Röntgenaufnahme der Lunge auf Intensivstation – Eine Übersicht für MTRA

Laut Gesundheitsberichtserstattung des Bundes (GBI) gab es 2015 deutschlandweit 27 489 Betten zur intensivmedizinischen Versorgung [5]. Etwa 90 % aller radiologischen Untersuchungen in der Intensivmedizin stellen Röntgenaufnahmen des Thorax, Abdomens und Skelettsystems dar [10]. Dieser Artikel soll einen Überblick über die MTRA-Tätigkeiten auf den Intensivstationen schaffen und Lösungsansätze bei immer wiederkehrenden Problemen aufzeigen.

Bedside-radiology in ICU is an important part of imaging diagnostics; it provides reliable and essential information for possible therapy options in a relatively easy and quickly accessible way. In addition to the justification of radiation exposure, it is important to set the focus on accurate patient positioning and the reproducible use of the image parameters (X-ray beam, field limitation, exposure parameter), as this ultimately contributes to the diagnostic evaluation of an X-ray image. For radiographer, this method of examination in ICU is a physically strenuous challenge, not only due to the increasing mean weight of patients, but all the more so because the number of staff is decreasing – both radiographer and in health care – therefore it leads to a continuous physical strain for radiology personnel. In order to minimize the strain on radiology staff, all of the available supporting tools should be used to the full.

Einstelltechnik - Thorax - Intensivstation - Hygiene - mobiles Röntgen

radiographic positioning - thorax - intensive care unit - hygiene - bedside radiology

Merke

Bei über 2 Mio. Behandlungsfällen auf Intensivstationen in Deutschland war beinahe jeder 5. Patient beatmungspflichtig (2015).

Herausforderungen der „Bedside Radiology“

Das Anfertigen von Röntgenaufnahmen im Bett außerhalb der Räumlichkeiten der Radiologie wird im angloamerikanischen Sprachraum häufig als „Bedside Radiology“ ­bezeichnet. Hierbei müssen wir uns zahlreichen Problemen, die das Anfertigen und die Diagnostik einer Intensivlunge erheblich einschränken, stellen [10]:

• Die Mehrzahl der Patienten ist nicht kooperationsfähig.

• Es bestehen eingeschränkte Aufnahmebedingungen, z. B.:

  • Thoraxorgane in liegender oder sitzender Position

  • Seitaufnahmen

  • erschwerter Zugang zum Patienten

• Eine Überlagerung von Strukturen durch potenziell vorhandenes Fremdmaterial ist mögich. z. B.:

  • Verbandmaterial

  • Metallimplantate

  • Katheter

  • Sonden

  • Elektroden)

• Nur eine begrenzte gerätetechnische Ausstattung ist vorhanden, z. B.:

  • fahrbares Röntgengerät ohne Belichtungsautomatik

  • mangelnde Bewegungsfreiheit auf Intensivstation

Bei den schwerstkranken Patienten der Intensivstation treffen zahlreiche ungünstige Bedingungen zusammen, daher muss jeder Intensivmediziner zwischen dem Transportrisiko eines instabilen Intensivpatienten und dem vergleichsweise limitierten Nutzen, der sich aus einer Röntgenaufnahme der Lunge mittels „Bedside-Methode“ ergibt, abwägen.

Indikation

Studien zeigen, dass bis zu 65 % der täglichen Röntgenaufnahmen auf der Intensivstation signifikante oder unerwartete Befunde ergeben. Diese können unter Umständen zu einer Änderung in der Therapie führen [11]. Die projektionsradiografischen Übersichtsaufnahmen sind daher ­unverändert die Basisuntersuchungstechnik bei allen Fragen im Bereich Herz, Lunge und Pleura – insbesondere im Verlauf. Es lassen sich daher folgende allgemeine Anforderungen für die Thoraxröntgenuntersuchung auf Intensivstation formulieren:

• als Routineuntersuchung (z. B. täglich) zur Statuserhebung bzw. Statuskontrolle

• bei Materialwechsel (zentraler Venenkatheter, Tubus etc.)

• bei akuter klinischer Verschlechterung

Die mobilen Röntgengeräte sind dank ihrer kompakten Bauweise entweder direkt auf den Stationen verortet oder können fast mühelos an ihren Einsatzort verbracht werden. Allerdings sind ihr indikationsgerechter Einsatz und eine gezielte Fragestellung die Grundvoraussetzung für das Anfertigen einer Röntgenaufnahme auf der Intensiv- bzw. Pflegestation. Zudem wird in § 23 der Röntgenverordnung (geänderte Fassung vom 4.10.2011) die Notwendigkeit der „rechtfertigenden Indikation“ festgelegt, was den gesundheitlichen Nutzen der Röntgenuntersuchung gegenüber ihrem Strahlenrisiko abwägt. Daher gehen wir nun im Folgenden auf einige häufige Thoraxpathologien ein, die durchaus als rechtfertigende Indikation zur Thoraxröntgenaufnahme auf Intensivstation anzusehen sind [Tab. 1.1].

Tab. 1.1 Rechtfertigende Indikation zur Röntgenthoraxaufnahme auf Intensivstation

Indikation	Röntgenzeichen im Bild
Pneumothorax	abgehobene Pleura viszeralis; fehlende Gefäßzeichnung im luftgefüllten Pleuraspalt
Pleuraerguss	sichtbare Verschattung bei großen Flüssigkeitsmengen z. B. basal oder lateral
Stauung	je nach Schweregrad sichtbare Rechtsherzerweiterung oder Kalibersprung der zentralen Lungenarterien
Lungenödem	Abnahme der Lungentransparenz; Bindegewebsmanschette der Bronchien wird sichtbar; Darstellung der sog. Kerley-Linien
Infiltrat	unscharf begrenztes, fleckenartiges Verdichtungsareal als Folge einer Pneumonie
Fremdmaterial	scharf begrenzte Kontur des Fremdmaterials im gesamten Verlauf sichtbar

Merke

Die projektionsradiografischen Übersichtsaufnahmen auf Intensivstation sind die Basisuntersuchungstechnik bei allen Fragen im Bereich Herz, Lunge und Pleura.

Pneumothorax

Ein Pneumothorax ist bei Intensivpatienten – insbesondere bei beatmeten Patienten – ein relativ häufiges Ereignis. Grundsätzlich ist die Ursache eine Verletzung der Pleura parietalis bzw. viszeralis. Dies geschieht häufig ­iatrogen wie z. B. perioperativ durch einen thorakalen chirurgischen Eingriff, als Komplikation im Rahmen der Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) oder als ­Barotrauma infolge der künstlichen Beatmung. Die durch einen Ventilmechanismus eintretende Luft zwischen die beiden ­Blätter der Pleura hebt zunächst die Kohäsionskräfte ­zwischen der Pleura parietalis und Pleura viszeralis auf. Dieser ­Zustand sorgt für einen zunehmenden Druck auf das Lungenparenchym und letztendlich auch auf das ­Mediastinum.

Als direktes Röntgenzeichen eines Pneumothorax ist die deutlich vom Rippenfell abgehobene Pleura viszeralis zu sehen. In dem vergrößerten lufthaltigen Pleuraraum sind keine peripheren Lungengefäße abgebildet [Abb. 1]. Bei Patienten auf Intensivstation sind diese klassischen Zeichen erst bei einer größeren intrapleuralen Luftansammlung sichtbar, da sich diese in liegender Position vorwiegend ventral oder basal befindet. Eine Aufnahme in möglichst aufgerichteter oder sitzender Patientenposition kann ein Verschieben besagter Luftansammlung in kraniale Pleuraabschnitte bewirken und die Diagnose eines Pneumothorax begünstigen.

Abb. 1 Rechtsseitiger Pneumothorax.

Merke

Als direktes Röntgenzeichen eines Pneumothorax ist die deutlich vom Rippenfell abgehobene Pleura viszeralis zu sehen.

Pleuraerguss

Der Pleuraerguss – eine übermäßige Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle – ist ein in der Intensivmedizin häufiger Begleitbefund, der nach chirurgischen Eingriffen im Abdomenbereich bei bis zu 50 % der Patienten auftritt [10]. Nach Thoraxeingriffen ist bei nahezu allen Patienten mit pleuralen Flüssigkeitsansammlung zum Teil mit hämorrhagischen Komponenten zu rechnen [Abb. 2], [Abb. 3]. Als sichtbare Verschattung ist ein Pleuraerguss in einer Röntgenaufnahme beim liegenden Patienten erst dann deutlich zu erkennen, wenn eine Flüssigkeitsmenge von 200–500 ml vorliegt. Das liegt u. a. an der eher flächigen dorsalen Verteilung der Flüssigkeit, wenn der Patient flach auf dem Rücken liegt; bei Anheben des Oberkörpers verlagert sich die Flüssigkeit nach kaudal und stellt sich als Überlagerung der basalen Lungensegmente dar. Nicht selten sind die Patienten ­bereits intra- bzw. postoperativ mit Thoraxdrainagen versorgt.

Abb. 2 Laterobasaler Pleuraerguss.

Abb. 3 Interlobärer Pleuraerguss.

Merke

Ein Pleuraerguss ist eine übermäßige Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle.

Stauung

Geht eine Herzinsuffizienz mit einer Herzvergrößerung in eine Dekompensation über, kommt es auch zur Druckerhöhung im rechten Herzen und in den nachgeschalteten Pulmonalarterien (Stauung). Das bedeutet, dass Blutdruck und -volumen über die Pulmonalarterien in die Lunge deutlich zugenommen haben (pulmonale Hypertonie) und letztendlich ein Abfluss aus der Lunge erheblich erschwert und verzögert stattfindet [Abb. 4]. Im Röntgenbild sieht man je nach Schweregrad u. a.:

Abb. 4 Gestaute Pulmonalarterien.

• eine typische Rechtsherzverbreiterung

• eine erweiterte rechte A. pulmonalis intermedia

• einen möglichen Kalibersprung der zentralen Lungenarterien zu den Segmentlungenarterien

Merke

Bei einer Dekompensation kommt es zur Druckerhöhung im rechten Herzen und in den nachgeschalteten Pulmonalarterien (Stauung).

Lungenödem

Liegt eine pathologische Flüssigkeitsansammlung im Lungenparenchym vor, so spricht man von einem Lungenödem. Ein solches entwickelt sich immer dann, wenn das Gleichgewicht zwischen Transsudation und Resorption gestört ist. Hierbei können zweierlei Ursachen zugrunde liegen:

• kardiogene Ursachen:

  • akute oder chronische Linksherzinsuffizienz

  • Aorten- bzw. Mitralklappenstenose

  • eine Erkrankung des Herzmuskels durch chronische arterielle Hypertonie

• nicht kardiogene Ursachen:

  • Permeabilitätsstörung

    • toxisch oder medikamentös bedingt

    • durch Infektion

    • durch Aspiration

  • Akutes Lungenschädigungssyndrom (ARDS)

Die Darstellung eines Lungenödems im Röntgenbild kann auf vielfache Art und Weise geschehen [Abb. 5], u.a. durch eine Abnahme der Lungentransparenz bis hin zur „Milchglastrübung“, einer Bindegewebserweiterung der Bronchien (sog. Cuff) oder sog. Kerley-Linien, die auf ­pathologisch erweiterte Alveolarsepten zurückzuführen sind [8].

Abb. 5 Röntgenzeichen Lungenödem [8].

Merke

Ein Lungenödem ist eine pathologische Flüssigkeitsansammlung im Lungenparenchym.

Infiltrat

Wenn von einem Lungeninfiltrat die Rede ist, so ist dies lediglich die Beschreibung einer Struktur auf dem ­Röntgenbild. Ein Infiltrat ist eine sichtbare Gewebeverdichtung innerhalb der Lunge als häufige Folge einer Pneumonie, die als eine relativ häufige Diagnose in der Intensivmedizin anzusehen ist. Hierbei tritt Flüssigkeit aus den Lungengefäßen in die infizierten Gewebebezirke. Die Flüssigkeit stellt sich auf dem Röntgenbild als unscharf begrenztes Verdichtungsareal dar [Abb. 6]. Ob bei Intensivpatienten ein täglicher Status als Routine erhoben werden muss, bleibt weiterhin strittig. Einer Metaauswertung diverser Studien zufolge hat man wahrscheinlich keine zunehmenden unerwünschten Ergebnisse bei erwachsenen Intensivpatienten zu erwarten, wenn man von einem systematischen, unselektiven und täglichen Routineröntgen der Lunge ­Abstand nimmt [9]. Grundsätzlich hilft jedoch die Röntgenaufnahme der Lunge, bei Intensivpatienten mögliche Komplikationen infolge der Immobilität und Maschinenbeatmung frühzeitig zu erkennen und ggf. Therapien einzuleiten.

Abb. 6 Beidseitige Infiltrate.

Merke

Ein Infiltrat ist eine sichtbare Gewebeverdichtung innerhalb der Lunge als häufige Folge einer Pneumonie

Fremdmaterial

Neben den oben erwähnten Thoraxpathologien kann eine Röntgenaufnahme bei der Lagekontrolle von Fremdmaterial bzw. dem Ausschluss ihrer Fehllage und möglicher Komplikation angebracht sein, z. B bei:

• Drainagen

  • z. B. Pleuradrainage [Abb. 7], roter Pfeil) zur ­Evakuierung von pleuraler Luft (Pneumothorax) oder Flüssigkeiten (Pleuraerguss).

• Tuben

  • z. B. Endotrachealtubus ([Abb. 7], blauer Pfeil), ­dessen Fehlpositionierung nicht ausschließlich klinisch erkennbar ist.

• Katheter

  • z. B. zentralvenöser Venenkatheter ([Abb. 7], weißer Pfeil), wobei auch bei erfolgloser Punktion ein Röntgenbild zum Ausschluss eines Pneumothorax notwendig sein kann.

• Sonden

  • z. B. Magen-, Duodenal- oder Jejunalsonden ([Abb. 7], grüner Pfeil), die nicht selten fehlpositioniert sein können; auch Sonden eines transvenösen Schrittmachers, die in der Regel unter EKG-Kontrolle platziert und deren Lage im Röntgenbild dargestellt werden.

Abb. 7 Einliegende Pleuradrainage (rot), Endotrachealtubus (blau), ZVK (weiß) und Magensonde (grün).

Einstelltechnik, Aufnahmeparameter und -kriterien

Gemäß der Leitlinie der Bundesärztekammer ist eine Röntgenaufnahme der Lunge im Liegen nur dann zulässig, wenn der Patient nicht stehen kann [1]. In diesem Fall ist eine Liegendaufnahme einer Aufnahme im Sitzen vorzuziehen, da in sitzender Position bei schlechter ­körperlicher Verfassung des Patienten der Oberkörper weniger aufrecht gehalten wird und zudem die Bauchorgane auf die basalen Lungenabschnitte Druck ausüben. Halbsitzende Aufnahmen sollten nur in begründeten Ausnahmefällen durchgeführt werden, da sie im Verlauf schlechter reproduziert und nur unzureichend beurteilt werden können [Tab. 1.2] [3]. Im Vergleich zu den Thoraxaufnahmen im Stehen gibt es einige Unterschiede im Bild zu beachten. Durch die in Liegeposition auf die Organe veränderte Wirkung der Schwerkraft steht das Zwerchfell beidseits höher und das Mediastinum inklusive dem Herzen wird verbreitert dargestellt. Zudem findet eine verstärkte Perfusion der Lungenoberfelder statt, was durch eine Dilatation der Oberlappengefäße im Bild erkennbar ist.

Tab. 1.2 Häufige Fehler in der Einstelltechnik

Fehleinstellung	Erkennbares Röntgenzeichen
verdrehter Oberkörper	Dornfortsätze nicht mittig im Wirbelkörper abgebildet; keine symmetrische Projektion der Sternoklavikulargelenke
Zentralstrahl nicht rechtwinklig zur Bildebene	Kopf bzw. Kinn überlagert den Thorax am oberen Bildrand (Dezentrierung nach kaudal); beide Klavikula bilden sich deutlich unterhalb (Dezentrierung nach kaudal) der Lungenspitzen ab bzw. Klavikula projizieren sich auf 1. Rippe und darüber (Dezentrierung nach kranial)
unzureichende Inspiration	rechte Zwerchfellkuppe deutlich weniger als bis zur 10. Rippe ventral abgebildet

Zur Vorbereitung der Röntgenaufnahme sind alle Fremdkörper – wenn möglich – zu entfernen. Dazu gehört ebenfalls, den Verlauf der EKG-Leitungen und des Beatmungsschlauchs vorsichtig außerhalb des Bildbereichs zu verlagern. Die Speicherfolie bzw. der Detektor wird gerade unter dem Brustkorb positioniert, sodass der Zentralstrahl streng a.-p. verläuft [Abb. 8], [Abb. 9]. Um eine Überlagerung der Schulterblätter im Bereich der Lunge zu reduzieren, kann man die Arme beidseitig in den Ellbogengelenken anwinkeln und mit Lagerungshilfen unterpolstern [Tab. 1.3].

Abb. 8 Kassettenrand 2 Querfinger über Schulter.

Abb. 9 Zentralstrahl senkrecht auf Sternum.

Tab. 1.3 Übersicht der Einstelltechnik und Aufnahmeparameter

Einstelltechnik	Aufnahmeparameter
Lagerung	Rückenlage (a.-p.); ggf. Arme anwinkeln und Ellbogen unterpolstern
Speicherfolie bzw. Detektor	35 x 43 cm; Querformat; oberer Rand 2 Querfinger über Schulterhöhe
Zentralstrahl und Einblendung	Zentralstrahl in Mitte des Sternums; vertikale Blenden auf Hautgrenze, horizontale Blenden auf Grenze des Aufnahmemediums
Atemlage (Standard)	Inspiration; ggf. Exspiration bei Pneumothorax
Fokus-Detektor-Abstand*	90–120 cm
Brennfleck*	klein
Aufnahmespannung*	70–110 kV
Röhrenstrom-Zeit-Produkt*	1–5 mAs
Expositionszeit*	< 20 ms
Empfindlichkeitsklasse*	400
Bildempfängerdosis*	≤ 5 μGy
Streustrahlenraster*	nur bei Adipositas; kann bei digitaler Radiografie entfallen
Sonstiges	Seitenbezeichnung während der Bildaufnahme aufbelichten; Abweichungen deutlich kennzeichnen: z. B. Exspiration, o.ä.; Strahlenschutzmaßnahme mithilfe einer Bleischürze ist zu empfehlen
* Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik [1].

Auch hinsichtlich der Aufnahmekriterien gibt die Leitlinie der Bundesärztekammer wertvolle Hinweise [1]:

• symmetrische Darstellung des Thorax in Inspiration und – wenn möglich – Schulterblätter aus dem Bildbereich herausgedreht

• Abbildung der Gefäße bis in die Lungenperipherie

• Darstellung der kostopleuralen Grenze von der Lungenspitze bis zum Zwerchfell-Rippen-Winkel ([Abb. 10], weiße Pfeile)

• visuell scharfe Abbildung von Gefäßen, Hilus, Herzrand und Zwerchfell ([Abb. 10], blaue Pfeile)

• Einsicht in retrokardiale, paravertebrale Lunge und Mediastinum ([Abb. 10], rote Pfeile)

Abb. 10 Symmetrische Darstellung des Thorax in Inspiration.

Merke

Gemäß der Leitlinie der Bundesärztekammer ist eine Röntgenaufnahme der Lunge im Liegen nur dann zulässig, wenn der Patient nicht stehen kann.

Gerätetechnik und Hilfsmittel

Gerätetechnik

Generatorleistung. Eine vergleichsweise große Anzahl von Herstellern bietet mobile Röntgengeräte mit den unterschiedlichsten Spezifikationen an [Tab. 1.4], [Tab. 1.5], die den Bedürfnissen der eigenen ­Arbeitsumgebung angepasst werden können. Hinsichtlich der Generatorleistung gibt es unter den Anbietern kaum Unterschiede. So liefern die Geräte eine für den ­Arbeitsalltag ausreichende Leistung von durchschnittlich 30 kW; bei einigen Herstellern sogar bis zu 50 kW. Die in der Leitlinie der Bundesärztekammer geforderte Expositionszeit von < 20 ms realisieren ebenfalls alle Geräte, teilweise sogar hinunter bis auf 1 ms.

Tab. 1.4 Eine unvollständige Übersicht ausgewählter mobiler Röntgengeräte und Detektoren – Teil 1

Gerät und Hersteller	DX-D 100 AGFA	DRX-Revolution Carestream	FDR go FUJIFILM
Generatorleistung (kW)	20, 32, 40, 50	32	32
Röhrenspannung (kV)	40–150	40–150	40–133
Röhrenstrom (mA)	10–500	50–400	max. 400
Röhrenstrom-Zeit-Produkt (mAs)	0,1–500	0,1–320	k. A.
Expositionszeit (ms)	1–10 000	2–2800	k. A.
Gewicht (kg)	595	575	460
Motorunterstützung (Geschwindigkeit)	ja (max. 4 km/h)	ja (k. A.)	ja (max. 5 km/h)
Detektor (35 x 43 cm)
Pixelanzahl	3408 x 2800	2520 x 3032 (CsI)1 2544 x 3056 (GOS)2	2304 x 2880
Pixelgröße (μm)	125	139	150
Detektorgröße (cm)	46 x 38,4 x 1,5	38,35 x 35,95 x 1,47	k. A. x k. A. x 1,48
Gewicht (kg)	3,4 (inkl. Batterie)	3,17	3,5 (CsI)1 3,2 (GOD)2
Szintillatormaterial: 1Cäsiumjodid, 2Gadoliniumoxysulfid.

Tab. 1.5 Eine unvollständige Übersicht ausgewählter mobiler Röntgengeräte und Detektoren – Teil 2

Gerät und Hersteller	MobileDiagnost wDR Philips	Mobilett Mira Max Siemens	Mobilett XP Siemens
Generatorleistung (kW)	20, 40	max.35	20, 30
Röhrenspannung (kV)	40–150	40–133	40–133
Röhrenstrom (mA)	10–500	max. 450	max. 450
Röhrenstrom-Zeit-Produkt (mAs)	0,1–500	0,32–360	0,32–360
Expositionszeit (ms)	1–10 000	1–5000	1–3500
Gewicht (kg)	k. A.	375	206
Motorunterstützung (Geschwindigkeit)	ja (max. 5 km/h)	ja (max. 1,5 m/s)	nein
Detektor (35 x 43 cm)
Pixelanzahl	3408 x 2800	2356 x 2872	–*
Pixelgröße (μm)	125	148	–*
Detektorgröße (cm)	35 x 43 x k. A.	44 x 46,1 x 1,9	–*
Gewicht (kg)	2,8 (inkl. Batterie)	3,0	–*
* Wird meist in Verbindung mit Speicherfolien betrieben.

Stromversorgung. Da die mobilen Röntgengeräte in den Patientenzimmern bzw. Intensivbereichen zum Einsatz kommen, erfolgt die Stromversorgung in der Regel über allgemein zugängliche Steckdosen mit Einphasen-Wechselstrom von 240 V (50–60 Hz), der zum Betrieb der Röntgenröhre in den kV-Bereich transformiert wird. Einen deutlichen Mobilitätszuwachs erfahren die Geräte, die batteriebetrieben sind und somit unabhängig von einer festen Stromversorgung in den Patientenbereichen genutzt werden können. Da die meisten volldigitalen Geräte (d. h. diejenigen mit einem Detektorsystem) mittlerweile ein Gesamtgewicht von durchschnittlich 500 kg aufbringen, sind diese Röntgengeräte motorunterstützt und ­bewegen sich mit einer ­Geschwindigkeit von bis zu 5 km/h (das entspricht ca. 1,4 m / s, Schrittgeschwindigkeit).

Detektortechnologie. Mittlerweile kann man davon ausgehen, dass die älteren Film-Folien-Systeme von den Speicherfolien- und Detektorsystemen weitestgehend verdrängt wurden. Der Vorteil der Detektortechnologie ist die sofortige Verfügbarkeit des Röntgenbildes auf dem Röntgensystem und in kürzester Zeit mittels WLAN-Übertragung im Bildarchiv (PACS) der radiologischen Einrichtung bzw. des Krankenhauses. Zudem lassen sich beim Flachdetektor noch etwas niedrigere Strahlenexpositionsdosen realisieren, ohne dass das damit steigende Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) zu einer wesentlichen ­Beeinträchtigung der Bildqualität führt.

Hilfsmittel

Das Anfertigen von Röntgenaufnahmen auf Intensivstation ist eine große Herausforderung, da hiermit eine besonders große körperliche Belastung für das radiologische Personal verbunden ist. Die Patienten sind in den meisten Fällen nicht mobilisiert, sediert und/oder ­beatmet, während zudem die Bewegungsfreiheit für ­Röntgengerät und Personal meist deutlich eingeschränkt ist. Unter diesen Bedingungen sind bei jedem Patienten die Positionierung der Speicherfolie bzw. des Detektors und die Lagerung des Patienten mit extrem hohem körperlichem Aufwand verbunden und sollten im besten Fall stets zu zweit durchgeführt werden. Zur Unterstützung dieser Tätigkeit sind die im Folgenden beschriebenen Hilfsmittel vorgesehen.

Röntgenfach in den Matratzen. Im Sinne der Patienten, die teilweise tage- und wochenlang in einem Intensivbett liegen, sind die Matratzen in der Regel mit Polyurethan beschichtet, was aufgrund seiner Atmungsaktivität besonders hautfreundlich und angenehm ist. Zudem lassen sich sehr einfach reinigen und sind abwisch- und desinfizierbar. Leider haben diese Matratzen den Nachteil, dass das Unterbringen einer Speicherfolienkassette oder eines Detektors direkt hinter dem Patientenrücken ohne den Patienten anzuheben aufgrund der mangelhaften Gleitfähigkeit der Matratzen nahezu unmöglich ist. Daher haben viele Hersteller ein Fach in die Matratze eingearbeitet, in das eine Kassette komfortabel eingeführt und dorsal des Patienten positioniert werden kann.

Schublade oder Kassettenhalterung. Als Alternative ­befindet sich in manchen Modellen an der Bettunterseite eine Schublade oder eine Kassettenhalterung für die Röntgenaufnahme. Ein solches bietet sich insbesondere bei adipösen Patienten an, bei denen eine Lagerung der Kassette unmittelbar hinter dem Rücken unmöglich ist. Allerdings ist in beiden Fällen zu beachten, dass aufgrund des vergrößerten Objekt-Detektor-Abstands der Aufnahmebereich vergrößert dargestellt und im ungünstigsten Fall nicht vollständig abgebildet wird.

Taschen aus gleitfähigem Kunststoff. Eine Möglichkeit, die Kassette oder den Detektor unmittelbar hinter den Patienten zu positionieren, bieten Taschen aus reißfestem und gleitfähigem Kunststoff. Nach dem rollenden Bewegungsprinzip wie beispielsweise bei Panzerketten wird die Kassette in der Kunststoffummantelung schonend unter den Patienten gezogen [Abb. 11].

Abb. 11 Prinzip der Taschen zum Positionieren der Röntgenkassette.

Strahlendosis

Über die Strahlenschutzaspekte für Patient und Personal wird in einem späteren Artikel gesondert eingegangen werden, daher sei nur Folgendes hierzu gesagt: Die Ortsdosen bei den Röntgenaufnahmen sind sehr gering. So berichtet beispielsweise eine Arbeitsgruppe, dass in 3 m Abstand eine Ortsdosis von 0,04 µSv ermittelt wurde, was bei einer natürlichen Strahlenexposition von 2,1 mSv etwa einer 10-minütigen Exposition entspricht [2]. Bei der Verwendung von Flachdetektoren ist am Patienten im Bereich der Lunge eine durchschnittliche Strahlenexposition von etwa 0,06 mGy messbar und unter Berücksichtigung der Gewebewichtungsfaktoren ergibt sich hieraus eine effektive Dosis von ca. 0,04 mSv.

Hygiene

Die Intensivstationen sind extrem sensible Bereiche mit zum Teil schwerstkranken Patienten, in denen das Risiko einer Verschleppung von pathogenen Erregern möglichst minimiert werden sollte. Grundsätzlich ist die regelmäßige hygienische Händedesinfektion sowie das Tragen und regelmäßige Wechseln der Einmalhandschuhe obligat. Hierbei ist zu beachten, dass das Berühren der Bedienknöpfe des Röntgengeräts beispielsweise beim Einstellen der Tiefenblende oder beim Auslösen der Strahlenexposition nur mit „sauberen“ Händen bzw. „sauberen“ Handschuhen erfolgen sollte, andernfalls müssen diese Bedienelemente wischdesinfiziert werden. Grundsätzlich sollten die Röntgengeräte in festgelegten Zeitabständen (z.B. bei Verlassen des Intensivbereichs oder am Ende des Arbeitstags) und immer nach Einsätzen in Isolationsbereichen von infektiösen Patienten mit z. B. methicillinresistenten Staphylokkken (MRSA), vancomycinresistenten Enterokokken (VRE), Extended-Spectrum-Betalaktamasen (ESBL) etc. desinfiziert werden.

Um eine regelmäßige Wischdesinfektion der Speicherfolien bzw. der Detektoren zu umgehen, was nebenbei ­bemerkt die Lebensdauer des Oberflächenmaterials deutlich verlängert, empfiehlt sich die Verwendung von Einmaltüten, die von diversen Herstellern passgenau angefertigt werden können. Diese werden nach Gebrauch entsorgt und die Speicherfolie bzw. der Detektor kann dann ohne Handschuhe kontaminationsfrei getragen werden.

Weitere Informationen zur Hygiene finden Sie im Artikel „Radiologie – Das Drehkreuz in der Medizin: Hygiene in der Radiologie“ in Radiopraxis 4/2014.

Merke

Auf Händedesinfektion und das Wechseln der Einmalhandschuhe ist nach jedem Patienten zu achten.

Merke

Nach Röntgenuntersuchungen an infektiösen Patienten ist eine Desinfektion des Röntgengerätes sowie des Detektors obligat.

Fazit

Für Patienten auf den Intensivstationen wird auch zukünftig die Röntgenaufnahme der Lunge mittels „Bedside-Methode“ ein wichtiger Bestandteil der bildgebenden Diagnostik bleiben, da sie bei relativ leichter und kurzfristiger Verfügbarkeit zuverlässige und für die Therapie entscheidende Informationen liefert. Wichtig sind hierbei die sorgfältige Lagerung der Patienten sowie eine gewissenhafte reproduzierbare Einstellung der Röntgenparameter (Zentralstrahl, Einblendung, Belichtungsparameter etc.), da dies letztendlich mit dazu beiträgt, ob ein Röntgenbild diagnostisch auswertbar ist oder nicht.

Für MTRA bleibt diese Untersuchungstechnik auf Intensivstation eine große körperliche Herausforderung, insbesondere unter dem Aspekt, dass das Durchschnittsgewicht und die Körpermaße der Patienten gestiegen sind. Dementgegen sind die Personalressourcen zur Durchführung dieser Untersuchungsart gesunken – sowohl aufseiten der MTRA wie auch in der Krankenpflege –, was letztendlich zu einer stetigen körperlichen Belastung gerade des radiologischen Personals führt.

Über die Autoren

Michael Wiertz

1995 Abschluss der Ausbildung an der MTA-Schule in Aachen. 2006 Weiterbildung zum „Leitenden MTRA“ und 2015 zum „Medizinpädagogen“ an der Akademie für Lehrkräfte im Gesundheitswesen, Münster. Seit 2014 Lehr-MTRA an der MTA-Schule in Aachen. 2015 wurde er in den Vorstand der Vereinigung Medizinisch-Technischer Berufe (VMTB) in der Deutschen Röntgengesellschaft gewählt.

Interessenskonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte vorliegen.

• Literatur

• 1 BÄK. Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik – Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen. Korrigierte Fassung 2008
• 2 Bandorski D. Strahlenschutz auf Intensivstationen. Intensivmed 2004; 41: 90
• 3 Becht S. et al. Lehrbuch der röntgendiagnostischen Einstelltechnik.. 6.. Aufl Berlin, Heidelberg: Springer; 2008
• 4 DIN Deutsches Institut für Normung e.V.. Berlin: Beuth; 2009 2013
• 5 Gesundheitsberichtserstattung des Bundes.. Im Internet: http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_PROC?_XWD_200/3/xs_sort_spalte/D.100/d/10103/_XWD_226 Stand: 15.11.2016
• 6 Häuser H, Wohlgemuth WA. Bildgebende Diagnostik des Thorax bei Intensivpatienten. Anaesthesist 2005; 54: 827-848
• 7 Leppek R. et al. Strahlenexposition durch Röntgenaufnahmen auf der Intensivstation. Radiologe 1998; 38: 730-736
• 8 Luska G. Hrsg Röntgenthorax auf Intensivstation. 2.. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2004
• 9 Oba Y, Zaza T. Abandoning Daily Routine Chest Radiography in the Intensive Care Unit: Meta-Analysis. Radiol 2010; 255: 386
• 10 Sakka SG, Wappler F. Verfahren in der Intensivmedizin – Möglichkeiten und Grenzen. Anaesth Intensivmed 2013; 54: 232
• 11 Trotman-Dickenson B. Radiology in the Intensive Care Unit (Part I). J Intensive Care Med 2003; 18: 198