Einleitung
Liposarkome sind maligne Tumoren des Fettgewebes mit einer Inzidenz von ca. 2 – 3
Erkrankungen pro 1 Mio. Einwohner und Jahr [1]. Jedoch machen Liposarkome mehr als 20 % der Sarkome des Erwachsenenalters aus (Gipfel
in der 5. – 7. Lebensdekade). Meistens sind sie im tiefen Weichgewebe und am häufigsten
an der unteren Extremität lokalisiert, kommen aber auch an der oberen Extremität,
am Körperstamm und im Retroperitonealraum (40 %) vor [1].
Sie können histologisch in gut differenzierte, myxoide, pleomorphe und dedifferenzierte
Untertypen eingeteilt werden, wobei sich die Prognose mit zunehmender Entdifferenzierung
und damit einhergehender Metastasierungstendenz verschlechtert [1]
[6]. Der bisher in der Klinik als hochdifferenziertes Liposarkom bezeichnete Tumor,
der 40 – 45 % aller Liposarkome umfasst, wird seit 2002 als atypisches Lipom oder
atypischer lipomatöser Tumor bezeichnet, da es sich im Unterschied zu den anderen
Liposarkomen um einen intermediär malignen, lokal aggressiven Tumor handelt und eine
Metastasierung praktisch nicht vorkommt [7].
Wir schildern die Diagnostik und Therapie eines subkutan gelegenen atypischen lipomatösen
Tumors (ALT) am rechten Oberschenkel, der zudem eine metaplastische Ossifikation aufwies.
Kasuistik
Anamnese
Wir berichten über einen 45-jährigen Patienten, der 1999 erstmals eine als weich und
schmerzfrei beschriebene Raumforderung am rechten Oberschenkel bemerkte. Aufgrund
der Größenzunahme erfolgte im Jahr 2009 eine erste Arztkonsultation, wobei sonografisch
der V. a. Lipom geäußert wurde. Eine operative Entfernung wurde vom Patienten zu diesem
Zeitpunkt nicht gewünscht. Im Verlauf kam es zu einer weiteren Größenprogredienz und
spürbaren Verhärtung des Tumors mit leichter bis mittelgradiger Schmerzhaftigkeit
insbesondere bei Druck. Diese Symptomatik war auslösend für die Vorstellung in unserer
Klinik.
Erst-/Aufnahmebefund
In der klinischen Untersuchung zeigte sich am rechten, lateralen Oberschenkel eine
ca. 15 – 11 cm große, multinoduläre, subkutan gelegene Raumforderung mit mäßiger Verschieblichkeit
und tastbarer Verhärtung. Es bestand leichte Druckschmerzhaftigkeit ([Abb. 1]).
Abb. 1 Präoperativ.
Befunde
Sonografie 05/2009: Es zeigte sich eine ca. 13 × 10 × 4 cm große, lipo-isoechogene,
glatt begrenzte Raumforderung, gut vereinbar mit einem Lipom.
Sonografie 10/2016: Es fand sich eine mehrfach gekammerte, fett-isoechogene Läsion,
einzeln max. 4 × 2 cm und insgesamt ca. 15 × 10 cm messend. Die Läsionen wiesen mehrere
kleine Areale mit deutlicher Schallauslöschung als Hinweis auf Verkalkungen auf. Kein
Hinweis auf ein invasives Wachstum.
Histologie
Es zeigte sich der Befund eines lipomatösen Tumors mit örtlich ausgeprägten Arealen
von Knochenbildung, mit unterschiedlich großen Adipozyten, die immer wieder von Bindegewebssepten
untergliedert werden ([Abb. 3]). Dabei fanden sich insbesondere im Bereich der Bindegewebssepten etwas auffällige,
vergrößerte Zellen, wobei sich hier die Differenzialdiagnose eines atypischen lipomatösen
Tumors stellte. Eine daraufhin durchgeführte molekularpathologische Untersuchung (MDM2-FISH,
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung für das murine-double-minute-type-2-Gen) zeigte
in 8 % der untersuchten Zellen eine Low-Level- und in 54 % der untersuchten Zellen
eine High-Level-Amplifikation von MDM2. Es konnten keine dedifferenzierten Areale
gefunden werden.
Therapie und Verlauf
Wir führten in Tumeszenzlokalanästhesie eine Exzision der subkutanen Raumforderung
durch. Intraoperativ fand sich ein subkutan gelegener, stark septierter, lipomatöser
Tumor mit lokal ausgeprägten Verhärtungen i. S. von Ossifizierungen ([Abb. 2]), der sich wesentlich schwieriger vom umgebenden Gewebe lösen ließ, als dies bei
einem Lipom zu erwarten gewesen wäre. Zur Tiefe erfolgte die Absetzung auf der Muskelfaszie.
Die postoperative Wundheilung gestaltete sich komplikationslos.
Abb. 2 Intraoperativ.
Abb. 3 Histologie.
Bei der Wiedervorstellung nach 3 Monaten konnten in der Verlaufssonografie weitere
Knoten proximal des ersten OP-Areals festgestellt werden. Diese wurden einer ergänzenden
operativen Entfernung zugeführt. Der Patient befindet sich aktuell in regelmäßiger
Tumornachsorge mit klinischen und sonografischen Untersuchungen.
Diskussion
Der Begriff atypischer lipomatöser Tumor und gut differenziertes Liposarkom sind zwei
Namen für die gleiche Entität. Histologisch und genetisch sind die Tumore identisch,
bestehend aus gut differenziertem Adipozytengewebe mit manchmal subtilen histologischen
Unterschieden zum benignen Lipom. Charakteristisch für den ALT ist eine Amplifikation
der Gene für MDM2 (murine-double-minute-type-2) und CDK4 (Cyclin-dependent kinase-4)
auf Chromosom 12q13-15, typischerweise mit Vorliegen von Ring- oder Riesenchromosomen,
die diesen Abschnitt des Chromosoms 12 amplifiziert enthalten [2]. Diese Genamplifikation korreliert mit einer Überexpression der entsprechenden Genprodukte
MDM2 und CDK4, wobei MDM2 wiederum mit dem Tumorsupressorprotein p53 in einer negativen
Feedback-Beziehung steht [3]. Diese diagnostisch wegweisende Amplifikation war auch bei unserem Patienten im
Tumor nachweisbar.
Im Gegensatz zu Lipomen finden sich ALT sehr selten als Ursache subkutaner Raumforderungen.
Insbesondere bei langjähriger Vorgeschichte und langsamer Progredienz, ähnlich dem
Wachstumsverhalten eines Lipoms, ergibt sich häufig erst intraoperativ durch starke
Septierung, tastbare Verhärtungen und erschwerte Lösbarkeit vom umgebenden Gewebe
der Verdacht auf das Vorliegen eines Liposarkoms. Eine vorangehende Sonografie kann
in vielen Fällen nicht sicher zwischen Lipom und Liposarkom differenzieren. Jedoch
sollte beim sonografischen Nachweis von intratumoralen Verkalkungen an einen dedifferenzierten
Tumoranteil, der in dem primären Tumor entstanden ist, gedacht werden [4]. Im vorliegenden Fall fanden sich histologisch jedoch keine dedifferenzierten Liposarkom-Anteile.
Der Mechanismus der Verknöcherung ist unklar, obgleich er eine metaplastische oder
reparative Reaktion entweder im Tumor oder im umgebenden Gewebe, die Knochenproduktion
durch Tumorzellen oder die Verknöcherung einer bereits vorhandenen Mucin- oder Kalkablagerung
beinhalten könnte [4]. Eine mögliche Erklärung wären auch wiederholte Traumata, die als exogene Reize
für eine Metaplasie auf den Tumor eingewirkt haben könnten. Eine ossäre Metaplasie
kann sekundär zu Ischämie, Nekrose oder Entzündung im Tumor oder umgebenden Gewebe
führen.
Zusammenfassend sollte beim Nachweis einer verkalkten Weichgewebs-Raumforderung ein
ALT mit metaplastischer Ossifikation als mögliche Differenzialdiagnose in Betracht
gezogen werden.
