Lokalisationen oder RI/RII-Resektionen sind prognostisch ungünstig.

Die Ausdehnung der Residualtumorresektion kann in den Fällen auf die Entfernung der residuellen Tumormasse beschränkt werden, bei denen die Schnellschnitthistologie nur nekrotische Anteile gezeigt hat.

Grundsätzlich ist auch bei der Residualtumorresektion ein Nervenerhalt zur Konservierung der antegraden Ejakulation möglich. Alle publizierten Serien zeichnen sich jedoch durch eine strenge Patientenselektion nach folgenden Kriterien aus:

• unilaterale Erkrankung

• geringes Volumen des Residualtumors

• kein undifferenzierter vitaler Tumor

• präoperative Fertilität

Die Komplikationsrate der Residualtumorresektion liegt zwischen ca. 20 und 30% und ist damit 3-mal höher als die der primären RLA. Bei retroperitonealer und pulmonaler Residualtumormasse empfiehlt sich die primäre Resektion des Retroperitoneums (wenn nicht das Volumen der pulmonalen Metastasenmasse weitaus größer ist). Die Konsequenz daraus ist, dass beim Nachweis von Nekrose im Retroperitoneum auf die sofortige pulmonale Resektion bei kleinen Lungenmetastasen verzichtet werden kann.

Beim Nachweis von Teratom oder Nekrose nach kompletter Residualtumorresektion (R0) ist keine weitere Therapie erforderlich. Es gibt keinen Beleg dafür, dass eine zusätzliche Applikation konventionell dosierter cisplatinhaltiger Chemotherapie die Prognose der Patienten verbessert, wenn vitaler Tumor in der Residualtumormasse gefunden wurde.

Eine Besonderheit ist die Tumorresektion bei Patienten mit einem Spätrezidiv (über 2 Jahre nach kompletter Remission eines Tumors nach Chemotherapie und häufig auch Residualtumorresektion). In 80% dieser Fälle findet sich ein chemoresistenter karzinomatöser Tumor, der in den meisten Fällen nur durch eine chirurgische Komplettresektion heilbar ist.

Eine weitere Besonderheit stellen Patienten mit initial intermediärer oder schlechter Prognose („intermediate/poor risk“ nach IGCCCG) dar, die nach Chemotherapie eine Restraumforderung >5 cm haben. Bei dieser Gruppe wird jeder 5. Patient eine größere Gefäßintervention benötigen (Cavaresektion mit Ersatz und/oder Aortenresektion mit Ersatz). Daher sollten diese Patienten nur in Zentren operiert werden, die über entsprechende Möglichkeiten verfügen.

• Literatur

• 1 Albers P, Albrecht W, Algaba F. et al. European Association of Urology. EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol 2011; 60: 304-319
• 2 Albers P, Weissbach L, Krege S. et al. German Testicular Cancer Study Group . Prediction of necrosis after chemotherapy of advanced germ cell tumors: Results of a prospective multicenter trial of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 2004; 171: 1835-1838
• 3 Albers P, Ganz A, Hannig E. et al. Salvage surgery of chemorefractory germ cell tumors with elevated tumor markers. J Urol 2000; 164: 381-384
• 4 Bachner M, Loriot Y, Gross-Goupil M. et al. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) for postchemotherapy seminoma residual lesions: A retrospective validation of the SEMPET trial Ann Oncol 2012; 23: 59-64
• 5 Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD. et al. Long-term follow-up of Cisplatin combination chemotherapy in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors: Is a postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission?. J Clin Oncol 2010; 28: 531-536
• 6 Fizazi K, Tjulandin S, Salvioni R. et al. Viable malignant cells after primary chemotherapy for disseminated nonseminomatous germ cell tumors: Prognostic factors and role of postsurgery chemotherapy-results from an international study group. J Clin Oncol 2001; 15: 2647-2657
• 7 Kollmannsberger C, Daneshmand S, So A. et al. Management of disseminated nonseminomatous germ cell tumors with risk-based chemotherapy followed by response-guided postchemotherapy surgery. J Clin Oncol 2010; 28: 537-542
• 8 Krege S, Beyer J, Souchon R. et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: A report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): Part II. Eur Urol 2008; 53: 497-513
• 9 Wahle GR, Foster RS, Bihrle R. et al. Nerve sparing retroperitoneal lymphadenectomy after primary chemotherapy for metastatic testicular carcinoma. J Urol 1994; 152: 428-430
• 10 Winter C, Pfister D, Busch J. et al. Residual tumor size and IGCCCG risk classification predict additional vascular procedures in patients with germ cell tumors and residual tumor resection: A multicenter analysis of the German Testicular Cancer Study Group. Eur Urol 2012; 61: 403-409
• 11 Winter C, Albers P. Testicular germ cell tumors: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 43-53