Anamnese
Frank, 38 Jahre, stellt sich mit Schmerzen in der unteren Lendenwirbelsäule bei mir
in der Praxis vor. Frank beschreibt die
Rückenschmerzen als tiefliegend, drückend, manchmal fühle es sich an wie ein “Durchbrechen”
([
Abb.
1
]). Erstmals traten die Schmerzen vor circa acht Wochen auf und sind seither unverändert.
Sie sind vor allem gegen Ende
seines Karate-Trainings, das er dreimal pro Woche absolviert, am Abend präsent. Zudem
treten die Schmerzen etwa zwei bis dreimal in
der Woche für etwa 20–30 Minuten am Morgen auf, meistens nach einem Trainingstag.
Nächtliche Schmerzen gibt er nicht an. Frank ist
Zahntechniker, er kann seinen Beruf problemlos ausüben. Auch im übrigen Alltag fühlt
er sich durch seine Schmerzen nicht
beeinträchtigt. Rückenschmerzen kannte er vor dieser Episode nahezu nicht.
Abb. 1 Körpertabelle. (Grafik: T. Horre, Umsetzung: Thieme Verlagsgruppe)
Es gibt keine bestimmte Technik oder Bewegung, die Frank im Training als Auslöser
für den Schmerz eruieren könnte. Wenn aber schon
während des Trainings Schmerzen auftreten, verstärkt die Position “Stand mit Fauststoß”
die Schmerzen ([
Abb. 2
]). Frank befindet sich in einem guten Allgemeinzustand. Er hat keine weiteren Erkrankungen
und nimmt
keine Medikamente.
Clinical Reasoning
Auf Grund der klaren Beschreibung der Qualität des Schmerzes, der kurzen Geschichte
und der eindeutigen schmerzverstärkenden
Position klingt Franks Problem für mich nach einem Input-dominanten-Mechanismus [4]. Als Quelle der
Nozizeption kommt zunächst die Lendenwirbelsäule in Betracht. Auf Grund des zentralen
LWS-Schmerzes denke ich dabei eher an
Strukturen, die vom N. sinuvertebralis innerviert werden [1]. Jedoch kann die Nozizeption aus den
beiden Facettengelenken auch zentrale LWS-Symptome erzeugen. Das Gefühl des Durchbrechens
im Rücken beschreiben typischerweise
Patienten mit Schmerzen, die durch eine lumbale Instabilität ausgelöst werden. Dies
ist meine erste Hypothese bezüglich eines
klinischen Musters. Ich entscheide mich beim ersten Termin, die Lendenwirbelsäule
zu untersuchen.
Erster Termin – Physische Untersuchung
Erster Termin – Physische Untersuchung
Frank zeigt im Stand eine normale Körperhaltung. Er ist schlank, verfügt jedoch über
eine sichtbar gut ausgeprägte Muskulatur. Als
funktionelle Demonstration (FD) möchte ich gern den Fauststoß sehen, den Frank in
der Anamnese als schmerzverstärkend beschrieben hat.
Die Technik löst seinen Schmerz zwar nicht aus, führt aber zu einer starken Hyperlordose
der LWS ([
Abb.
2
]). Frank kann diese Position nach Aufforderung zwar aktiv korrigieren ([
Abb.
3
]), ist dann jedoch nicht in der Lage, den Fauststoß schnell und kraftvoll auszuführen.
Steht er mit dem rechten Bein
vorne, bewegt sich die LWS dagegen nur minimal in eine Hyperlordose.
Die vermehrte Lordose könnte mit den Rückenschmerzen in Verbindung stehen. In dieser
Karate-Position muss das Hüftgelenk des hinteren
Beines über eine große Beweglichkeit in die Extension verfügen, ohne die eine kompensatorische
Lordose kaum zu vermeiden ist. Während
der Korrektur der funktionellen Demonstration (FD) zeigt sich jedoch, dass Frank genügend
Extension im rechten Hüftgelenk hat.
Mögliche Ursachen für das Bewegungsmuster der Hyperlordose während der schnellen und
kräftigen Ausführung des Fauststoßes sind
eventuell schwache Bauchmuskeln oder ein schwacher M. glutaeus maximus. Auf Grund
der schnellen Bewegung könnte jedoch auch ein
Koordinations- oder Rekrutierungsproblem eine Rolle spielen.
Abb. 2 Stand mit Fauststoß mit Hyperlordose. (Foto: T. Horre)
Abb. 3 Stand mit Fauststoß mit korrigierter Lordose. (Foto: T. Horre)
Weitere Untersuchung
Die aktiven Bewegungen der Lendenwirbelsäule in Flexion, Extension, Lateralflexion
und Rotation zu beiden Seiten sind unauffällig.
Auch die Qualität der Bewegungen ist normal. Ein applizierter Überdruck am Ende der
jeweiligen Bewegungen löst keinen Schmerz aus.
Während der Extension gibt Frank jedoch ein unangenehmes Gefühl in der Lendenwirbelsäule
an.
Clinical Reasoning
Da ich bisher noch keine aktive Bewegung gefunden habe, die Franks Schmerzen auslöst,
könnte ich jetzt versuchen, mit aggressiveren
Test seine Symptome zu reproduzieren, um damit einen Parameter (Asterisk) für den
Wiederbefund zu erhalten [14]. Ich denke bei Franks Symptomatik einerseits an die Untersuchung der kombinierten
Bewegungen und
andererseits an das Testen wiederholter Bewegungen, da sich seine Symptome erst nach
längerer Belastung im Training zeigen. Da
aber seine Symptome im Training nie in der ersten halben Stunde auftreten, entscheide
ich mich für eine andere Möglichkeit. Wir
planen den nächsten Termin früh morgens nach einem Trainingstag. Trotzdem werde ich
meine Untersuchung vorher noch
vervollständigen.
Weitere Untersuchung
-
Kombinierte Bewegungen aus Extension und Rotation reproduzieren die Symptome nicht.
-
Obwohl es keinen Hinweis für eine neurodynamische Beteiligung gibt, führe ich den
Slump Test durch, der jedoch komplett
unauffällig ist.
-
Die passiven physiologischen intervertebralen Bewegungen (PPIVM) untersuche ich für
Flexion und Extension. Auch hier finden
sich keine Auffälligkeiten.
-
Sowohl die Palpation als auch die passiven akzessorischen intervertebralen Bewegungen
(PAIVM) liefern keine weiteren
Hinweise.
-
Als Progression meiner Untersuchungstechnik führe ich zentrale PA-Bewegungen auf L 3,
4 und 5 in vorab eingestellter
Extension durch. Mit einem Grad IV kann ich den Schmerz von Frank auf L 4 und L 5
reproduzieren. Nach etwa zwei Minuten
lasse ich Frank seine funktionelle Demonstration erneut ausführen. Da sie im Vorfeld
schmerzfrei war, ist mein Fokus beim
Wiederbefund nicht auf den Schmerz gerichtet, sondern darauf, ob Frank in der Lage
ist, den Fauststoß schnellkräftig
auszuführen, ohne in die Hyperlordose zu fallen. Die kurze Probebehandlung mit den
PAIVM in Extension hatte auf die
Ausführung der Bewegung allerdings keinen Einfluss.
Clinical Reasoning
Auch ohne Hinweise in der Anamnese auf eine neurale Beteiligung finden sich oft relevante
Testergebnisse bei den neuralen Tests
[2]. Da die PPIVM keine gute Intertesterreliabilität haben, ist ihre Interpretation
nur im
Gesamtkontext der Anamnese, Untersuchung, Behandlung und deren Effekt zu sehen [12]. Dabei können
sie eine vorhandene Hypothese unterstützen [3]. Da in der funktionellen Demonstration die
Hyperlordose die auffallende Abweichung ist, führte ich die PPIVM für Flexion und
Extension durch. Da die aktiven Tests auch mit
Überdruck unauffällig waren, war zu erwarten, dass ich mit den PAIVM in einer neutralen
Position der Wirbelsäule keine Symptome
reproduzieren konnte. Deshalb entschied ich mich gleich beim ersten Termin, die PAIVM
in einer vorgelagerten Position, in diesem
Fall in einer lumbalen Extension, auszuführen, die dann auch die Symptome von Frank
auslösten.
Zweiter Termin
Vier Tage nach dem ersten Termin sehe ich Frank wieder in der Praxis. Frank hatte
am Abend zuvor Karate-Training und heute Morgen für
etwa 20 Minuten seine typischen Rückenschmerzen. Er bestätigt, dass es offensichtlich
der besagte Fauststoß ist, der nach vielen
Wiederholungen die Schmerzen auslöst. In der funktionellen Demonstration zeigt sich
wieder die vermehrte lumbale Lordose, die jedoch
seine Symptome aktuell nicht auslöst. Die zentralen PA-Bewegungen mit einem Grad IV
auf L 4 und L 5 in Extension sind etwas früher
schmerzhaft als beim ersten Termin.
Clinical Reasoning
Ich habe nun beim zweiten Termin mehrere Möglichkeiten, wie ich weiter vorgehen kann:
-
ein Screening der Brustwirbelsäule, des Beckens oder des Hüftgelenks auf mögliche
Beteiligung an Franks Problem
durchführen,
-
die Funktion und Kraft von Franks Bauchmuskeln und Hüftextensoren untersuchen oder/und
-
einige Tests bezüglich funktioneller lumbaler Instabilität mit Betonung der lumbalen
Extension ausführen [13].
Untersuchung des Hüftgelenks
Ich entscheide mich dafür, das Hüftgelenk zu untersuchen. Alle belastenden aktiven
Tests wie Squats, Rotation im Einbeinstand sowie
Lunges sind unauffällig. Auch die passiven physiologischen Untersuchungen zeigen weder
Bewegungseinschränkungen noch reproduzieren
sie Franks Symptome. Die Länge der Hüftflexoren überprüfe ich anhand des Thomas Tests
([
Abb.
4
]) [7]. Es zeigt sich keine Auffälligkeit. Beim Testen der Kraft des M. glutaeus
maximus fällt eine Seitendifferenz in maximaler Extension auf. Frank ist nicht in
der Lage, auf der rechten Seite die volle Kraft
in maximaler Extension zu generieren ([
Abb. 5
], [
Abb.
6
]). Er erreicht einen MFP Wert von 4 [7].
Abb. 4 Thomas Test. (Foto: T. Horre)
Abb. 5 Überprüfung der Kraft des M. glutaeus maximus. (Foto: T. Horre)
Abb. 6 Überprüfung der Kraft des M. glutaeus maximus in endgradiger Hüftextension. (Foto:
T. Horre)
Clinical Reasoning
Da der Krafttest für den M. glutaeus maximus rechts ein Defizit aufweist, entscheide
ich mich, keine weiteren Tests für die lokale
Kontrolle der Lendenwirbelsäule (M. transversus abdominis, Mm. multifidi) durchzuführen,
sondern stattdessen die Tests für die
funktionelle lumbale Instabilität anzuwenden.
Tests auf funktionelle Instabilität
Als funktionelle Instabilitätstests wähle ich das Heben beider Arme im Stand, das
Anheben des gestreckten Beins (Active Straight
Leg Raise – ASLR) in Rückenlage und das Anheben eines Unterschenkels sowie Anheben
des ganzen Beins in Bauchlage. Dabei beobachte
ich, ob mögliche Bewegungen in der Lendenwirbelsäule auftreten, die eine funktionelle
lumbale Instabilität bestätigen könnten. Ich
erkenne jedoch keinerlei Auffälligkeiten. Nur in Bauchlage bei der Extension im rechten
Hüftgelenk bewegt sich die
Lendenwirbelsäule etwas früher mit als beim Test auf der linken Seite.
Probebehandlung am zweiten Termin
Probebehandlung am zweiten Termin
Obwohl die Beweglichkeit der rechten Hüfte nicht eingeschränkt ist ([
Abb. 7
]), entscheide ich mich
für eine kurze Probebehandlung mit Hilfe von Zusatzbewegungen am Femur in maximaler
Extension. Da sich die posteriore anteriore (PA)
Bewegung, anguliert nach lateral, im Vergleich zu den anderen Richtungen als etwas
steifer darstellt, wähle ich die PA-Bewegung als
Mobilisation ([
Abb. 8
]). Frank gibt während der Mobilisation keinen Schmerz an, spürt jedoch ein
leichtes Ziehen ventral in der Leiste. Nach zweimal zwei Minuten Mobilisation führe
ich die gleiche Bewegung an der linken Hüfte aus.
Dort spürt Frank dieses Ziehen nicht. Im Wiederbefund zeigt sich nun eine deutlich
verbesserte Funktion (Kraft) des M. glutaeus
maximus rechts in der vollen Extension. Die funktionelle Demonstration ist jedoch
noch unverändert, Frank fällt bei schneller
Ausführung des Fauststoßes wieder in die Hyperlordose. Ich wiederhole die Mobilisation
für weitere zweimal zwei Minuten, kombiniere
die PA-Bewegung jedoch mit einer passiven Extension. Der Wiederbefund zeigt keine
weitere Veränderung.
Abb. 7 Passive Extension der rechten Hüfte. (Foto: T. Horre)
Abb. 8 Mobilisation durch PA-Bewegung auf den rechten Femur in Extension. (Foto: T. Horre)
Clinical Reasoning
Die etwas reduzierte Kraft in voller Extension könnte die Beschwerden von Frank erklären.
Warum auf der rechten Seite der M.
glutaeus maximus in voller Extension nicht die nötige Kraft aufbringt, ist nicht zu
beantworten. Der lokale Schmerz während der
Mobilisation, der nur auf der rechten Seite auftrat, könnte Zeichen eines veränderten
afferenten Inputs sein. Viele Studien
belegen, dass eine veränderte Afferenz eine veränderte Motorik zur Folge haben kann
[5,]
[8]. Yerys et al. zeigten, dass eine PA-Mobilisation am Femur mit Grad IV die Kraft
des M. glutaeus
maximus um 14 Prozent steigern konnte [15]. Das Ergebnis war signifikant gegenüber der
Kontrollgruppe, die nur eine Mobilisation mit einem Grad I erhielt.
Training für zu Hause
Der nächste Schritt besteht nun darin, die bessere Rekrutierung des M. glutaeus maximus
rechts zu erhalten und im Karate-Training zu
nutzen. Als Heimübung gebe ich Frank die Anspannung des M. glutaeus maximus in der
Testposition mit. Zusätzlich sollte er mit Spiegel-
oder Partnerkontrolle den Fauststoß langsam in perfekter LWS-Position ohne Hyperlordose
ausführen.
Clinical Reasoning
Auch wenn die Schwäche des M. glutaeus maximus bei Frank augenscheinlich kein muskuläres
Problem, sondern eher eine arthrogene
Muskelinhibition zu sein scheint, stellen die Eigenübungen einen wichtigen Baustein
im Management dar. Vor allem die Umsetzung im
Training mit voller Geschwindigkeit muss er als neues Bewegungsmuster erst erlernen
und abspeichern. Die Plastizität des Gehirns
ist dazu in der Lage. Das Erlernen des Musters braucht aber Zeit und vor allem viele
Wiederholungen [10].
Dritter Termin
Ich sehe Frank eine Woche später wieder in der Praxis. Die Situation im Training ist
unverändert. Seine Übung für den M. glutaeus
maximus führte er täglich aus. Die funktionelle Demonstration ist etwas verbessert:
Frank kann jetzt die Lordose bei Ausführung des
Fauststoßes mit mittlerer Geschwindigkeit kontrollieren. Der Test für den M. glutaeus
maximus ist ebenfalls besser als beim zweiten
Termin. Frank kann nahezu die volle Kraft auch in endgradiger Extension halten. Ein
Screening der Brustwirbelsäule bringt weder neue
Erkenntnisse noch hat eine kurze Probebehandlung mittels PA-Mobilisationen der BWS
einen Einfluss auf die funktionelle
Demonstration.
Ich mobilisiere die Hüfte mit Extension plus PA-Bewegung auf den Femur. Danach erarbeite
ich mit Frank gemeinsam, wie er die neu
gewonnene, verbesserte Rekrutierbarkeit des M. glutaeus maximus im Training besser
umsetzen kann. Ich erkläre Frank die Situation und
meine Hypothesen dazu, sodass er meine Vorgehensweise nachvollziehen kann. Er ist
zufrieden, dass er eine Möglichkeit in der Hand hat,
selbstständig an seinem Problem zu arbeiten.
Clinical Reasoning
Die passive Mobilisation normalisierte möglicherweise den afferenten Input aus dem
Hüftgelenk. Die nozizeptive Quelle für Franks
Symptomatik scheint in der Lendenwirbelsäule zu liegen (Lokalisation des Schmerzes,
Reproduzierbarkeit mittels PAIVM auf L 4 &
5). Die Ursache für die Entstehung des Kontrolldefizits hätte in der LWS selbst oder
eben in der Hüfte liegen können.
Vierter Termin
Nach einer weiteren Woche berichtet Frank, dass er in und nach dem Training deutlich
weniger Schmerzen hat. Am Abend zuvor war er
gänzlich schmerzfrei nach dem Training. Die funktionelle Demonstration ist jetzt auch
bei einer schnellen und kraftvollen Ausführung
mit guter Kontrolle der lumbalen Lordose möglich. Der Krafttest für den M. glutaeus
maximus ist auch in endgradiger Extension
seitengleich.
Ich ergänze das Übungsprogramm um eine weitere Übung in Bauchlage. Frank soll die
rechte Hüfte extendieren, ohne die Lendenwirbelsäule
zu lordosieren. Um die Lordose der LWS zu kontrollieren, palpiert er während der Übung
die SIAS, um sicher zu gehen, dass die SIAS bei
der Übung nicht vermehrt auf die Hände drücken.
Einen möglichen Einfluss des Beckens auf die Symptome schließe ich zum Schluss mit
einem Screening aus. Alle Provokationstests des
Sakroiliakalgelenks (SIG) [9] sowie eine kurze Probebehandlung sind unauffällig. Die Unauffälligkeit des
Screenings des Beckens bestätigt die bereits bestehende Hypothese.
Für Patienten und Therapeuten ist es oft spannend zu sehen, dass eine passive Mobilisation
Einfluss auf eine muskuläre Situation
haben kann. Ein scheinbar muskuläres Problem verbessert sich deutlich durch eine kurze
passive Behandlungsintervention. Zwei
Punkte dürfen dabei nicht vergessen werden: Zum einen benötigen die Muskeln, insbesondere
wenn eine Gelenkstörung (veränderter
afferenter Input) länger besteht, spezifisches Training. Die wieder erlangte, normale
Rekrutierbarkeit der Muskeln bedeutet noch
nicht, dass die Muskeln ab jetzt wieder optimal arbeiten. Zum anderen kann es eventuell
für manche Patienten verlockend sein, bei
Beschwerden nur auf passive Maßnahmen zu vertrauen. Dadurch kann eine Abhängigkeit
entstehen, die nicht erstrebenswert ist. In
einem modernen Clinical Reasoning Prozess sollte der Patient nicht passiv sein, sondern
einen aktiven Part einnehmen [6]. Das gibt ihm das Gefühl der Kontrolle über die eigenen Beschwerden und führt dazu,
dass er selbst
Verantwortung für sich übernehmen kann. Eine gute Edukation, ein Aufklären über die
Problematik, eine ausreichende Anleitung und
das Üben während der Therapiesitzung sind dafür essenziell.
