Palabras Clave
luxación patelar - ligamento patelofemoral medial - lesión osteocondral - niños -
adolescentes
Introducción
La luxación patelar (LP) es una de las lesiones más comunes en la rodilla, y corresponde
a la principal causa de hemartrosis en adolescentes.[1]
[2] Un estudio poblacional[3] reciente encontró que la incidencia anual de LP es de 23,2 por 100 mil personas
al año, y que las luxaciones ocurren con mayor frecuencia entre pacientes de 14 a
18 años. La mayoría de ellas ocurren durante la actividad deportiva, luego de un mecanismo
de valgo con carga axial y rotación con la rodilla extendida.[3]
El riesgo de recurrencia varía del 30% al 70%, y los episodios repetitivos aumentan
el riesgo de dolor persistente de rodilla y de cambios degenerativos en la articulación.[2]
[4]
La estabilidad de la articulación patelofemoral depende de la compleja interacción
entre estabilizadores activos, pasivos y estáticos que limitan el desplazamiento rotuliano
a través todo el arco de movimiento. El ligamento patelofemoral medial (LPFM) ha cobrado
principal relevancia en los últimos años, siendo reconocido como el principal estabilizador
pasivo de la traslación lateral de la rótula en los primeros 30° de flexión.[5] La lesión del LPFM ocurre en el 84% al 100% de los primeros episodios, según estudios
de resonancia magnética previos,[6]
[7]
[8] y es reconocida como un factor de riesgo relevante para su recurrencia.
La resonancia magnética (RM) es una valiosa herramienta diagnóstica en el contexto
de una LP aguda.[9]
[10] Esta nos puede facilitar el diagnóstico en pacientes pediátricos que, con frecuencia,
desconocen que han sufrido una luxación y presentan una rodilla traumática aguda que
limita el examen clínico. Los hallazgos característicos de la RM de LP incluyen derrame
articular, edema óseo en el cóndilo femoral lateral y en la rótula medial, y lesión
del LPFM, entre otros.[11]
[12] Además, la RM proporciona información adicional sobre las patologías asociadas (lesiones
capsulares, ligamentosas, condrales y osteocondrales) y la morfología articular subyacente
que pueda predisponer una futura inestabilidad.[6]
[12]
[13]
Los patrones de lesión osteocondral y del LPFM después de la LP no han sido bien definidos
para la población pediátrica, pues la mayoría los estudios6
7
8 abarca cohortes mixtas de niños y adultos. Sin embargo, diversos estudios[1]
[14]
[15] sugieren la existencia de diferencias en estos patrones entre ambos grupos. La ubicación
y la extensión de la lesión del LPFM tienen un valor clínico significativo tanto en
tratamiento como pronóstico. Por lo tanto, una caracterización adecuada de los patrones
de lesión del LPFM es fundamental.
El objetivo de este estudio es evaluar, mediante RM, los patrones de lesión del LPFM
y de las lesiones osteocondrales en niños y adolescentes después de un primer episodio
de LP.
Materiales y Métodos
Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de todos los niños y adolescentes que
presentaron un primero episodio de LP en aguda un único servicio de urgencia pediátrica
entre 2008 y 2012. Los criterios de inclusión fueron: a) pacientes de 18 años o menos
que se presentaban con una historia clínica y un examen físico compatibles con un
primer episodio de LP aguda; b) examen de RM que confirmaba una luxación rotuliana
aguda (patrón de derrame articular y edema de médula ósea secundario a impactación
osteocondral del cóndilo femoral lateral contra la cara medial de la rótula). Se excluyeron
los pacientes con luxaciones previas, cirugías previas de rodilla, luxaciones congénitas,
o hallazgos clínicos incompatibles con una LP aguda.
Se revisaron los registros médicos para obtener los datos demográficos (edad, género,
lateralidad), el mecanismo de la lesión, y la participación deportiva (puntuación
Tegner previa a la lesión).
Técnica de RM
Los pacientes fueron sometidos a estudios de imagen en las primeras dos semanas después
de la luxación, con la rodilla colocada en extensión completa. Todos los exámenes
de RM se realizaron en un resonador de 1,5 T o 3,0 T (Signa [GE Healthcare, Chicago,
IL, EEUU] de 1,5 T con una bobina de 8 canales, o un MAGNETOM Skyra 3T [Siemens Healthineers
AG, Erlangen, Alemania] con una bobina de 15 canales).
Evaluación de Imágenes
Las imágenes fueron analizadas retrospectivamente por dos evaluadores independientes,
un traumatólogo cirujano de rodilla y un radiólogo, ambos con más de diez años de
experiencia, y la decisión final se tomó en consenso. El LPFM se evaluó de acuerdo
con un método previamente reportado[7]
[8] por medio de vistas coronales, axiales y sagitales de imágenes potenciadas en T2.
El LPFM se dividió en tres regiones: inserción femoral, intrasustancia, e inserción
patelar. El estado de las fibras del LPFM se definió como normal, lesión parcial o
lesión completa. La lesión completa se definió como la completa disrupción de las
fibras y extenso edema subsecuente ([Fig. 1], [2]), mientras que la lesión parcial se definió como una discontinuidad incompleta con
edema intraligamentario, en la que se pudieron identificar algunas fibras del LPFM
en continuidad ([Fig. 3], [4]). En caso de observación de lesiones osteocondrales, se describieron la ubicación
y el tamaño en milímetros de estas utilizando la medida transversal más grande de
la lesión.
Fig. 1 Vista axial ponderada en densidad protónica con saturación de grasa (proton-density weighted with fat saturation, PD fat sat, en inglés) en la que se observa (A) rotura completa del LPFM en su inserción rotuliana (flecha blanca), con el clásico
patrón de edema óseo del cóndilo femoral lateral (asterisco) y fractura subcondral
por impactación en la rótula inferomedial (flecha curva). Vista coronal PD fat sat
que muestra (B) una lesión condral de espesor completo en el área de carga del cóndilo femoral lateral
(flecha transparente), un fragmento osteocondral libre en el receso suprarrotuliano
(punta de flecha transparente), y un derrame articular significativo. La radiografía
del tunel intercondíleo (C) confirma la presencia de un fragmento osteocondral en el receso suprarrotuliano
(triángulo).
Fig. 2 Proyecciones axiales PD Fat Sat (A) y ponderada en T2 (B) que muestran una lesión completa del LPFM en su inserción femoral (flecha blanca),
con un extenso edema óseo del cóndilo femoral lateral que confirma la luxación lateral
(asterisco).
Fig. 3 Proyecciones axiales PD Fat Sat (A) y ponderada en T2 (B) que muestran una lesión parcial del LPFM, con una avulsión ósea de su inserción
rotuliana (flecha blanca), una fractura por impactación subcondral en la rótula inferomedial
(flecha curva), y un edema óseo en el cóndilo femoral lateral (asterisco).
Fig. 4 Vista axial PD Fat Sat que muestra una lesión parcial del LPFM en su inserción femoral
y el edema óseo por impactación en el cóndilo femoral lateral (asterisco).
Resultados
La muestra total se compuso de 91 pacientes (60 hombres y 31 mujeres) que cumplieron
con los criterios de inclusión previamente descritos, y se obtuvieron 50 rodillas
derechas y 41 rodillas izquierdas disponibles para estudio. La edad promedio fue de
14,5 años (rango: 11 a 18 años), con un puntaje de Tegner promedio previo a la lesión
de 6 (rango: 5 a 7). El 70,3% (64) de los pacientes practicaba actividad deportiva
al momento de la lesión, mientras que 29,7% (27) de los pacientes presentaron luxación
mientras realizaban sus actividades de la vida diaria (caminar, sentarse, ponerse
en cuclillas o bajar escaleras).
El mecanismo indirecto fue la principal causa de lesión, y afectó al 80.2% (73) de
los pacientes, mientras que el 19,7% (18) de los casos se encontró una lesión directa.
Solamente (11%) (10) requirieron una reducción asistida manualmente por un médico
de urgencias, pues la mayoría de las lesiones se redujo espontáneamente.
Todos los exámenes de RM de esta serie mostraron grados variables de derrame articular,
edema del retináculo medial, y patrón de hematoma óseo reflejado en la carilla rotuliana
medial y el cóndilo femoral lateral, compatibles con una LP aguda. Las lesiones del
LPFM, ya sea totales o parciales, se encontraron en 46 casos (50,5%). El otro 49,5%
(50,45) de los casos presentaba edemas intra y periligamentarios, pero no había evidencia
de rotura de las fibras del LPFM. Un total de 36 casos (39,5%) presentaron lesiones
parciales del LPFM, mientras que los otros 10 casos (10,9%) presentaron lesiones completas.
La ubicación y la extensión de las lesiones del LPFM se resumen en la [tabla 1]. Las lesiones parciales se localizaron en la inserción rotuliana en 72,2% (26 casos),
seguidas de 19,4% (7) de los casos en la inserción femoral y 8,3% (3) casos con roturas
parciales multifocales. Ninguna lesión parcial fue exclusivamente intrasustancia.
Tabla 1
|
Extensión de la lesión
|
Ubicación
|
Número de casos (%)
|
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Lesión parcial
36 casos (39,5%)
|
Patelar
|
26 (72,2%)
|
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Femoral
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7 (19,4%)
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Multifocal
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3 (8,3%)
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Lesión completa
10 casos (10,9%)
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Patelar
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7 (70%)
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Femoral
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2 (20%)
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Multifocal
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1 (10%)
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Sin lesión
(edema)
45 casos (49,5%)
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Patelar
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25 (55,6%)
|
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Femoral
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5 (11,1%)
|
|
Multifocal
|
15 (33,3%)
|
Las lesiones completas fueron de ubicación patelar en 70% (7) de los casos, seguidas
de 2 casos de lesión en su inserción femoral, 10% (1) de lesión en ambas zonas, y
ningún caso de lesión total intrasustancia. Los 45 casos en los que no se evidenció
rotura de fibras presentaron edemas peri e intraligamentarios del LPFM, y su localización
fue en la inserción rotuliana en un 55,6% (25), seguidos de lesión multifocal en un
33,3% (15), mientras que 11,1% (5) de lesión femoral.
En general, considerando todos los niveles descritos de lesión del LPFM, desde el
edema hasta la lesión completa, estas se localizaron en la inserción patelar en el
63,7% (58) de los casos.
Se observaron lesiones osteocondrales en 35 pacientes (38%) después del primer episodio
de LP. Estas fueron unifocales en todos los casos, excepto en 1 paciente que presentó
múltiples focos de lesión. Se encontraron 62,8% (22) lesiones osteocondrales en la
rótula y 34,2% (12) en el cóndilo femoral lateral. El diámetro transversal máximo
promedio de las lesiones osteocondrales fue de 11,3 mm (rango 2 mm a 23 mm).
Discusión
Los principales hallazgos de nuestro estudio son que la lesión del LPFM estuvo presente
en 50,5% (46) de los casos de LP en niños evaluados luego de un primer episodio, valor
inferior a lo reportado en la literatura11
15. Su ubicación más frecuente fue la región patelar, tanto para las roturas parciales
como totales en esta cohorte pediátrica.
La LP es una lesión frecuente en niños y adolescentes, con una alta tasa de recurrencia,
capaz de generar discapacidad a largo plazo. Varios factores de riesgo contribuyen
a la reluxación después del primer episodio, como la displasia troclear, la patela
alta, la mala alineación del aparato extensor, el genu valgo, las deformidades rotacionales,
y las lesiones del LPFM, entre otros.
Es reconocido ampliamente en la literatura que la lesión del LPFM contribuye a la
inestabilidad patelar, siendo este el principal limitadorpara la traslación lateral
de la rótula en los primeros 30° de flexión de la rodilla.[5] Por lo tanto, una evaluación precisa de los patrones de lesión del LPFM después
de la LP por primera vez es clave para un enfoque de tratamiento exitoso.
La literatura reciente sugiere que el patrón de lesión del LPFM difiere entre niños
y adultos; sin embargo, los hallazgos son aún contradictorios, debido a la dificultad
a la hora de comparar los diversos trabajos, pues se incluyen cohortes mixtas de niños
y adultos, y luxaciones tanto crónicas como nuevas. Además, no todos los estudios
detallan si se encontró edema como signos de episodio agudo en la RM.
Tradicionalmente en la literatura,[8]
[16]
[17] se ha mencionado que la lesión del LPFM ocurre en la región femoral. Sin embargo,
la publicación de series de casos[8]
[15] con cohortes mixtas o pediátricas evidenció que las lesiones patelares del LPFM
no eran inhabituales como se pensaba previamente.
Elias et al.[7] reportaron patrones de lesión por medio de RM del LPFM en una cohorte mixta de niños
y adultos. Observaron la lesión en la inserción patelar en el 76% de los casos, mientras
que, en el 49% de los casos en los que se observó el origen femoral del ligamento,
este se encontraba lesionado, destacando que un 48% presentaba lesiones multifocales.
Balcarek et al.,[6] en una cohorte mixta, observaron que las lesiones en múltiples sitios del LPFM no
eran tan comunes, reportándose sólo en el 22% de los casos de LP. Estos resultados
son consistentes con reportes previos, y se asemejan a lo evidenciado en nuestro estudio.
En cuanto a la zona de lesión del LPFM, Kepler et al.,[15] en una cohorte exclusivamente pediátrica de 43 pacientes, reportaron un predominio
de lesión aislada en la inserción rotuliana (61%), y encontraron sólo un 12% de lesión
aislada de la inserción femoral y un 12% de lesión multifocal.[15]
Confirmando esta hipótesis, Felus y Kowalczyk,[14] en una cohorte de 50 pacientes pediátricos que se sometieron a cirugía después de
un primer episodio de LP, reportaron una lesión patelar del LPFM en el 66% de los
casos. Después de un análisis por edad, los resultados evidenciaron un 79% de lesión
en esta zona en pacientes esqueléticamente inmaduros contra un 54% en pacientes esqueléticamente
maduros, lo que reafirma lo evidenciado en nuestro trabajo.[14]
La inserción del LPFM en el borde medial de la rótula se mantiene cartilaginosa hasta
las edades de 16 a 18 años, mientras que la inserción femoral en el fémur distal se
osifica alrededor de los 13 a los 15 años. Se plantea entonces la hipótesis de que
las lesiones en el límite entre el cartílago y el hueso podrían explicar la susceptibilidad
de los pacientes más jóvenes a sufrir lesiones en la región patelar.[14]
Askenberger et al.,[2] en una cohorte de pacientes menores de 14 años con una LP aguda, reportaron lesión
en el sitio de inserción patelar de manera aislada o como parte de una lesión multifocal
en el 95% de los casos, mientras que sólo el 4% tenía lesiones femorales aisladas.
Seeley et al.[1] publicaron una de las cohortes pediátricas más grandes hasta la fecha, e informaron
patrones de lesión del LPFM en 111 adolescentes después de un episodio agudo. En línea
con el presente estudio, ellos[1] evidenciaron que no todas las LPs cursan con rupturas del LPFM en este grupo etario,
y encontraron lesión de este en el 78,4% de los casos (87/111), es decir, un 27.9%
mayor a lo evidenciado en nuestro estudio. Ellos[1] describieron su ubicación en la zona de inserción femoral de manera aislada en 14%
(16) , y en la zona de inserción patelar aislada en 31% (34 casos), mientras que en
el 33% (37), hubo evidencia de una lesión multifocal del LPFM.
Sin embargo, también existen reportes[18]
[19] de una incidencia de lesiones en la región patelar de menos de un tercio de los
pacientes. Como se mencionó anteriormente, los resultados deben analizarse con precaución
con base en los tamaños muestrales, los criterios de inclusión, la agudeza de la lesión,
y la edad de las cohortes en cuestión.
Las lesiones osteocondrales son una consecuencia frecuente de LP que puede provocar
dolor de rodilla y complicaciones a largo plazo. Estudios previos[20]
[21] han informado una incidencia de estas lesiones después de un episodio agudo que
van del 21% al 54%.
Se plantea que el mecanismo de lesión es una impactación de la faceta medial de la
rótula contra el cóndilo femoral lateral.[22] En la misma línea de nuestros hallazgos, Kepler et al.,[15] en una cohorte pediátrica de 44 pacientes, reportaron una incidencia del 23% de
lesiones osteocondrales, con un diámetro máximo promedio de 12,5 mm.
El tratamiento de las lesiones osteocondrales puede ser un gran desafío, por lo que
comenzar con un diagnóstico preciso es crucial. La alta incidencia de estas lesiones
apoya claramente el uso de estudios de resonancia magnética después de la primera
LP.
La principal limitación de nuestro estudio es su diseño retrospectivo, mientras que
sus principales fortalezas son la gran cantidad de pacientes incluidos, que representa
una de las cohortes más grandes publicadas hasta la fecha exclusivamente de pacientes
pediátricos, y se logró confirmar la temporalidad aguda de la lesión en la totalidad
de los casos mediante el uso de RM. Para estudios futuros, vincular el análisis de
los hallazgos con la madurez esquelética puede ayudar a mejorar el reconocimiento
de los patrones de lesión del MPFL en los niños.
Conclusión
La RM ha demostrado ser una valiosa herramienta de diagnóstico para la inestabilidad
patelar en niños y adolescentes. En este estudio, la lesión del LPFM estuvo presente
en tan sólo la mitad de los casos de LP en niños, siendo la lesión parcial del LPFM
en la inserción rotuliana el patrón más común en pacientes esqueléticamente inmaduros
durante el primer episodio en nuestra muestra. Más de un tercio de los niños con LP
presenta una lesión osteocondral concomitante, principalmente en la rótula, por lo
que consideramos que el uso de la RM es fundamental para el reconocimiento preciso
del patrón de lesión de y de sus lesiones asociadas en este grupo etario.
