Neue potenzielle Therapieoptionen für CKD-Patienten

Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) sind wegen der verminderten Fähigkeit der Niere, Kalium auszuscheiden, von einer Hyperkaliämie besonders häufig betroffen.

Die Prävalenz der Hyperkaliämie bei CKD-Patienten ist vergleichsweise hoch und mit einem gesteigerten Mortalitätsrisiko verbunden, betonte Prof. Johannes Mann, München. So wurde in einer restrospektiven Analyse [1] eine Hyperkaliämie-Prävalenz bei Patienten im Stadium CKD 3 von 35,6 %, im Stadium CKD 4 von 10,5 % und bei CKD 5 von 8,0 % beobachtet.

In einer Kohortenstudie [2] mit über 55 266 Prädialyse-CKD-Patienten mit einer eGFR von weniger als 60 ml/min/1,73m² war eine Hyper- und auch Hypokaliämie mit einer höheren Mortalitätsrate, einer höheren Rate an schweren kardiovaskulären Ereignissen, Hospitalisierungen und dem Abbruch der Therapie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS-I) verbunden. Bei Kaliumwerten von unter 3,5 mmol/l betrug das gepoolte Inzidenzratenverhältnis (IRR) 3,05 und bei mindestens 6,0 mmol/l lag die IRR bei 3,31.

Patiromer

Zur Therapie der Hyperkaliämie stehen bisher nur wenige Substanzen mit teilweise erheblichen Nebenwirkungen zur Verfügung, sagte Mann weiter. Deshalb sind neue Therapieoptionen zu begrüßen. Zu den neuen Substanzen gehört Patiromer. Dabei handelt es sich um ein oral zu applizierendes, nicht resorbierbares Polymer, das während der Darmpassage Kalium im Austausch gegen Kalzium bindet. Laut Mann existieren überzeugende Daten zum langfristigen Management der Hyperkaliämie und zur Möglichkeit, bei einer Therapie mit RAAS-I den Kaliumspiegel unter Kontrolle zu halten.

Zur Bewertung der Effektivität von Patiromer erhielten in der prospektiven Studie OPAL-HK [3] CKD-Patienten mit Serum-Kalium-Werten zwischen 5,1 und 6,5 mmol/l sowie RAAS-Inhibitor-Behandlung initial Patiromer über 4 Wochen. In dieser Therapiephase mit 237 Patienten betrug die mittlere Veränderung im Kaliumwert -1,01 ± 0,03mmol/l (p < 0,001). In Woche 4 hatten 76 % der Studienteilnehmer den Ziel-Kalium-Wert zwischen 3,8 und 5,1 mmol/l erreicht.

In der anschließenden randomisierten Abbruchphase erhielten 55 Patienten weiter Patiromer und 52 Placebo. Im Ergebnis war der mediane Anstieg des Kaliumwertes unter Placebo größer als unter Patiromer ([Abb. 1]). Eine erneute Hyperkaliämie von mind. 5,5 mmol/l trat bei 60 % der Patienten in der Placebogruppe und bei 15 % in der Patiromer-Gruppe bis Woche 8 auf (p < 0,001; [Abb. 1]). Die häufigsten Nebenwirkungen bestanden in einer milden bis mittelschweren Obstipation bei 11 % der Studienteilnehmer sowie einer Hypokaliämie bei 3 %.

Abb. 1 Zeit bis zum Erreichen eines Kaliumwertes von mindestens 5,5 mmol/l in der Studie OPAL-HK.
nach [3]

In der Studie hatten die Patienten eine eGFR zwischen 15 und 60 ml/min/1,73 m². Komorbiditäten waren v. a. Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz oder eine koronare Herzkrankheit (KHK). Somit war die Studienpopulation repräsentativ für Patienten, die von der Behandlung mit RAAS-I profitieren, betonen die Autoren.

Des Weiteren wurde die Effektivität des kaliumbindenden Polymers in der Phase-II-Studie AMETHYST-DN [4] mit 306 ambulanten Patienten mit Typ-2-Diabetes, einer eGFR zwischen 15 und 60 ml/min/1,73 m² und Kaliumwerten von mehr als 5,0 mmol/l sowie RAAS-Inhibitor-Therapie bewertet. Nach 4 Behandlungswochen und anhaltend bis zur Woche 52 wurden signifikante Reduzierungen der Kaliumwerte bei Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Hyperkaliämie beobachtet.

Die Langzeitdaten stützen die Ergebnisse der Studie OPAL-HK (siehe oben) und zeigen, dass eine langfristige Kontrolle der Kaliumwerte bei CKD-Patienten mit RAAS-Inhibitor-Therapie notwendig ist, um einen erneuten Anstieg der Kaliumwerte zu verhindern, so die Autoren.

Zirkonium-Zyklosilikat

Eine andere neue Substanz ist der Kationenaustauscher Zirkonium-Zyklosilikat (ZS-9), der in Phase-III-Studien [5], [6] bei Patienten mit Hyperkaliämie den Kaliumspiegel gegenüber Placebo innerhalb von 48 h signifikant senkte. Während der Erhaltungsphase wurde mit ZS-9 bei normokaliämischen Patienten 12 bzw 26 Tage lang der Serum-Kalium-Wert im Normbereich gehalten [5], [6].

• Literatur

• 1 Einhorn LM et al Arch Intern Med. 2009; 169: 1156-1162
• 2 Luo J et al Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 90-100
• 3 Weir MR et al N Engl J Med. 2015; 372: 211-221
• 4 Bakris GL et al JAMA. 2015; 314: 151-161
• 5 Kosiborod M et al JAMA. 2014; 312: 2223-2233
• 6 Packham DK et al N Engl J Med. 2015; 372: 222-231