Uma causa atípica de claudicação infantil: Síndrome de Gorham-Stout com quadril fantasma

Resumo

A síndrome de Gorham-Stout (SGS) é uma doença óssea rara caracterizada pela proliferação anormal de vasos endoteliais e destruição do osso acometido. Por ser comum em crianças e adultos jovens, causa morbidade e mortalidade significativas. Até o momento, não há estratégia terapêutica estabelecida para a SGS.

Relatamos um caso raro de SGS no quadril e na crista ilíaca de uma criança.

Palavras-chave

criança - quadril - síndrome de Gorham-Stout

Introdução

A síndrome de Gorham-Stout (SGS) ou “doença do osso fantasma” é uma doença óssea rara de etiologia desconhecida.[1] É causada por osteólise e proliferação de estruturas vasculares do tecido ósseo, o que provoca destruição da matriz óssea e fibrose.[1] O processo patológico consiste na substituição do osso normal por um tecido vascular agressivo em expansão.[2] O primeiro caso foi descrito em 1838, no úmero. Desde então, apenas 300 casos foram relatados na literatura, sem estabelecimento de nenhuma associação a fatores genéticos ou imunológicos.[3] A SGS pode ser observada em qualquer parte do esqueleto, mas é mais comum no ombro, na cintura pélvica, no crânio e, raramente, no fêmur.[4] Esta doença osteolítica pode causar incapacidade grave e ∼ 16% dos casos são fatais.[3] No entanto, deve-se suspeitar de SGS somente após a exclusão de outras causas de osteólise.

Aqui, descrevemos um caso de SGS no fêmur e na crista ilíaca direita de uma criança.

Caso Clínico

Um menino de 11 anos apresentou claudicação do membro inferior direito e usava duas bengalas para andar. Não havia histórico familiar de problemas ósseos ou articulares. Seu histórico médico data de 1 ano atrás, quando o paciente apresentava claudicação sem dor ou febre. O paciente não tinha letargia ou fadiga. Foi diagnosticado com fratura patológica e tratado com perfuração e curetagem sem intercorrências pós-operatórias. Naquela época, os achados histopatológicos não eram conclusivos. No acompanhamento, o paciente não relatou melhora após o tratamento cirúrgico.

Ao exame físico, a cicatriz da incisão estava limpa e a coxa direita edemaciada. Observamos uma diminuição da amplitude de movimento em comparação ao quadril não acometido de 90° de flexão, 10° de extensão, 30° de abdução, 30° de adução, 10° de rotação interna e 20° de rotação externa.

A radiografia e a tomografia computadorizada (TC) da pelve revelaram uma lesão osteolítica com múltiplos fragmentos ósseos na crista ilíaca e no fêmur proximal ([Figs. 1], [2]). Os resultados dos exames laboratoriais estavam dentro da faixa de referência. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a concentração de proteína C reativa (PCR) foram de 20 mm/h e 3,9 mg/L, respectivamente.

Fig. 1 Radiografia da pelve revela osteólise maciça em todo o fêmur proximal e crista ilíaca do lado direito.

Fig. 2 Reconstrução tridimensional da tomografia computadorizada de uma criança com síndrome de Gorham-Stout mostra a osteólise do fêmur proximal e da crista ilíaca do lado direito.

Para descartar a presença de um tumor maligno, o paciente foi submetido a uma TC de corpo inteiro. Este exame não revelou nenhum tumor primário ou lesões líticas em outros sítios. A biópsia da medula óssea da crista ilíaca descartou infecção crônica e câncer. O exame histopatológico revelou remodelação óssea com macrófagos xantomatosos e proliferação de canais vasculares hemáticos e linfáticos, confirmando o diagnóstico de SGS ([Fig. 3]).

Fig. 3 A imagem histológica mostra a remodelação óssea com macrófagos xantomatosos e proliferação de canais vasculares hemáticos e linfáticos (hematoxilina-eosina, aumento original × 200).

Discussão

Relatamos um caso raro de SGS localizada no fêmur e na crista ilíaca de uma criança e revelado por claudicação indolor. A SGS, conhecida como “doença do osso fantasma”, é uma forma rara de osteólise maciça espontânea ou progressiva não acompanhada por produção de novo tecido ósseo.[5] A SGS foi descrita em 1838, com relato de um caso de desaparecimento do úmero em um homem jovem.[6] Desde então, devido à baixa incidência da síndrome, a literatura é limitada a relatos e séries de casos (quase 300).[3]

A doença pode surgir em qualquer idade e não tem predileção por sexo, mas é observada principalmente em adultos jovens e crianças, como em nosso relato.[6] Um dos mecanismos propostos é uma linfangiogênese descontrolada impulsionada pelo fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e expressão do alvo mamífero de rapamicina (mTOR, na sigla em inglês).[7] Esta proliferação local é responsável pela perda óssea ao redor dos vasos linfáticos.[6] Além disso, há um aumento na atividade dos osteoclastos, evidenciado pela alta atividade precursora dos osteoclastos e pelo aumento do nível de interleucina 6 (IL-6).[6]

Do ponto de vista clínico, um único centro ósseo é geralmente acometido.[8] Os sítios mais comuns de SGS são a mandíbula (15%), a escápula (10%), as costelas (12%), o úmero (8%), a pelve (10 %) e o fêmur (11%).[3] O acometimento da coluna e do tórax pode provocar paraplegia e complicações respiratórias.[9] Como em nosso caso, a doença é progressiva e o diagnóstico é tardio devido à baixa intensidade da dor. De acordo com os dados relatados, a fratura patológica é o primeiro sintoma da doença, como aqui, em que as técnicas de diagnóstico por imagem mostraram grande osteólise óssea sem evidência de reparo. Embora as características radiológicas tenham se sobreposto à lesão neoplásica e distúrbios endócrinos neste quadro, os resultados biológicos e histológicos apoiaram o diagnóstico de SGS na pelve e no fêmur proximal.

Em relação às modalidades para o tratamento da SGS, não há nenhuma aprovada pela Food and Drug Administration (FDA, na sigla em inglês) dos Estados Unidos.[10] De modo geral, a cirurgia é o tratamento de primeira linha e consiste na ressecção seguida de reconstrução ou substituição endoprotética de ossos de sustentação de peso. Se isso não for possível, alguns medicamentos poderiam ser eficazes. O tratamento médico incluiu sirolimus ou bifosfonato e interferon α-2b (IFNα-2b).[10] O sirolimus, o inibidor de mTOR, atua como um regulador negativo da proliferação celular sem efeitos adversos sobre os vasos linfáticos normais. O IFNα-2b, como terapia única ou combinado a bisfosfonatos, teve resultados animadores no acompanhamento em longo prazo.[10]

A radioterapia também é uma alternativa. No entanto, considerando a pouca idade do nosso paciente e os efeitos tardios nos órgãos pélvicos e no crescimento, preferimos evitá-la.[3] Infelizmente, não pudemos prescrever IFN ou sirolimus no nosso caso devido ao alto custo. O paciente foi tratado apenas com bifosfonato (ácido zoledrônico).

A ausência de ensaios tem dificultado a identificação de uma estratégia eficaz para o tratamento da SGS. É importante ressaltar que vários estudos estão em andamento na esperança de desvendar os mistérios desta doença e abordar questões não resolvidas.

Relatamos um caso excepcional de SGS no quadril de uma criança. Devido à agressividade da lesão, os médicos devem estar atentos a esta rara doença para tratamento imediato e melhor manejo.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Estudo realizado no Instituto de Ortopedia de Kassab, Departamento de Reumatologia, Ksar Saïd, Tunísia; Universidade Tunis el Manar, Faculdade de Medicina, Tunísia, Tunísia.

• Referências

• 1 Li MH, Zhang HQ, Lu YJ. et al. Successful Management of Gorham-Stout Disease in Scapula and Ribs: A Case Report and Literature Review. Orthop Surg 2018; 10 (03) 276-280
• 2 Saify FY, Gosavi SR. Gorham's disease: A diagnostic challenge. J Oral Maxillofac Pathol 2014; 18 (03) 411-414
• 3 Schneider KN, Masthoff M, Gosheger G. et al. Gorham-Stout disease: good results of bisphosphonate treatment in 6 of 7 patients. Acta Orthop 2020; 91 (02) 209-214
• 4 Takaya K, Sakamoto Y, Miwa T, Yoshida K, Kishi K. Gorham-Stout disease with parietal bone osteolysis: a case series and review of literature. Br J Neurosurg 2021; 35 (01) 27-31
• 5 Vaishya R, Vaish A, Singh LK, Baweja P. Management of a pathological fracture in a rare case of Gorham Stout disease of the hip with a mega prosthesis. J Orthop 2019; 18: 177-180
• 6 Dellinger MT, Garg N, Olsen BR. Viewpoints on vessels and vanishing bones in Gorham-Stout disease. Bone 2014; 63: 47-52
• 7 Albuquerque RJ, Hayashi T, Cho WG. et al. Alternatively spliced vascular endothelial growth factor receptor-2 is an essential endogenous inhibitor of lymphatic vessel growth. Nat Med 2009; 15 (09) 1023-1030
• 8 Fretz CJ, Jungi WF, Neuweiler J, Haertel M. [The malignant degeneration of Gorham-Stout disease?]. Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Nuklearmed 1991; 155 (06) 579-581
• 9 Jagtap R, Alansari R, Ruprecht A, Kashtwari D. Trichodentoosseous syndrome: a case report and review of literature. BJR Case Rep 2019; 5 (04) 20190039
• 10 Ricci KW, Hammill AM, Mobberley-Schuman P. et al. Efficacy of systemic sirolimus in the treatment of generalized lymphatic anomaly and Gorham-Stout disease. Pediatr Blood Cancer 2019; 66 (05) e27614

Publication History

Received: 12 July 2022

Accepted: 15 September 2022

Article published online:
31 July 2023