Einführung
Gemäß der Klassifizierung der WHO-EORTC ist das primär kutane CD4-positive klein-
und mittelgroßzellige pleomorphe T-Zell-Lymphom (SMPTCL) eine Unterart des primär
kutanen peripheren T-Zell-Lymphoms mit indolentem Verlauf [1].
Die Krankheit ist selten, ihre Inzidenz beträgt 2 – 10 % der kutanen T-Zell-Lymphome.
Sie tritt häufiger bei Erwachsenen auf, zeigt sich als Einzelplaques oder Tumore,
in der Regel im Gesicht und am Hals (bis zu 75 %) oder in der oberen Körperhälfte.
Differenzialdiagnostisch sind abzugrenzen: primäres B-Zell-Lymphom der Haut, anaplastisches
großzelliges CD30-positives Lymphom der Haut, Tumorstadium der Mykosis fungoides,
Pseudolymphom, extranodales Marginalzonen-Lymphom und Dermatofibrom, was wegen der
unterschiedlichen Prognosen und therapeutischen Konzepte dieser Krankheit bedeutsam
ist [2]
[3]
[4].
Diagnostik
Die Diagnostik beruht auf der Gesamtschau von klinischem Bild und histologischen und
immunmorphologischen Daten [5]. In der Hautbiopsie besteht ein diffuses oder knotiges Infiltrat der Dermis, mit
einer Tendenz zum Eindringen in die Dermis. Im Infiltrat dominieren typischerweise
kleine und mittelgroße pleomorphe T-Zellen. Auch große pleomorphe Zellen können vorhanden
sein. Jedoch sind es niemals mehr als 30 % der pleomorphen T-Zellen. Eine erhebliche
Anzahl von kleinen reaktiven Lymphozyten, Histiozyten und Eosinophilen kann auch vorhanden
sein. B-Zellen können zu 10 bis 40 % im Infiltrat als diskret angeordnete, große Immunoblasten
und in Knötchen aus kleinen Lymphozyten vorkommen, die primären Follikeln ähneln [3]
[4]
[6].
Die immunhistochemische Untersuchung zeigt Tumorzellen der Phänotypen CD3+, CD4+,
CD8– und CD30–, in den meisten Fällen mit normaler Expression der T-Zell-Antigene
CD2, CD3, CD5 und CD7, seltener unter Verlust von Pan-T-Zell-Markern. Ki-67 wird von
weniger als 10 – 30 % der Zellen des Infiltrats exprimiert. Plasma-Zellen exprimieren
κ-und λ-Immunglobulin-Leichtketten. Zytotoxische Proteine werden in der Regel nicht
exprimiert. In den meisten Fällen kann mittels PCR ein klonales Rearrangement des
T-Zell-Rezeptors festgestellt werden [6].
Art und Umfang der Therapie sollten der Schwere der klinischen Manifestation entsprechen.
Zum Abtragen solitärer Läsionen werden lokale Strahlentherapie und chirurgische Behandlungsmethoden
angewandt. Im Falle disseminierter Läsionen, wie auch beim Befall innerer Organe,
werden verschiedene Varianten der Polychemo- und Strahlentherapie, die Gabe von α-Interferon
sowie die autologe Stammzelltransplantation verwendet [3]
[7]
[8].
Fallbeschreibung
Das hier beschriebene Lymphom hat eine recht günstige Prognose. Die mittlere Fünf-Jahres-Überlebensrate
beträgt 60 – 80 %. Fälle mit solitären oder lokalisierten Hautläsionen, wie auch CD4-positive
und CD8-negative Phänotypen, haben die günstigste Prognose. Als ein Beispiel für eine
übliche klinische Manifestation und die immumhistochemische Diagnostik des primär
kutanen CD4-positiven klein- und mittelgroßzelligen pleomorphen T-Zell-Lymphoms präsentieren
wir folgenden Fall.
Die 42-jährige Patientin wandte sich an die Klinik im Forschungsinstitut der Uralregion
für Dermatovenerologie und Immunopathologie, Jekaterinburg, Russland, mit Klagen über
tumorähnliche Neubildungen an der Stirnhaut. Erstmals hatte die Patientin vor fünf
Jahren diese Neubildungen bemerkt, die sich dann langsam vergrößerten. Sie wurde zwei
Jahre lang von einem Hautarzt in einer Poliklinik beobachtet, wo keine endgültige
Diagnose gestellt wurde. Eine Behandlung erfolgte dort nicht. Bei Aufnahme ist der
Allgemeinzustand der Patientin befriedigend. Die inneren Organe zeigen keine pathologischen
Veränderungen.
An der Haut des rechten Stirn- und Schläfenbereichs ist eine tumoröse Neubildung erkennbar,
die eine fest-elastische, bei Palpation schmerzlose Konsistenz, eine unregelmäßige
Form, eine Größe bis zu 3 × 4,5 cm und eine leicht höckerige Oberfläche aufweist.
In den Randbereichen finden sich mehrere Knoten mit Durchmessern von 3 –10 mm. Alle
diese Neubildungen sind rosa-zyanotisch verfärbt und haben glänzende, schuppenfreie
Oberflächen ([Abb. 1]). Regionale Lymphknoten sind nicht vergrößert, haben eine weich-elastische Konsistenz
und sind nicht druckempfindlich.
Abb. 1 Klinische Manifestationen des primär kutanen CD4-positiven klein- bis mittelgroßzelligen
pleomorphen T-Zell-Lymphoms. Knoten und tumoröse Neubildungen an der Haut des rechten
Stirn- und Schläfenbereichs.
Labordaten: Allgemeine Blutanalyse: Hämoglobingehalt 126,0 g/L, Erythrozyten 4,2 × 1012/L, Leukozyten 4,2 × 109/l, Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit 10 mm/h. Die allgemeine Urinuntersuchung,
die biochemische Analyse des Blutes und das Immunogramm sind ohne ungewöhnliche Befunde.
Blutuntersuchungen auf virale Hepatitiden, HIV und serologische Reaktionen auf Treponema pallidum ergaben negative Ergebnisse. Ebenso zeigte die Röntgenuntersuchung des Thorax keine
pathologischen Veränderungen. Abdomensonografie und Ultraschalluntersuchung der Lymphknoten
am Hals sind ohne pathologische Befunde. Magnetresonanztomografie des Schädels: kein
pathologischer Befund.
In der Klinik des Forschungsinstituts wurde die Inzisionsbiopsie aus einem Herd durchgeführt.
Die pathomorphologische Untersuchung wies in der Epidermis Hyperkeratose, Akanthose
und fokale Spongiose nach. In der Dermis fand sich ein diffuses noduläres Infiltrat
ohne Merkmale von Epidermotropie. Das Infiltrat besteht aus kleinen und mittelgroßen
Lymphoidzellen mit mäßig ausgeprägten Merkmalen der Zellatypie (längliche hyperchrome
Kerne mit unregelmäßiger Form). Es zeigen sich auch unveränderte Lymphozyten, Histiozyten,
darunter mehrkernige Riesenzellen, unregelmäßig angeordnete Eosinophile, Immunoblasten
und Plasmozyten ([Abb. 2], [Abb. 3]).
Abb. 2 Diffuses noduläres Lymphoidinfiltrat ohne Merkmale des Epidermotropismus der Dermis
der Patientin G (Hämatoxylin-Eosin-Färbung, 100-fache Vergrößerung).
Abb. 3 Infiltrat in der Dermis aus pleomorphen klein- bis mittelgroßen Lymphoidzellen (Hämatoxylin-Eosin-Färbung,
400-fache Vergrößerung).
Die immunhistochemische Untersuchung der Hautbiopsie zeigt, dass der Immunphänotyp
der überwiegenden Mehrheit der Zellen des Infiltrats den T-Lymphozyten (CD3+, CD4+,
CD5+, CD7+, CD8–, CD30–, CD56–) entspricht. Es finden sich wenige einzelne CD8-positive
Lymphozyten und B-Lymphozyten (CD20+). Die Expression von Ki-67 beträgt etwa 10 %
in der Zone des T-Zell-Infiltrats ([Abb. 4]). Es ist monoklonales T-Zell-Rezeptor-Rearrangement nachweisbar.
Abb. 4 Immunhistochemie des Hautbioptats. MKA-CD4-Expression auf Tumorzellen des Infiltrats
der Dermis (PAP-Methode, 400-fache Vergrößerung).
Aufgrund der klinischen, morphologischen und immunhistochemischen Daten wurde bei
der Patientin die Diagnose eines primär kutanen CD4-positiven klein- und mittelgroßzelligen
pleomorphen T-Zell-Lymphoms (T3N0M0B0) gestellt. Die Patientin wurde in die Klinik für Onkologie zur spezifischen Therapie
überwiesen.
Der hier vorgestellte klinische Fall bestätigt die Schwierigkeit der Diagnosestellung
beim primär kutanen CD4-positiven klein- und mittelgroßzelligen pleomorphen T-Zell-Lymphom.
Angesichts des symptomarmen Verlaufs und des nur langsamen Fortschreitens der Krankheit
wird die Notwendigkeit sorgfältiger klinischer- und Laboruntersuchungen mit der Verwendung
moderner histologischer und immunhistochemischer Untersuchungsmethoden betont.
