O desequilíbrio do ombro é um parâmetro útil na triagem da escoliose idiopática? Um estudo preliminar^[*]

Palavras-chave

anormalidades congênitas - saúde pública - coluna vertebral - escoliose - programas de rastreamento

Introdução

A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é uma curvatura estrutural, lateral e rotacionada da coluna vertebral que surge em crianças saudáveis na puberdade.[1] É o distúrbio de coluna mais comum em adolescentes, com prevalência entre 1 e 4%.[2] O diagnóstico precoce da escoliose permite seu manejo oportuno nos primeiros estágios, evitando o tratamento cirúrgico e a progressão da deformidade.[3] Consequentemente, o rastreamento da escoliose tem sido preconizado para a detecção precoce de curvas reversíveis da coluna antes de sua progressão.[4]

A literatura médica discute bastante a triagem da escoliose idiopática.[5] Essa triagem pode ser feita com diferentes métodos de avaliação, inclusive inspeção visual, testes de flexão do tronco, medidas com escoliômetro e topografia individual de Moiré, que são diretos e de fácil acesso.[6] Os principais achados da escoliose no exame físico são assimetria de ombros, escápulas, pelve, tronco e caixa torácica.[3] O teste de inclinação do tronco de Adam avalia a presença de protuberância e quantifica a curvatura lateral; é considerado essencial para a triagem da escoliose em escolas.[1] [7] [8] Em Hong Kong, na Holanda e em Cingapura, países com programas fortes de triagem de escoliose, o parâmetro mais usado é o teste de inclinação de Adam e a medida da rotação do tronco com escoliômetro.[5] [9] [10]

Dentre todos os parâmetros do exame físico, a assimetria de ombros tem recebido muita atenção entre cirurgiões de coluna e pesquisadores.[11] [12] Considera-se que a população normal saudável tem ombros nivelados.[13] Em qualquer parâmetro biológico passível de mensuração, é essencial conhecer a variabilidade do que é classificado como ‘normal’, principalmente ao planejar uma cirurgia para corrigir esse parâmetro julgado ‘anormal’.[14] Na tentativa de definir o que é normal, Kuklo et al.[11] propuseram a assimetria de ombros como uma diferença lateral entre os ombros inferior a 1cm no exame clínico de pacientes com EIA.

As deficiências dos métodos tradicionais de avaliação na triagem da escoliose ainda não foram solucionadas.[15] Independentemente disso, um método mais eficaz ainda é crucial para reduzir as morbidades associadas à escoliose. O objetivo deste estudo é analisar a assimetria de ombros como parâmetro para triagem da escoliose e sua relação a outros parâmetros do exame físico.

Métodos

Tipo de estudo

Este é um estudo transversal para avaliação de escoliose idiopática em estudantes de 8 a 17 anos de uma escola pública, de uma escola particular e de um clube esportivo.

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética (CAAE 07926919.5.0000.5128. O sigilo e a privacidade dos pacientes serão assegurados em todas as etapas do estudo de acordo com os princípios da ética médica.

Critérios de elegibilidade

Critérios de inclusão

1. Alunos de uma escola pública, uma escola particular e membros de um clube esportivo, com idade entre 8 e 17 anos, que aceitaram participar voluntariamente do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido foram incluídos no presente estudo. Os responsáveis pelos participantes também assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de exclusão

1. Cirurgia anterior de coluna.

2. Diagnóstico e tratamento prévios de escoliose.

3. Doenças do sistema nervoso com comprometimento da deambulação.

4. Problemas de compreensão ou cognitivos.

Cálculo do tamanho da amostra

O cálculo post-hoc do tamanho da amostra foi feito no software R utilizando o coeficiente Kappa de Cohen (IRR) com nível de concordância de 5% e intervalo de confiança de 95%. Considerando o parâmetro de assimetria de ombros em incidência frontal e posterior e a comparação de cada examinador, o número médio de participantes foi de 74 (mínimo de 62 e máximo de 87).

Locais do estudo

Os locais foram escolhidos com base naqueles mais representativos da amostra: uma escola pública do município e um clube esportivo particular. Primeiro, os dados foram coletados na escola pública. Por dificuldades burocráticas da escola pública e por esta ter uma amostra mais heterogênea, incluímos o clube esportivo e uma escola particular. Nesses dois locais, tínhamos um ambiente mais controlado. No clube esportivo, iniciamos a pesquisa entre meninos, todos jogadores de basquete; porém, antes que pudéssemos inscrever o grupo feminino na análise, precisamos interromper o estudo por causa da pandemia de coronavirus disease 2019 (COVID-19). Também não pudemos avaliar os alunos da escola particular pelo mesmo motivo.

Escolha e treinamento dos examinadores

Os examinadores foram escolhidos de forma a incluir pelo menos um profissional com experiência na avaliação de indivíduos com EIA (examinador padrão-ouro), um ortopedista especializado em cirurgia de coluna (médico examinador inexperiente) e um examinador não médico.

Os examinadores foram treinados para esta atividade e supervisionados pelo pesquisador principal especialista em escoliose. A equipe de examinadores foi composta por um ortopedista especialista em cirurgia de coluna (ExL), um técnico de enfermagem de instrumentação cirúrgica (Ex1) e um ortopedista no primeiro ano de formação em cirurgia de coluna (Ex2).

Descrição do aplicativo

As crianças e adolescentes foram avaliados pelo aplicativo para celulares Scoliosis Screen, disponível nos sistemas iOS ou Android (ver anexo eletrônico: https://youtu.be/fs3aNbNf404). O aplicativo foi desenvolvido em nossa universidade e está disponível nas lojas brasileiras da Apple e do Google. Os avaliadores foram treinados para utilização do aplicativo e seus tutoriais.

Variáveis analisadas

O aplicativo avalia as seguintes variáveis: assimetria de cabeça, ombro, cintura, caixa torácica e pélvica em incidências anterior e posterior, presença de cifose e protuberância (teste de Adam); e, por fim, mede a escoliose torácica superior, média e inferior com o escoliômetro (incluído na sequência de avaliação com o acelerômetro do smartphone). A correlação interobservador dessas variáveis entre os examinadores e a correlação do desequilíbrio do ombro com o teste de Adam, a medida do escoliômetro e a presença de protuberância também foram avaliadas. A definição de assimetria de ombros foi visual, como mostram as [Figs. 1] e [2].

Fig. 1 Parâmetro de assimetria de ombros em incidência posterior.

Fig. 2 Parâmetro de assimetria de ombros em incidência anterior.

Fases da avaliação

O exame de cada participante foi conduzido por dois examinadores de forma alternada: Ex1–ExL; Ex1–Ex2. Os participantes usavam camiseta de manga curta e shorts ou uma jaqueta de jérsei. O exame foi realizado em ambiente reservado e silencioso. Os participantes com teste de Adam positivo, assimetria de ombro e leitura maior que 2° no escoliômetro foram convidados a participar de uma consulta gratuita com o pesquisador principal. Esse critério clínico foi escolhido para avaliação do uso da assimetria de ombros como parâmetro para investigações posteriores. O pesquisador principal recebe um e-mail do aplicativo sempre que há detecção de alterações e envia uma carta aos responsáveis para convidá-los para a consulta médica especializada.

Análise estatística

A princípio, os dados coletados foram inseridos em uma planilha Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) e analisados com o pacote estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY EUA). A normalidade dos dados contínuos foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados antropométricos foram expressos em média, desvio-padrão, mediana e valores mínimos e máximos. As alterações observadas ao exame físico foram apresentadas em tabelas de contingência e expressas em frequências absolutas (n) e relativas (%). A concordância entre o pesquisador e o examinador foi avaliada pelo teste de Kappa. O nível de significância foi estabelecido em 5% (p<0,05) em todas as análises.

Resultados

Dados antropométricos

Os dados foram coletados entre agosto e dezembro de 2019. O número de participantes foi de 89. Destes, 18 eram do sexo feminino e 71 do sexo masculino. Dois indivíduos foram excluídos da análise: um que já havia sido diagnosticado com escoliose neuromuscular e um com EIA sob acompanhamento médico. Os participantes da escola pública tinham, em média, 11,3 anos, 39,0kg, 1,5 m de altura e índice de massa corporal (IMC) de 17,9 ([Tabela 1]). Os participantes do clube esportivo tinham, em média, 11,92 anos, 61,2kg, 1,71 m de altura e IMC de 20,3 ([Tabela 2]).

Tabela 1

	Média	DP	Mediana	Mínimo	Máximo
Idade do adolescente (anos)	11,3	1,5	11,0	9,0	16,0
Peso (kg)	39,0	8,5	38,0	23,0	57,00
Altura (cm)	150,0	10,0	152,0	130,0	163,0
IMC	17,9	2,2	17,5	14,3	21,6

Tabela 2

	Média	DP	Mediana	Mínimo	Máximo
Idade do adolescente (anos)	11,9	1,4	12,0	8,0	14,0
Peso (kg)	61,2	19,1	56,0	34,0	99,0
Altura (cm)	171,0	13,0	171,0	147,0	191,0
IMC	20,3	4,2	19,8	15,5	30,3

Correlações interobservadores e de parâmetros

O ExL examinou 54 indivíduos e encaminhou 11 para reavaliação. Nove deles apresentavam assimetria de ombros e 2 apresentavam curvatura com rotação superior a 2°. O Ex1 examinou 87 indivíduos e encaminhou 24 para reavaliação. Vinte e quatro deles tinham assimetria de ombros, cinco apresentavam protuberância e outros cinco apresentavam alterações nas leituras do escoliômetro. O Ex2 examinou 33 indivíduos e encaminhou 11, todos com assimetria de ombro. Os ExL e Ex1 tiveram baixa concordância na assimetria de ombros em incidências anterior e posterior e apresentaram ligeira concordância na assimetria posterior do ombro, mas má concordância na assimetria anterior do ombro. As [Tabelas 3] e [4] mostram a análise da concordância sobre a assimetria de ombros em incidência posterior e anterior entre os examinadores.

Tabela 3

	ExL n (%)	Ex1 n (%)	Total	Kappa	Valor de p
Assimetria de ombros (posterior)	9 (16,7)	12 (22,2)	21 (19,4)	0,0	1,00
Assimetria de ombros (anterior)	14 (25,9)	13 (24,1)	27 (25,0)	0,16	0,23

Tabela 4

	Ex1 n (%)	Ex2 n (%)	Total	Kappa	Valor de p
Assimetria do ombro (posterior)	11 (33,3)	11 (33,3)	22 (33,3)	0,32	0,06
Assimetria do ombro (anterior)	12 (36,4)	8 (24,2)	20 (30,3)	0,15	0,35

Os parâmetros com associação estatística significativa com a assimetria de ombros em incidência posterior, de acordo com ExL e Ex1, são cintura e pelve (posterior e frontal), caixa torácica (frontal) e assimetria frontal de ombros. Entre o Ex1 e o Ex2, os parâmetros com associação estatística significativa à assimetria de ombros em incidência posterior são assimetria escapular, de cintura (anterior e posterior), pelve (anterior e posterior), de caixa torácica frontal e anterior do ombro, além da cifose aumentada. As [Tabelas 5] e [6] mostram a análise de comparação entre a assimetria do ombro e outras alterações no exame físico.

Tabela 5

	Assimetria do ombro n (%)		Valor de p*
	Não	Sim
Assimetria de cabeça (posterior)	0 (0,0)	0 (0,0)	na
Assimetria escapular (posterior)	9 (10,3)	10 (47,6)	< 0,001
Assimetria de cintura (posterior)	9 (10,3)	10 (47,6)	< 0,001
Assimetria pélvica (posterior)	9 (10,3)	8 (38,1)	0,002
Cifose aumentada	7 (8,0)	3 (14,3)	0,37
Cifose reduzida	9 (10,3)	4 (19,0)	0,27
Lordose aumentada	16 (18,4)	5 (23,8)	0,57
Lordose reduzida	5 (5,7)	0 (0,0)	0,26
Assimetria de cabeça (anterior)	0 (0,0)	1 (4,8)	0,04
Assimetria de ombros (anterior)	15 (17,2)	12 (57,1)	< 0,001
Assimetria da caixa torácica (anterior)	4 (4,6)	4 (19,0)	0,02
Assimetria de cintura (anterior)	11 (12,6)	9 (42,9)	0,001
Assimetria pélvica (anterior)	10 (11,5)	9 (42,9)	0,001
Escoliômetro do tórax superior	2 (2,3)	1 (4,8)	0,53
Escoliômetro do tórax médio	2 (2,3)	1 (4,8)	0,53
Escoliômetro do tórax inferior	3 (3,4)	1 (4,8)	0,77

Tabela 6

	Assimetria de ombros n (%)		p*
	Não	Sim
Assimetria de cabeça posterior)	0 (0,0)	1 (4,5)	0,15
Assimetria escapular (posterior)	6 (13,6)	13 (59,1)	< 0,001
Assimetria de cintura (posterior)	6 (13,6)	11 (50,0)	0,001
Assimetria pélvica (posterior)	6 (13,6)	8 (36,4)	0,03
Cifose aumentada	5 (11,4)	7 (31,8)	0,04
Cifose reduzida	2 (4,5)	0 (0,0)	0,31
Lordose aumentada	9 (20,5)	7 (31,8)	0,31
Lordose reduzida	2 (4,5)	1 (4,5)	1,00
Presença de protuberância (anteriorl)	0 (0,0)	1 (4,5)	0,15
Assimetria de cabeça (anterior)	0 (0,0)	1 (4,5)	0,15
Assimetria de ombros (anterior)	5 (11,4)	15 (68,2)	< 0,001
Assimetria da caixa torácica (anterior)	4 (9,1)	10 (45,5)	0,001
Assimetria de cintura (anterior)	10 (22,7)	15 (68,2)	< 0,001
Assimetria pélvica (anterior)	11 (25,0)	13 (59,1)	0,007

A [Tabela 7] mostra a relação entre a presença de protuberância e a assimetria de ombros em incidência frontal e posterior. Os parâmetros não apresentaram correlação estatística significativa.

Tabela 7

	Presença de protuberância n (%)		Valor de p*
	Não	Sim
Assimetria de ombros (posterior)	20 (19,6)	1 (16,7)	0,86
Assimetria de ombros (frontal)	25 (24,5)	2 (33,3)	0,62

Discussão

A assimetria de ombros é um parâmetro comum para avaliação clínica da EIA. Nossos achados mostram que a assimetria de ombros tem correlação interobservador baixa a branda. Também não observamos forte associação entre a presença de protuberância e a assimetria de ombros. No entanto, há uma forte correlação da assimetria do tronco com a assimetria escapular (posterior), da cintura e pelve (posterior e frontal), e da caixa torácica (frontal) e frontal do ombro.

O teste de inclinação do tronco de Adam é considerado essencial para a triagem de escoliose nas escolas.[1] [7] [8] Em Hong Kong, Holanda e Cingapura, países com forte programa de triagem de escoliose, os parâmetros mais usados são o teste de inclinação do tronco de Adam e a medição da rotação do tronco com escoliômetro.[5] [9] [10] No entanto, Fong et al.[5] demonstraram que a triagem apenas com teste de Adam é insuficiente e gera alto número de falsos positivos. É preciso adicionar outros parâmetros para melhorar a qualidade da triagem da escoliose. A combinação de escoliômetro, teste de inclinação do tronco de Adam e topografia de Moiré tem sensibilidade e especificidade próximas a 94% e 99%, respectivamente.[15] Ainda assim, a topografia de Moiré não é uma ferramenta muito utilizada, e sua aplicação é restrita a poucos centros.

Nosso estudo tem como objetivo avaliar os demais parâmetros físicos para a triagem de escoliose. Tivemos um número maior de alunos com assimetria de ombro do que com resultado positivo no teste de Adam. Esse parâmetro precisa ser validado em uma análise ambulatorial. Os participantes ainda precisam passar pela próxima etapa da avaliação com consulta médica especializada e imagens radiológicas.

É importante definir o que constitui assimetria de ombro. Kuklo et al.[11] propuseram a assimetria de ombros como uma diferença lateral inferior a 1cm entre os lados no exame clínico de pacientes com EIA. No entanto, o estudo foi feito em pacientes com diagnóstico de escoliose. Gardner et al.[14] demonstraram que um certo grau de assimetria de ombros e tronco também é observado em um grupo de crianças e adolescentes sem escoliose. Akel et al.[13] relataram que adolescentes saudáveis podem apresentar até 27mm de diferença entre os ombros sem alteração na percepção da imagem corporal.

A dificuldade em definir o que é de fato assimetria de ombros pode ser a causa do baixo índice de concordância interobservador em nosso estudo. Em nossa análise, a assimetria de ombros foi baseada em uma observação visual do paciente em comparação a uma imagem do aplicativo ([Figs. 1] e [2]). A definição de assimetria de ombros foi subjetiva. Por isso, acreditamos que uma melhora no aplicativo seja necessária para aumentar a concordância entre os observadores.

Não encontramos diferença significativa na prevalência de assimetria de ombros entre o grupo da escola e o grupo do clube esportivo. Todos os atletas analisados em nosso estudo eram jogadores de basquete. Este é um esporte que requer efeito simétrico da estrutura muscular. No entanto, no início da prática, o maior uso do lado dominante pode levar à hipertrofia dos músculos envolvidos. Apesar disso, nosso estudo não detectou diferença entre os grupos.

A dificuldade de coleta de dados foi uma das limitações do estudo. A dificuldade também foi maior por causa da COVID-19. Por se tratar de um estudo de triagem, nossa amostra ainda não é suficientemente representativa e outra pesquisa será necessária para posterior avaliação e interpretação dos dados.

A qualidade da análise comparativa melhorará quando obtivermos os dados da comparação pareada entre o examinador líder e outros examinadores não médicos (considerando que, até agora, os dados foram coletados apenas por um examinador não médico). É importante analisar os resultados do exame físico e radiográfico após o encaminhamento dos indivíduos com alterações detectadas pelo aplicativo para um especialista. Assim, poderemos validar ou não a utilização da assimetria de ombros como parâmetro útil à triagem.

Conclusão

Em conclusão, a triagem da escoliose idiopática é uma questão de saúde pública. Nosso estudo preliminar mostrou uma baixa correlação entre assimetria dos ombros, teste de inclinação do tronco de Adam e medida da rotação do tronco com escoliômetro. Portanto, o uso da assimetria de ombros pode não ser útil na triagem da escoliose. No entanto, este é um estudo preliminar, e os participantes ainda precisam passar pela próxima etapa da avaliação com consulta médica especializada e imagens radiológicas.

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