A artroplastia total de joelhos bilateral simultânea pode ser segura

Resumo

Objetivos Os objetivos deste estudo foram analisar a segurança da artroplastia total bilateral de joelho simultânea (ATJBS) e investigar a satisfação dos pacientes com o procedimento realizado de forma concomitante.

Métodos Em um estudo prospectivo, avaliamos 45 pacientes submetidos à ATJBS feita por duas equipes cirúrgicas. A idade média dos pacientes foi 66,9 anos, sendo 33 do gênero feminino (73,3%) e 12 (26,6%) do gênero masculino. No período intra- e pós-operatório foi seguido um protocolo de medidas visando a segurança do procedimento. Avaliamos o tempo de cirurgia, a perda sanguínea pelo hematócrito (Ht) e hemoglobina (Hb), obtidos no primeiro dia de pós-operatório, a porcentagem de pacientes que receberam transfusão de concentrado de hemácias e quantidade de unidades que foram necessárias. Verificamos as complicações no período perioperatório e, ao final de três meses, inquirimos aos pacientes sobre a preferência entre o procedimento simultâneo ou estagiado.

Resultados O tempo médio de cirurgia foi de 169 minutos; no pós-operatório houve um decréscimo médio de 28,2% do Ht e de 27,0% da Hb. Ao todo, 16 pacientes (35,5%) receberam transfusão de concentrado de hemácias (média de 1,75 unidades por paciente que precisou de reposição). Tivemos 12 complicações menores (26,6%) e 2 complicações maiores (4,4%); além disso, nenhum paciente teve o diagnóstico clínico de trombose venosa profunda e não houve mortes.

Conclusões A ATJBS pode ser considerada um procedimento seguro, se realizada em pacientes selecionados e com um protocolo de cuidados para prevenir complicações. Esse procedimento teve a aprovação unânime dos pacientes.

Palavras-chave

artroplastia do joelho - satisfação do paciente - joelho

Introdução

A osteoartrose é uma doença caracterizada por uma remodelação anormal dos tecidos articulares, desencadeada por mediadores inflamatórios.[1] Recentemente, uma metanálise incluiu 88 estudos, com 10.081.952 participantes. Os autores estimaram que em 2020 havia no mundo 654,1 milhões de indivíduos acima de 40 anos portadores de artrose do joelho, que a prevalência global da doença era de 16% e sua incidência de 203 por 10.000 pessoas/ano, sendo mais frequente em mulheres. Chamaram a atenção para o impacto da osteoartrose sobre a saúde global.[2]

A artroplastia total de joelho (ATJ) é geralmente recomendada para indivíduos acima dos 60 anos com artrose grave envolvendo mais de um compartimento, no intuito de melhorar a dor e a função do paciente. Todavia, Wallace et al.[3] relataram que 42% das pessoas do ciclo pós-industrial possuíam osteoartrose bilateral de joelho. Se os dois joelhos de um paciente tiverem indicação de ATJ, a cirurgia pode ser feita de maneira estagiada ou simultânea. Warren et al.[4] utilizaram informações de um banco de dados nacional e concluíram que pacientes submetidos à ATJ bilateral simultânea (ATJBS) apresentaram risco aumentado para todas as complicações, em comparação à ATJ unilateral, independentemente do estado de saúde dos indivíduos.

No entanto muitos procedimentos cirúrgicos relatados como simultâneos são realizados de forma consecutiva, ou seja, a cirurgia é feita por um único cirurgião, sob a mesma anestesia, inicialmente em um joelho e, na sequência, é realizada no lado contralateral.[5] [6] [7] Isso praticamente dobra o tempo da cirurgia e da anestesia, com todas suas consequências. Além disso, existem autores que usaram raquianestesia,[5] outros a anestesia epidural[7] ou geral;[6] uns utilizaram garrote pneumático,[6] [7] outros não.[5]

A técnica de ATJ com duas equipes cirúrgicas atuando simultaneamente viabiliza a realização dos dois procedimentos no tempo equivalente ao de uma cirurgia, com a mesma dose de anestesia. Ademais, o paciente é submetido a apenas uma internação e uma anestesia, o que pode reduzir os custos[8] [9] [10] [11] [12] e acarreta uma única reabilitação fisioterápica. O presente estudo teve como objetivos avaliar a segurança da realização da ATJBS realizada por duas equipes cirúrgicas, por meios de parâmetros clínicos, exames laboratoriais e registro de complicações, assim como de verificar a satisfação dos pacientes com o procedimento concomitante.

Material e Métodos

Esta pesquisa foi autorizada pelo Conselho de Ética de nossa instituição sob o número 36680920.6.0000.5373 e os pacientes incluídos assinaram consentimento informado. Em um estudo prospectivo avaliamos 45 indivíduos que foram submetidos à ATJ bilaterais realizadas simultaneamente por duas equipes, entre abril de 2014 e outubro de 2021. Dos 45 pacientes, 33 eram mulheres (73,3%) e 12 (26,6%), homens. A média de idade foi de 66,9 anos, variando de 48 a 81 anos, com desvio padrão (DP) de ± 6,3.

Foram incluídos neste estudo pacientes com gonoartrose graus IV e V pela classificação de Keyes et al.[13] e os critérios de exclusão foram: isquemia cardíaca ativa, histórico de acidente vascular cerebral, insuficiência renal ou hepática, doenças pulmonares graves, vasculopatias graves, obesidade mórbida e distúrbios do equilíbrio. Os pacientes foram esclarecidos que cada joelho seria operado por um cirurgião e que caberia ao cirurgião sênior da equipe a supervisão do procedimento contralateral. Todos realizaram exames pré-operatórios padronizados: eletrocardiograma, ecocardiograma, raio-x de tórax na posição de anteroposterior, hemograma, coagulograma completo, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, ureia e cretinina, TGO + TGP, sódio e potássio, eletroforese de proteínas, tipagem ABO e Rh, níveis 25-OH de vitamina D e urina I. O limite da glicemia para a realização da cirurgia foi de 137 mg/dL,[14] e da hemoglobina glicada 7%.[7] A tipagem sanguínea ABO e Rh foi feita para avaliar risco de tromboembolismo relacionado à classe sanguínea.[15] Imediatamente após a consulta inicial aconselhamos os fumantes a parar de fumar, pois o risco de infecções em artroplastia é 1,8 vezes maior nos tabagistas.[16] Entretanto, não podemos afirmar com certeza quantos seguiram nossa recomendação.

No pré-operatório todos foram avaliados por um cardiologista e por um anestesista, para avaliação de risco cirúrgico pelos critérios da American Society of Anesthesiologists (ASA). Os pacientes foram considerados ASA I quando hígidos; ASA II, quando portadores de doença sistêmica leve controlada; e ASA III quando portadores de doença sistêmica e limitação funcional.

No pré-operatório imediato foram administrados 2 g de cefazolina intravascular, como antibioticoterapia preventiva, e a anestesia utilizada foi a raquidiana. Todos os procedimentos foram feitos por uma equipe de dois cirurgiões, dois auxiliares e dois instrumentadores, com dois instrumentais. Os pacientes foram posicionados na mesa cirúrgica em decúbito dorsal horizontal com abdução de 45° dos membros inferiores, para garantir maior espaço às equipes cirúrgicas ([Fig. 1]) e não foi usado garroteamento pneumático.

Fig. 1 Posicionamento do paciente na sala operatória. Paciente em decúbito dorsal horizontal e membros inferiores com abdução de 45°.

No início e no final do procedimento foi administrado 1g de ácido tranexâmico. Antes da cimentação, uma solução contendo bupivacaína, morfina, epinefrina, cetorolaco e metilprednisolona foi injetada na cápsula articular posterior, medial e lateral, e no subcutâneo medial e lateral de cada joelho. Também usamos 1,0 g de vancomicina em pó em cada articulação. O tempo de cirurgia foi determinado como o intervalo entre o início da incisão e o último ponto da sutura de pele. Em nenhum paciente foi usado dreno de sucção nem sonda vesical.

No dia seguinte à cirurgia foi efetuada a dosagem de hematócrito (Ht) e hemoglobina (Hb), sendo considerado como critério para transfusão a Hb menor que 8 g/dl.[17] Recomendamos movimentação precoce e uso de meias elásticas por cerca de 21 dias, como profilaxia mecânica da trombose venosa profunda (TVP); assim como 300 mg aspirina de 12 em 12 horas, por 15 dias, como profilaxia farmacológica.[18] Esta droga foi mantida por três meses, na dose de 100 mg/dia e também prescrevemos um protetor gástrico por 30 dias. Foi permitida marcha imediata com andador e apoio total, sob supervisão de um profissional de fisioterapia. A alta hospitalar rotineira foi de três dias. Os seguintes parâmetros foram considerados para avaliação dos resultados imediatos: idade, gênero, tempo de cirurgia, Ht e Hb pré-operatórios e no primeiro dia após a cirurgia, necessidade de transfusão sanguínea e sua quantidade, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) ou não, complicações perioperatórias e tempo de internação hospitalar. Todos os pacientes foram reavaliados com duas semanas de pós-operatório para retirada de pontos, verificação de eventuais derrames, eritemas, problemas de cicatrização e progresso na reabilitação. A presença ou não de TVP foi feita pela observação de sinais clínicos como eritema, endurecimento da panturrilha e dor na flexão dorsal do tornozelo.

Rotineiramente, todos pacientes voltaram para nova avaliação clínica com 1, 2 e 3 meses de pós-operatório. Nessa oportunidade, perguntamos a todos os pacientes, caso tivessem a chance de voltar no tempo, se manteriam a decisão de operar os dois joelhos ao mesmo tempo ou se escolheriam ter operado um de cada vez.

Análise Estatística

O teste de Shapiro-Wilks foi utilizado para avaliar a normalidade dos dados; o teste t de Student foi aplicado para observar se os valores da queda de Ht e Hb no pós-operatório tiveram alguma relação com o gênero dos pacientes; para o estudo de possível correlação entre a diminuição do Ht e Hb no pós-operatório com o tempo de cirurgia e a idade dos pacientes, foi aplicado o coeficiente de correlação de Pearson. Em todos os testes o nível de significância utilizado foi de 5%.

Resultados

Na população do estudo, 43 pacientes foram classificados como ASA II (95,5%), 1 paciente como ASA I (2,2%), e 1 como ASA III (2,2%). O tempo médio de cirurgia foi de 169 minutos (variação 105–270 min, DP de ± 35,8 min). O valor médio da Hb pré-operatória foi de 13,7 mg/dl (11,6–16,1, DP ± 1,2 mg/dl) e de 10,0 mg/dl no dia seguinte ao procedimento (8,1–13,2, DP ± 1,2 mg/dl), correspondendo à uma queda média de 27,0%; os valores de Ht pré- e pós-operatório médios foram de 41,8% (32,8–47,0, DP ± 3,3%) e 30,0% (23,0–39,1, DP ± 4,2%), respectivamente (diminuição média de 28,2%). Um dos 45 pacientes (2,2%) não fez o Ht no pré- e pós-operatório. Ao todo, 16 pacientes (35,5%) receberam transfusão de concentrado de hemácias, com uma média de 1,75 unidades por paciente necessitando reposição.

O período médio de internação foi de 3,3 dias (mínimo de 3 e máximo de 5 dias, DP ± 0,5 dias), sendo que apenas uma paciente foi encaminhada à UTI. Em relação às complicações perioperatórias menores, um paciente apresentou alergia pelo corpo (2,5%) e cinco (11,1%) apresentaram eritema pós-operatório que poderia ser sinal de infecção superficial. Todos foram medicados com antibióticos de largo espectro de ação e o processo foi resolvido em 100% dos casos. Seis pacientes (13,3%) necessitaram de expressão manual do hematoma.

Como complicações maiores tivemos uma paciente com fratura tipo B (parcial) do côndilo femoral medial direito, segundo a classificação da AO, durante a impacção na cimentação da prótese, devido ao osso osteoporótico. A fratura foi tratada com dois parafusos de esponjosa de 6,5 mm. Outra paciente, de 70 anos, ASA III devido a infarto agudo do miocárdio prévio, evoluiu com sintomas de hipovolemia no pós-operatório; permaneceu internada na UTI por 3 dias, onde recebeu três unidades de concentrado de hemácias para estabilização clínica.

Nenhum paciente teve sinais clínicos de TVP e não houve nenhum quadro de infecção profunda. Ninguém faleceu nesse período. Não foi observada diferença estatística significante entre os gêneros em relação à queda pós-operatória do Ht (p = 0,88) e da Hb (p = 0,131) ([Tabela 1]). Também não houve correlação significante entre o tempo de cirurgia e a diminuição pós-cirúrgica do Ht (r = 0,21; p = 0,166) e da Hb (r = 0,07; p = 0,65), nem entre a idade dos pacientes e o declínio pós-operatório do Ht (r = −0,115; p = 0,454) e da Hb (r = −0,042; p = 0,786) ([Tabela 2]). Finalmente, 3 meses após as artroplastias todos os pacientes informaram, quando questionados, que optariam pelo procedimento feito simultaneamente.

Tabela 1

Variável	N	Gênero	Mínimo	Máximo	Média	DP	p*
Queda da Hb	12	M	0,9	7,9	3,84	2,19	0,880
	33	F	1,2	6,0	3,74	1,24
Queda do Ht	12	M	6,8	22,0	13,31	4,56	0,131
	32	F	2,6	18,0	11,16	3,96

Tabela 2

		Queda do Ht	Queda da Hb
Tempo de cirurgia	r	0,07	0,21
	p	0,65	0,166
	n	44	45
Idade	r	-0,042	-0,115
	p	0,786	0,454
	n	44	45

Discussão

O principal achado deste estudo é que ATJBS realizada por duas equipes em um único tempo cirúrgico, com uma única anestesia, pode ser considerada um procedimento seguro, desde que medidas protetivas sejam implementadas e que a ATJBS foi a opção de todos os pacientes comparativamente ao procedimento estagiado.

A anestesia raquidiana foi a escolhida porque está associada à diminuição das complicações gerais e na utilização de recursos de saúde.[19] Não utilizamos garroteamento dos membros inferiores, com o intuito de diminuir o risco do tromboembolismo venoso[20] e as alterações hemodinâmicas consequentes ao bloqueio parcial da circulação sanguínea de dois membros.

O uso do ácido tranexâmico na ATJ bilateral está associado a menores taxas de transfusão de sangue, sem aumentar o risco de fenômenos tromboembólicos.[21] Chalmers et al.[7] demonstraram que o uso de dreno de sucção na ATJ aumenta em duas vezes o risco de transfusão e não recomendam seu uso. Essas medidas visaram diminuir a necessidade de reposição sanguínea, pois a probabilidade de infecção superficial e profunda da ferida em pacientes submetidos à artroplastia total de quadril e joelho é significativamente aumentada naqueles que recebem transfusão de sangue, comparativamente àqueles que não receberam.[22]

Como a dor subsequente à ATJ do joelho aumenta a morbidade pós-operatória, dificultando a fisioterapia e, em geral, diminuindo a satisfação e recuperação do paciente, empregamos injeção intra-articulares[23] no final do procedimento para auxiliar no combate ao quadro álgico, melhorar a movimentação e, consequente, diminuir a probabilidade de ocorrência da TVP.

O uso de pó de vancomicina intra-articular foi efetuado para reduzir o risco de infecções periprotéticas.[24] A utilização de sonda vesical em indivíduos que foram submetidos à raquianestesia pode não ser necessário.[25] A aspirina foi mantida por três meses, na dose de 100 mg/dia, para prevenção do infarto, já que a doença isquêmica do coração é a principal causa de morte nos primeiros 90 dias seguintes à artroplastia; a proteção gástrica foi usada por 30 dias pois existe associação de morte por doença relacionada ao sistema digestório após artroplastias.[26]

Putnis et al.[5] reportaram que o risco de complicações maiores está associado à classificação do ASA ≥ III. De fato, em nosso estudo, o único caso em que ocorreram complicações com necessidade de internação em UTI foi de uma paciente que apresentava ASA III. Nossa pesquisa encontrou poucos artigos onde a ATJ bilateral foi feita de modo verdadeiramente simultâneo.

Haddad et al.[8] reportaram que a ATJBS parece ser um procedimento seguro, sem relação com o aumento de riscos cirúrgicos. Em sua série houve uma paralisia do nervo fibular, uma infecção profunda e 21 complicações clínicas. Recomendaram seleção cuidadosa dos pacientes e evitar o procedimento em pacientes com idade avançada com comorbidades significativas.

Por outro lado, García et al. relataram que o grupo onde foi realizada a ATJ bilateral consecutiva (ATJBC) apresentou melhores resultados, sem aumento do risco cirúrgico, nem de complicações maiores. Eles reportaram a ocorrência de uma tromboflebite e uma infecção superficial.[9] No entanto sua casuística foi de apenas 18 pacientes, a perda de sangue foi muito parecida entre os procedimentos efetuados de forma simultânea e consecutiva (667 cm³ e 645 cm³, respectivamente), o tempo de cirurgia e de anestesia, assim como o custo, foram menores nas ATJBSs e a única desvantagem destas foi a dor.

Wyles et al.[10] publicaram que a ATJBS pode ser uma opção de custo menor, com menores complicações, além de utilização mais eficiente do centro cirúrgico quando comparada à ATJBC. Após 3 meses da cirurgia não houve nenhuma revisão ou morte. Nesse período houve apenas uma complicação clínica perioperatória (1,2%). Gill et al.[12] divulgaram um estudo de resultados obtidos de dados de registro australiano médicos e de artroplastias entre 1/11/2008 e 30/6/2016. Concluíram que a ATJBS pode ser superior ao procedimento estagiado, já que os pacientes relataram menos dores nas articulações e melhor função, com perfis de complicações semelhantes. Entretanto, observaram que as infecções superficiais foram duas vezes mais comuns mais no grupo estagiado.

Em outro artigo, Gill et al.[27] avaliaram dados do registro da Associação Ortopédica Nacional de Artroplastias Australiana entre 1/9/1999 e 31/12/2018. Os autores constataram que o índice de revisões foi menor no grupo de pacientes submetidos à ATJBS comparativamente ao grupo com ATJBC (6,4 vs. 6,9%, respectivamente) e que as mortes no período de 30 dias foram infrequentes (ATJBS: 0,21% e ATJBC: 0,13%).

Uzer et al.[28] reportaram que a ATJBS com dois cirurgiões é um método seguro, tendo menor taxas de complicações em comparação com a ATJBC, podendo ser realizada por equipes experientes. Os autores informaram a ocorrência de 3,2% de complicações: uma paralisia do nervo fibular, uma falha renal aguda, uma infecção superficial e uma alteração do estado mental. Recomendaram cuidados peri- e pós-operatórios para diminuir o risco de sangramento, particularmente em pacientes submetidos à ATJBS.

A comparação de nossos materiais e resultados com os de outros autores pode ser vista na [Tabela 3]. De modo geral, as amostras foram semelhantes em relação à idade, ao predomínio de pacientes femininas, ao ASA, à queda de Hb, à porcentagem de pacientes transfundidos e ao tempo de internação. Nosso tempo cirúrgico foi maior, provavelmente porque foi medido desde a incisão até o último ponto da sutura.

Tabela 3

	Número de casos	Idade média em anos	Gênero fFeminino (%)	ASA de pacientes	Anestesia	Tempo de cirurgia (min)	Queda da Hb (%)	Transfusão (%)	Dias de Internação	Pacientes na UTI (%)
Haddad et al. (2015)	69	65,8	68	I – 3 II – 48 III – 18	Geral	141	29,5	36	9	4,34
García et al. (2017)	18	71	66	NI	NI	NI	NI	NI	NI	NI
Wyles et al. (2019)	42	61	57	III e IV = 19%	NI	101	NI	NI	3	NI
Gill et al. (2020)	122	70,6	62,3	I – 7 II – 81 III e IV – 33	NI	135	NI	53	5	NI
Uzer et al. (2020)	121	68	89	I – 14 II – 85 III – 24	Geral	120	NI	NI	3	NI
Nossos resultados (2022)	45	66,9	73,3	I – 1 II – 43 III – 1	Raqui	169	27	35	3,3	2,22

Depois de 3 meses das cirurgias, quando perguntados se prefeririam ter feito os dois lados simultaneamente ou forma de estagiada, 100% de nossos pacientes responderam que optariam pelo procedimento realizado ao mesmo tempo. Putnis et al.[5] informaram que quando o grupo de pacientes submetidos ATJS foi inquerido se gostariam de fazer o mesmo tipo de procedimento ou a cirurgia estagiada, 73% responderam definitivamente sim e 22% provavelmente sim, a favor do procedimento simultâneo.

A falta de um grupo controle é a principal limitação de nossa pesquisa. Outros pontos fracos são o seguimento de 3 meses e o fato de não avaliarmos a função pós-operatória. Entretanto nossa meta foi analisar os resultados de parâmetros clínicos e de exames laboratoriais no primeiro trimestre após a cirurgia. Outra possível limitação poderia ser a falta da mensuração direta da perda de sangue, porém não utilizamos dreno de sucção e a perda sanguínea pôde ser avaliada pela diminuição do Ht e Hb.

Conclusões

A ATJBS pode ser considerada um procedimento seguro, quando realizada em pacientes selecionados, executada concomitantemente por duas equipes treinadas, com protocolo de cuidados para prevenir complicações. O procedimento teve aprovação unânime dos pacientes em nosso estudo.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Suporte Financeiro

Esta pesquisa não recebeu nenhum financiamento específico de agências de financiamento dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Trabalho desenvolvido no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Sorocaba, SP, Brasil.

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Publication History

Received: 17 March 2022

Accepted: 27 June 2022

Article published online:
03 October 2022