Peritoneal metastasierter Klatskin-Tumor mit spätem Happy-End?

Einleitung Die Prognose des Cholangiokarzinoms wird vor allem durch die Operabilität bestimmt. Bei inoperablen Patienten ist die endoskopische Therapie der malignen Cholestase ein wesentlicher Bestandteil der interdisziplinären Behandlung. Mit zunehmendem Krankheitsverlauf nimmt die Komplexität der endoskopischen Maßnahmen stetig zu und sind bei Tumorprogress nicht selten entscheidend für die Überlebensdauer und -qualität des Patienten.

Folgender Fall zeigt beispielhaft die Vielfalt der heutigen endoskopischen Therapien mit ihren Stärken, aber auch Limitationen beim Cholangiokarzinom und überrascht mit einem unerwarteten Ende.

Fallbericht Wir berichten über eine 53-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines großen Cholangiokarzinoms 04/2019. Nach Pfortaderembolisation bei tumorfreien Segmenten II und III wurden bei geplanter Trisektorektomie intraoperativ zwei Peritonealkarzinose-Knoten nachgewiesen, sodass eine palliative Chemotherapie eingeleitet wurde. Bereits 6 Monate nach initialer bihilärer TPBD-Einlage war bei Bismuth IV-Situation das rechte biliäre System retrograd nicht mehr drainierbar, sodass passager eine PTCD-Versorgung erfolgte. Mittels Spyglass gelang letztlich die TPBD-Einlage beidseits. Drei Monate später konnten in einer komplexen Intervention 3 Hilzo-Stents bihilär, einerseits als Rendezvous und andererseits unter cholangioskopischer Führung platziert werden. Nach 9 Monaten Beschwerdefreiheit kam es zu rezidivierenden Cholangitiden. Hierbei wurden die Schwächen der Metallstentversorgung bei Patienten mit langem Krankheitsverlauf deutlich: Einerseits wirkte die „Stent durch Stent Platzierung“ wie ein Fangnetz, an dem sich Sludge bildet. Andererseits war die notwendige Drainageversorgung durch die liegenden Metallstents erheblich erschwert. Ebenso behinderte es eine alternative RFA Behandlung aufgrund der örtlichen Nähe des Metalls zur Pfortader und A.hepatica wegen eines unkalkulierbaren Arrosionsblutungsrisikos. Ab August 2021 war der rechte Leberlappen mit multiplen Abszessen abgehängt und konnte nicht suffizient rekanalisiert werden, sodass eine hochpalliative Situation mit rein symptomorientierter Therapie entstand. Nach erneutem Staging mit weiterhin freien Segmenten II und III wurde zur Infektsanierung der Entschluss zur Trisektorektomie im Sinne einer palliativen Resektion getroffen. Erfreulicherweise fanden sich keine PC-Knoten sowohl intraoperativ als auch im Resektat. Die Resektion erfolgte formal im Gesunden, sodass die Patientin nach knapp zweijähriger palliativer Therapie mit der Empfehlung zur Nachsorge entlassen werden konnte.

Schlussfolgerung Das breite interventionelle Repertoire mit transkutanen, retrograden oder falls notwendig transmuralen Eingriffen ermöglicht eine für den Patienten mit Cholangiokarzinom maßgeschneiderte Therapie. Die neueste Generation von Single Operator Cholangioskopen erlauben sehr präzise Sondierungsmanöver und in Kombination mit neueren Hepaticusgabelstents bei inoperablen Patienten eine effektive Drainagetherapie. Der Fall zeigt jedoch beispielhaft die Schwächen der Metallstents insbesondere bei längerer Liegedauer. Hierbei muss die Frage gestellt werden, ob Patienten mit voraussichtlich längerer Überlebenszeit bevorzugt mit einer RFA-Therapie behandelt werden sollten.

Das überraschende Ende beweist einmal mehr, dass das einmal festgelegte Therapieregime regelmäßig kritisch reevaluiert werden muss.

 

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Publication History

Article published online:
29 March 2022