Krankenh.hyg. up2date 2017; 12(02): 127-140
DOI: 10.1055/s-0043-105464
Präventionsmaßnahmen
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Wundinfektionen – Infektionsprävention in Unfallchirurgie und Orthopädie

Julia Seifert
,
Denis Gümbel
,
Matthias Frank
,
Axel Kramer
,
Axel Ekkernkamp
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Julia Seifert
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Unfallkrankenhaus Berlin
Warenerstr. 7
12683 Berlin

Publication History

Publication Date:
12 June 2017 (online)

 

In Deutschland führen postoperative Wundinfektionen die Liste der nosokomialen Infektionen an [5]. Gründe hierfür gibt es viele, z. B. werden immer mehr ältere Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr und erhöhter Anfälligkeit operiert. Doch auch die Ausbreitung multiresistenter Erreger erhöht das Risiko. Lesen Sie in diesem Beitrag, wie sich postoperative Wundinfektionen vermeiden lassen.


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Einleitung

Bei derzeit deutschlandweit mehr als 16 Mio. chirurgischen Eingriffen pro Jahr [12] ist das Vermeiden postoperativer Wundinfektionen („Surgical Site Infection“ = SSI) ([Tab. 1]) eine große Herausforderung. Denn Patienten mit SSI haben eine 60% höhere Wahrscheinlichkeit, auf der Intensivstation behandelt zu werden, eine höhere Mortalität sowie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer erneuten Krankenhausaufnahme. Hierdurch entstehen eine Mehrbelastung für die Versicherungssysteme von ca. 300 Mio. Euro und 614 000 zusätzliche Krankenhausbehandlungstage pro Jahr in Deutschland [12], [31], [41]. Zugleich ist der Schutz des Patienten vor SSI ein essenzielles Qualitätsmerkmal für das operative Behandlungsergebnis.

Tab. 1 Definition chirurgischer Wundinfektionen (modifiziert nach CDC-Kriterien [15]). A: Auftreten einer Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (bis 1 Jahr, wenn Implantat) und B: Vorhandensein mindestens eines der 3 in der Tabelle genannten Kriterien und/oder C: Diagnose einer Infektion durch den Operateur oder behandelnden Arzt.

oberflächliche Wundinfektion

tiefe Infektion des Schnittes

Organbefall (Körperhöhlen)

eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision

eitrige Sekretion aus der tiefen Inzision

eitrige Sekretion aus einer tiefen Drainage

Erregerisolierung aus aseptisch entnommenem Material

spontane Dehiszenz der tiefen Inzision oder Eröffnung durch den Operateur, wenn der Patient mindestens eines der folgenden Symptome hat: Fieber (> 38 °C), lokalisierten Schmerz oder Druckempfindlichkeit

Erregerisolierung aus aseptisch entnommenem Material von Flüssigkeit oder Gewebe im eigentlichen Operationsgebiet

mindestens eines der Symptome: Schmerz, Druckempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung und Eröffnung der Wunde

Abszess oder andere Anzeichen für eine Infektion, festgestellt bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder bei histopathologischer oder radiologischer Untersuchung

Abszess oder andere Anzeichen für eine Organ-/Körperhöhleninfektion, festgestellt bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder bei histopathologischer oder radiologischer Untersuchung

Datenlage

Mit ca. 5 Mio. Eingriffen an den Bewegungsorganen liegen Orthopädie und Unfallchirurgie an der Spitze der Eingriffsstatistik chirurgischer Fächer [12]. Bei mehr als 370 000 gelenkersetzenden Maßnahmen pro Jahr in deutschen Kliniken und einer SSI-Rate von 1 – 2% [10], [11], [46] entstehen rein rechnerisch 3700 – 7400 behandlungsassoziierte Infektionen pro Jahr. Berücksichtigt man die erhöhte SSI-Rate von bis zu 5% in sogenannten Risikokollektiven (Wechseloperationen, durchgemachte Infektionen und andere), könnte die Zahl der SSI auf 18 500 ansteigen.

Nosokomiale Infektionen

1994 wurde die NIDEP 1 als 1. repräsentative bundesweite Studie zur Prävalenz von nosokomialen Infektionen (NI) in Deutschland durchgeführt. Die Prävalenz von NI betrug damals bei internistischen Patienten 3%, bei chirurgischen Patienten 3,8%, bei gynäkologisch-geburtshilflichen Patienten 1,5% und bei Intensivpatienten 15,3%. Für die Unfallchirurgie und Orthopädie werden seit 1996 die SSI nach festgelegten Tracer-OPs (Knie- und Hüftgelenkersatz, proximale Oberschenkelfrakturversorgung, Osteosynthese des Sprunggelenks, Hallux-valgus-OP, Spondylodese) im KISS ausgewertet.

Die nationale Punktprävalenzstudie 2011 zeigte für die Gesamtprävalenz der NI (3,4%) keine statistisch signifikante Änderung gegenüber NIDEP 1, jedoch ergab sich eine neue Rangfolge: SSI lagen mit 24,7% an der Spitze aller NI [5]. Die Ursachen für diese Verschiebung dürften vielfältig sein. Es werden zunehmend ältere Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr und erhöhter Infektionsanfälligkeit operiert. Es werden Eingriffe durchgeführt, die aufgrund moderner Operationstechniken früher nicht möglich waren.


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Multiresistente Erreger

Auch die Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE) erhöht das SSI-Risiko, weil ein Screening nur bei Vorliegen von Risikofaktoren vertretbar ist. Sofern eine Kolonisation mit MRE unbekannt bleibt, ist die Effektivität der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) mit Cephalosporinen der 1. oder 2. Generation nicht gewährleistet [22]. Zugleich haben MRSA-Träger (MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) ein signifikant höheres Risiko für eine postoperative MRSA-Infektion [40]. Sicherlich trägt auch die strukturierte Erfassung von SSI im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen zu dieser Verschiebung bei. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die Prävention von SSI einer Multibarrierenstrategie mit ca. 50 Einzelmaßnahmen bedarf [24], [25] und damit deutlich höhere Anforderungen an das Team stellt als die Prävention der nosokomialen Pneumonie und von Harnwegsinfektionen, die in der NIDEP-Studie in der Häufigkeit vor den SSI rangierten.


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Risiko minimieren

In Praxen und Krankenhäusern bedarf es daher entsprechender personeller und struktureller Ressourcen sowie prozessualer Kenntnisse und Compliance aller an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen, um die Behandlungsprozesse so risikoarm wie möglich zu gestalten. Eine SSI ist auch bei aseptischen Eingriffen und unter Berücksichtigung aller hygienischen Maßnahmen als nicht vermeidbares Risiko einzuordnen (weder ist die Haut im OP-Gebiet vollständig dekontaminierbar noch ist eine intra- und/oder postoperative Bakteriämie durch perioperative Antibiotikaprophylaxe sicher vermeidbar). Deshalb ist die Diskussion um „Vision Zero“ bzw. „Targeting Zero“ verantwortungslos, weil sie der Laienöffentlichkeit ein Ziel vermittelt, das nicht erreichbar ist. Zielsetzung ist dagegen sehr wohl die Nulltoleranz gegenüber Hygienemängeln.


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Pathogenese einer SSI

Um das Infektionsrisiko einer SSI abzuschätzen, reicht das alleinige Wissen um die Kontaminationsklasse nicht mehr aus. Vielmehr sind zahlreiche individuelle, patienteneigene und operationsbedingte Risiken beschrieben, die mit einem erhöhten postoperativen Infektionsrisiko einhergehen und auch bei aseptischen, sauberen Eingriffen oder bei nicht kontaminiertem Gewebe zu infektiösen Komplikationen führen können.

Avitales Material

Merke

Besonders für das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie spielen avitale Fremdkörper und Implantate (Osteosynthesematerial, Endoprothesen) eine große Rolle bei der Entstehung von SSI, denn sie bedingen Reaktionen, wie z. B. Korrosionsprozesse, Metall- oder Polyethylenabrieb.

Diese und die hohe Oberflächenspannung begünstigen die Adhäsion von Mikroorganismen. Bereits die Kolonisation von Fremdmaterial mit 102 Erregern kann eine Infektion auslösen [9]. Nach Adhäsion der Erreger auf der Oberfläche des Fremdmaterials kommt es bei einigen Erregern zur Proliferation und Ausbildung von Zellschichten, dem sogenannten Biofilm [47], [55], welcher den Erregern ausgezeichneten Schutz bietet und es ermöglicht, sich auf veränderte Umgebungsbedingungen einzustellen. Die Toleranz gegenüber pH- und Temperaturschwankungen, Antibiotika, UV- und Röntgenstrahlung sowie Nährstoffmangel steigt erheblich.


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Verlangsamter Stoffwechsel kleiner Bakterienkolonien

Einige Erreger, darunter auch Erreger von SSI wie Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia marcescens, sind in der Lage, sogenannte Small Colony Variants (SCV) zu bilden, die sich durch besonders langsame Vermehrung und erniedrigte Stoffwechselaktivität auszeichnen. Sie „schützen“ sich durch ihre Inaktivität, sind daher schwer oder gar nicht nachweisbar, entziehen sich der Immunabwehr, können jederzeit zur voll aggressiven Normalform zurückkehren und dann Infektionsrezidive verursachen [1], [37].


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Erregerspektrum

Etwa ⅔ der Infektionserreger gehören zum grampositiven Spektrum. Häufigstes Agens für SSI und speziell für Infektionen von Implantaten sind Staphylokokken [45]. Offene und verschmutzte Frakturen sind dagegen häufig mit sogenannten Umwelterregern (P. aeruginosa, E. coli und andere) kontaminiert [17], [34] ([Tab. 2]).

Tab. 2 Erregerspektrum von SSI (in %) (Daten des OP-KISS des NRZ aus den Jahren 2009 – 2013).

Erreger

Allgemeinchirurgie

Abdominalchirurgie

Gefäßchirurgie

Urologie

Gynäkologie

Herzchirurgie

Traumatologie/
Orthopädie

Neurochirurgie

Gesamt

* als alleinige Erreger

S. aureus

96 (33,92)

162 (4,16)

225 (36,06)

46 (20,09)

209 (23,46)

535 (25,31)

843 (32,80)

20 (35,09)

2116 (19,96)

MRSA (Anteil an S. aureus)

13 (13,54)

50 (30,86)

46 (20,44)

11 (23,91)

17 (8,13)

106 (19,81)

122 (14,47)

365 (17,25)

Enterococcus spp.

12 (4,24)

1069 (27,48)

101 (16,19)

38 (16,59)

87 (9,76)

182 (8,61)

289 (11,25)

5 (8,77)

1778 (16,77)

E. coli

13 (4,59)

1172 (30,13)

79 (12,66)

27 (11,79)

104 (11,67)

107 (5,06)

118 (4,59)

4 (7,02)

1620 (15,28)

koagulaseneg. Staphylokokken

21 (7,42)

128 (3,29)

75 (12,02)

19 (8,30)

97 (10,89)

557 (26,35)

507 (19,73)

7 (12,28)

1404 (13,24)

koagulaseneg. Staphylokokken*

18 (6,36)

45 (1,16)

51 (8,17)

16 (6,99)

70 (7,86)

455 (21,52)

395 (15,37)

7 (12,28)

1050 (9,90)

P. aeruginosa

4 (1,41)

221 (5,68)

49 (7,85)

3 (1,31)

20 (2,24)

72 (3,41)

66 (2,57)

2 (3,51)

435 (4,10)

Enterobacter spp.

5 (1,77)

185 (4,76)

40 (6,41)

9 (3,93)

16 (1,80)

91 (4,30)

86 (3,35)

4 (7,02)

432 (4,08)

Klebsiella spp.

5 (1,77)

212 (5,45)

28 (4,49)

5 (2,18)

27 (3,03)

59 (2,79)

37 (1,44)

373 (3,52)

Proteus spp.

4 (1,41)

145 (3,73)

35 (5,61)

2 (0,87)

49 (5,50)

54 (2,55)

56 (2,18)

1 (1,75)

345 (3,25)

Bacteroides spp.

4 (1,41)

235 (6,04)

7 (1,12)

3 (1,31)

15 (1,68)

3 (0,14)

7 (0,27)

274 (2,58)

Citrobacter spp.

2 (0,71)

91 (2,34)

10 (1,60)

1 (0,44)

6 (0,67)

23 (1,09)

7 (0,27)

140 (1,32)

C. albicans

1 (0,35)

85 (2,19)

4 (0,64)

2 (0,87)

2 (0,22)

20 (0,95)

8 (0,31)

122 (1,15)

C. albicans*

1 (0,35)

14 (0,36)

1 (0,16)

1 (0,44)

2 (0,22)

8 (0,38)

6 (0,23)

33 (0,31)

Anzahl der Erreger in der Tabelle

167

3705

653

155

632

1703

2024

43

9039

Anzahl der anderen Erreger

39

386

63

19

137

231

473

8

1348

Anzahl der Erreger insgesamt

206

4091

716

174

769

1934

2497

51

10 387

Anzahl Infektionen ohne Erreger

105

1394

106

87

300

481

466

13

2939

Anzahl Infektionen mit Erreger

178

2496

518

142

591

1633

2104

44

7662

Anzahl Infektionen insgesamt

283

3890

624

229

891

2114

2570

57

10 601


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Gestaltung eines OP-Saals

Bauliche und funktionelle Anforderungen

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) unterscheidet zwischen Operationen, kleinen invasiven Eingriffen und invasiven Untersuchungen. Für die Durchführung von Operationen sind bestimmte baulich-funktionelle Anforderungen formuliert worden [27].

Hygienisch einwandfreies Arbeiten erfordert eine prozessablauforientierte Raumplanung mit funktionsgerechten Räumen/Flächen. Die OP-Abteilung ist aus ihrer Funktion heraus ein sensibler Bereich, der daher gegenüber den anderen Funktionsbereichen des Krankenhauses abzutrennen ist. Der Zu- und Abgang von Personal, Patienten und Gütern soll daher über Schleusen- und Austauschzonen erfolgen. Ist für die Vorbereitung der Instrumententische eine Rüstzone vorgesehen, müssen dort die gleichen hygienischen Bedingungen wie im OP gewährleistet sein. Der Aufwachraum ist bevorzugt außerhalb der OP-Abteilung am Übergang zu den anderen Funktionsstellen des Krankenhauses anzuordnen. Beim Wechsel von Personal zwischen Aufwachraum und OP muss (ggf. durch einen Schutzkittel) Sorge getragen werden, dass die Bereichskleidung nicht mit Krankheitserregern kontaminiert wird.

„Funktionsstelle OP“

In der Folge der RKI-Richtlinie entstanden verschiedene Betriebskonzepte für eine „Funktionsstelle OP“ mit teilweise gravierenden Auswirkungen auf die bauliche Gestaltung. Voraussetzung für eine Abkehr von einer raumbegrenzenden Hygienevorstellung brachten die evidenzbasierten Erkenntnisse der 1990er-Jahre: „Nicht die Tür hält den Erreger auf, vielmehr bieten die Türen beste Voraussetzungen für eine weitere Verbreitung von Erregern“. Bis dahin war man bestrebt, OP-Bereiche durch Schleusen gegen Krankheitserreger hinreichend abschirmen zu können.

Im Gegensatz zur Empfehlung der KRINKO aus dem Jahr 1990, die ein konventionelles System mit OP-Räumen einschließlich Einleit-, Ausleit- und Waschraum vorsah, wird in der KRINKO-Empfehlung von 2000 die Notwendigkeit einer dem OP-Saal vorgelagerten Zone mit den 3 Räumen Waschen, Einleiten und Ausleiten fallen gelassen. Die bauliche Anforderung für verschiedene Funktionen wird vielmehr an „Flächen“ geknüpft und nicht mehr ausschließlich an Räume. Allerdings bleibt die Forderung nach einem abgeschlossenen Operationsraum – im Gegensatz zu früher aber mit möglichst wenigen Türen. Das ermöglicht aus hygienischer Sicht auch den sogenannten Großraum-OP, sofern je OP-Platz ein eigener Schutzbereich entsteht. Dieser muss allerdings akustisch und optisch abgeschirmt sein. So entstanden mittlerweile diverse Grundrisstypologien, denen eine modulare Struktur (Kernzone und Austauschzone) mit Ausrichtung auf einen effizienten und zentralisierten Workflow gemeinsam ist.

Mit dem Erscheinen einer aktualisierten KRINKO-Empfehlung ist in Kürze zu rechnen.


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Apparativ-technische Anforderungen

Alle raumumschließenden Flächen sowie Flächen von technischen Einrichtungen müssen insbesondere an den Kontaktstellen zur Bedienung leicht zu reinigen und zu desinfizieren sein. Kantenübergänge sind so auszuführen, dass keine Schmutzablagerungen in Ecken und Winkeln möglich sind. Zudem sind Einrichtungsgegenstände, wie z. B. Leuchten, Heizflächen, Luftauslässe, Hängeanschlüsse etc., so zu gestalten und anzubringen, dass Staubablagerungen vermieden werden. Die Oberflächen müssen zugänglich und allseitig leicht zu reinigen und zu desinfizieren sein.

In der gesamten Operationsabteilung sind bedarfsgerecht in angemessener Anzahl Spender für die Händedesinfektion und für Untersuchungshandschuhe vorzuhalten. Außerdem sind direkt von der OP-Einheit zugängige Waschplätze für die Händewaschung nach der OP vorzusehen, während der Waschplatz für die der Händedesinfektion zeitlich vorgelagerte Händewaschung nicht mehr als zentraler Waschplatz benötigt wird, sondern z. B. im unreinen Teil der Umkleideschleuse für den Bedarfsfall vorgehalten werden kann [28].


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Anforderungen an die Raumluft

Raumluftanlage

Seitdem die DIN 1946-4 im Jahr 2008 erschienen ist, herrscht große Uneinigkeit bezüglich der Anforderungen an die Ausführung der Raumlufttechnik in OP-Sälen. Einigkeit besteht darin, dass eine raumlufttechnische Anlage erforderlich ist, um folgende Aufgaben zu erfüllen:

  • Aufrechterhaltung eines physiologischen und behaglichen Raumklimas

  • Elimination von „Surgical Smoke“

  • Schutz der Patienten vor Kontamination

  • Schutz des Instrumententischs vor Kontamination

  • sichere Schutzdruckhaltung zum Vermeiden eines Partikel- oder Erregereintrags von außen in den OP-Saal

  • Raumklasse I im Operationssaal

  • Raumklasse II in den Nebenräumen

Derzeit befindet sich die DIN 1946-4 in Überarbeitung.


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Schutzbereich

Merke

Die Partikel- und Erregerfreisetzung erfolgt während der OP-Raumnutzung im Wesentlichen durch das Personal. Dabei ist nicht die Gesamtzahl lebensfähiger Partikel in der Luft entscheidend, sondern die Rate, mit der lebensfähige Partikel sich auf Oberflächen (OP-Situs, Instrumente) absetzen.

Die erforderliche Infektionsdosis wird durch Fremdkörper, wie z. B. Implantate, signifikant erniedrigt. Daher wird beim Einsetzen von Implantaten ein Schutzbereich über dem OP-Situs und den sterilen Instrumenten empfohlen, um so die mikrobielle Belastung durch die „Kontaminationsquelle Mensch“ zu reduzieren – insbesondere dann, wenn eine Antibiotikaprophylaxe nicht möglich ist.

Geschaffen wird der Schutzbereich durch gezieltes Einbringen von reiner Luft, wobei die Form des Schutzbereichs unerheblich ist. Während nach RKI 2000 der Schutzbereich den OP- und die Instrumententische umfasst, ist in der DIN 1946-4 (2008) eine Fläche von 3,0 m × 3,0 m vorgeschrieben, in der sich OP-Tisch, OP-Personal und Instrumententische befinden. Dieser Schutzbereich kann nach DIN nur über eine Lüftungsdecke mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV, Größe: 3,2 m × 3,2 m) erstellt werden. Die KRINKO sieht allerdings keinen nachweisbaren Vorteil beim Einbau einer TAV-Lüftungsdecke in Bezug auf die Prävention von SSI nach Implantation großer Gelenke, ebenso die jüngsten Empfehlungen der WHO zur Prävention von SSI [54].


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Anforderungen der gesetzlichen beruflichen Unfallversicherung

Die Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger an Krankenhäuser zur Beteiligung am Verletzungsartenverfahren sind im § 34 SGB VII festgelegt. Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind gemäß § 114 SGB VII die Berufsgenossenschaften, Unfallkassen und Gemeindeunfallversicherungsverbände, deren Spitzenverband die „Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung“ (DGUV) ist ([Tab. 3]).

Tab. 3 Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger.

stationäres Durchgangsarztverfahren (DAV)

Verletzungsartenverfahren (VAV)

Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV)

* In Abhängigkeit vom Kontaminationsgrad der betroffenen Körperregion werden sie unterteilt in Eingriffe
– in nicht kontaminierter Region (Gr. I)
– in sauberkontaminierter Region (Gr. II)
– in kontaminierter Region (Gr. III)
– in manifest infizierter Region (Gr. IV) sowie Eingriffe bei Patienten, die mit multiresistenten Erregern (z. B. MRSA, VRE [Vancomycin-resistente Enterokokken]) besiedelt sind.

Die hygienischen Anforderungen an die baulich-funktionelle und betrieblich-organisatorische Gestaltung richten sich entsprechend der besonderen Aufgabenstellung nach den Bestimmungen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) und den auf seiner Grundlage entwickelten „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“ des Robert Koch-Instituts, Berlin (Bundesgesundheitsblatt 8/2000) in der jeweils geltenden Fassung

Gliederung der Räume für Eingriffe nach Gr. I/II* und Gr. III/IV* (eigenständiger oder abtrennbarer OP-Bereich)

Eigenständige OP-Räume/OP-Abteilungen für Eingriffe nach Gr. III/IV* benötigen eine Personalschleuse und einen Patientenübergaberaum.


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Präventionsmaßnahmen

Für die Vermeidung von SSI ist es nötig, an mehreren Stellen der Patientenbehandlung in Form einer Multibarrierenstrategie mit Ineinandergreifen aller evidenzbasierten Maßnahmen der Basishygiene und fachspezifischer Präventionsmaßnahmen präventiv zu wirken. Zur Verbesserung der Compliance aller Maßnahmen zur SSI-Prävention hat es sich als effektiv erwiesen, besonders wichtige Aufgaben zu einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen, dieses zu trainieren und die Einhaltung durch Selbstkontrolle, z. B. mittels Checkliste oder elektronischer Dokumentation, zu überwachen. Diese Strategie wird als „Bundle Strategy“ (Bündel-Strategie) bezeichnet [37], [41], [54].

Screening und Dekolonisierung

S. aureus

Im Unterschied zu orthopädischen und herzchirurgischen Operationen ist die nasale Kolonisation mit S. aureus für viszeralchirurgische Operationen nicht als unabhängiger Risikofaktor für SSI gesichert.

Patienten vor elektiver Endoprothetik sollten auf S. aureus gescreent und bei positivem Nachweis eradiziert werden [7], [36], [49]. Dazu werden, vergleichbar wie bei der Dekolonisation von MRSA, 3 – 7 Tage benötigt [38], [45]. Im Ergebnis eines systematischen Reviews von 19 Studien zum Screening und zur Dekolonisation von S. aureus bei HEP (Hüfttotalendoprothese), KEP (Knietotalendoprothese), orthopädischen Traumata und Wirbelsäulenchirurgie war in allen Studien eine signifikante Reduktion von SSI nachweisbar. In 10 Studien erwies sich das Vorgehen als kosteneffektiv. Meist erfolgte die Dekolonisierung intranasal mit Mupirocin und als Ganzkörperwäsche/-bad mit chlorhexidinbasierter flüssiger Seife für 3 – 5 Tage [7].

Tipp für die Praxis

In Anbetracht der steigenden Resistenzentwicklung gegen Mupirocin sollte die intranasale Dekontamination mit Octenidin erfolgen, zumal Octenidin in vitro weitaus wirksamer als Mupirocin ist.


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MRSA

Seit den 1970er-Jahren wird eine Zunahme von MRSA beobachtet. Die Eradikation ist mit einer signifikanten Senkung von SSI nach orthopädischen OPs verbunden und ist zugleich kosteneffektiv [31]. Für die Therapie stehen stamm- und empfindlichkeitsabhängig Rifampicin, Cotrimoxazol, Doxycyclin, Fosfomycin, Fusidinsäure, Glykopeptide, Daptomycin, Linezolid, Tigecyclin, Ceftarolin und die Kombination von Quinupristin mit Dalfopristin zur Verfügung. Dabei ist zu beachten, dass einige dieser Antibiotika nicht für die Behandlung von Knocheninfektionen zugelassen sind (sogenannter Off-Label-Use).


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Multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN)

In den letzten Jahren zeichnet sich eine zunehmende Resistenz innerhalb der gramnegativen Stäbchenbakterien ab. Zu den Ursachen gehört auch der stetig zunehmende Tourismus in Länder mit endemischem Vorkommen, mit niedrigeren hygienischen Standards und mit unkontrolliertem Antibiotikaverbrauch. Neben Kriegsverletzten und Soldaten haben auch zivile Reisende, die Kontakt zum ausländischen Gesundheitssystem solcher Länder hatten, ein hohes Risiko, sich mit MRGN zu kontaminieren. Bei stationärer Aufnahme in heimische Krankenhäuser können sie zum Auslöser von NI werden.

Im Rahmen des seit 2012 von der KRINKO empfohlenen Screenings wurden 20% der unfallchirurgischen bzw. traumatologischen Patienten mit unmittelbarem Kontakt zum Ausland (Urlaub) bzw. ausländischen Gesundheitssystemen positiv auf multiresistente Erreger (MRE) gescreent. Mehr als ⅔ (81%) davon waren MRGN [29], [42].

Tipp für die Praxis

Da Sanierungsmaßnahmen für MRGN derzeit nicht sinnvoll erscheinen, ist die präventive Hygiene von besonderer Bedeutung. Kliniken sollten für die Behandlung von Infektionen mit MRGN ein Antibiotikamanagement erarbeiten [14], [29].

Ein präoperatives Screening erscheint nur sinnvoll, wenn mit erhöhter Rate von SSI durch resistente Erreger zu rechnen ist, die durch die Wahl eines noch sensiblen Antibiotikums für die PAP reduziert werden könnte. Die Datenlage hierzu ist jedoch inkonsistent.


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Präoperative Rasur

Merke

Eine Haarentfernung im OP-Gebiet mittels Rasur sollte man unbedingt vermeiden, da sie das Infektionsrisiko erhöht.

Die Haarentfernung ist nur dann zu empfehlen, wenn sie operationstechnisch nötig ist. Hierzu wird die Anwendung von elektrischen Haarschneidemaschinen (Clipper) empfohlen [28]. Da Clippen ohne Einfluss auf die Haut und ihre Flora ist, kann es zu jedem Zeitpunkt vor der Operation erfolgen [20].


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Präoperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)

Die PAP ist wegen des Resistenzdrucks und möglicher Nebenwirkungen gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften (PEG, AWMF) vorzunehmen und ist indiziert bei

  • hoher Erregerexposition im OP-Gebiet (Wundklassifikation sauberkontaminiert oder kontaminiert),

  • sauberen Eingriffen und Vorliegen eines zusätzlichen Risikofaktors, z. B. Notfall-OP, Hochrisiko-OP, Einbau oder Ersatz von Gefäßimplantaten, Herzklappen und anderen alloplastischen Materialien,

  • sauberen Eingriffen und Vorliegen patienteneigener Risiken, z. B. Immunsuppression, schwere Grunderkrankung, hoher ASA-Score, Vorbestrahlung oder Unterkühlung ([Tab. 4]).

Merke

Zum Zeitpunkt des Hautschnitts sollte für die Dauer der OP ein wirksamer Blut- und Gewebespiegel des Antibiotikums gewährleistet sein. Bei starkem Blutverlust (> 1 l, bei Kindern weniger) oder einer OP-Dauer länger als die doppelte Halbwertzeit des Antibiotikums muss eine Folgedosis verabreicht werden.

Für Extremitätenoperationen in Blutleere existiert derzeit die Empfehlung zur Zweitgabe nach Beendigung der OP. Für die Auswahl sind die Wirksamkeit gegen die häufigsten Wundinfektionserreger für die jeweilige OP, die Gewebegängigkeit und die lokale Resistenzsituation entscheidend. Bei nachgewiesenen MRE und unzureichender Möglichkeit der Eradikation sollte das Wirkspektrum der PAP den nachgewiesenen Erreger einbeziehen. Zu beachten ist die Dosierung gemäß Körpergewicht und bei erhöhten oder erniedrigten Verteilungsräumen [4], [8].

Für den Bereich der Unfallchirurgie und Orthopädie ist die Effektivität der präoperativen intravenösen Single-Shot- und Kurzzeit-Antibiotikaprophylaxe (24 h) durch Metaanalysen und durch darin nicht berücksichtigte placebokontrollierte randomisierte Studien belegt [43], [44]. Der Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) hat eine Leitlinie zur PAP erstellt, die im Internet abrufbar ist [4].

Tab. 4 Risikofaktoren für das Entstehen von SSI.

präoperativ

perioperativ

eingriffsspezifisch

postoperativ

  • ASA-Score > 2

  • längerer präoperativer Krankenhausaufenthalt

  • hohes Lebensalter

  • Vorerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Hyperglykämie, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Lebererkrankung, Cholestase, COPD, Gefäßerkrankungen)

  • Infektion anderer Lokalisation/
    Infektion/Kolonisation mit MRE

  • nasale Kolonisation mit S. aureus/MRSA

  • Mangelernährung

  • Adipositas

  • Nikotin-/Alkoholabusus

  • fortgeschrittene maligne Grunderkrankung

  • Vorbestrahlung

  • Anämie

  • Granulozytopenie

  • Thrombozytose

  • Koagulopathie

  • unsachgemäße OP-Feldvorbereitung

  • falsche Händedesinfektion

  • unwirksame PAP

  • verzögerter OP-Zeitpunkt

  • Hypothermie

  • Hypoxie

  • bakterienpermeable Schutzkleidung

  • Handschuhperforation

  • respiratorische Infektion des OP-Teams

  • hoher NNIS-Score (NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance)

  • OP-Dauer

  • Art des Eingriffs (z. B. Notfall- vs. Elektiveingriff, Kontaminationsgrad, Rezidiveingriff)

  • OP-Technik

  • Blutstillung

  • Fremdkörperimplantation

  • Erfahrung des Operateurs

  • Schmerz

  • unsachgemäße Wundversorgung

  • Drainagen

  • verzögerte enterale Ernährung

  • antibiotische Behandlung > 1 d

  • postoperative invasive Maßnahmen, die mit Bakteriämie einhergehen; Unterkühlung


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Chirurgische Händedesinfektion

Merke

Die Nutzung einer Bürste bzw. die Seifenwaschung der Hände bei optisch sauberen Händen unmittelbar vor der alkoholischen Händedesinfektion wird nicht mehr gefordert, da die Aktivität der alkoholischen Händedesinfektion dadurch herabgesetzt wird. Allerdings sollte man die Hände zu Dienstbeginn bzw. vor Betreten des OP-Trakts waschen und abtrocknen, um Bakteriensporen, auf die Desinfektionsalkohole nicht wirken, zu eliminieren. Bis zur alkoholischen Händedesinfektion bleibt dann zur Abtrocknung der Restfeuchte genügend Zeit.

Bei der Händedesinfektion muss man alle Hautareale von der Fingerspitze bis zum Ellenbogen mit der vorgeschriebenen Einwirkzeit benetzen. Das Hauptaugenmerk sollte dabei auf Fingerkuppen, Nagelfalz und Fingerzwischenräumen liegen. Für die Händedesinfektion sind alkoholbasierte Formulierungen ohne Zusatz antimikrobiell remanent wirksamer Wirkstoffe zu empfehlen (z. B. Chlorhexidin, Octenidin), weil durch diese die Wirksamkeit nicht erhöht wird, aber das Risiko von Nebenwirkungen ansteigt [21]. Alkoholbasierte Präparate mit Zusatz von PVP-Iod sind wegen der Schilddrüsengefährdung für die wiederholte Anwendung ungeeignet (KRINKO 2016). Mikrobizide Waschpräparate sind Alkoholen in der Wirksamkeit gleichwertig, beanspruchen die Haut ungleich stärker und sind deshalb nicht zu empfehlen. Wegen der Wirkungsverbesserung, des geringeren Irritationsrisikos und der geringeren Perforationsgefahr der Handschuhe sollte man diese erst anziehen, wenn die Hände luftgetrocknet sind.

Tipp für die Praxis

Um Hautirritationen zu vermeiden, ist die Anwendung von Hautschutzpräparaten zu Arbeitsbeginn und nach größeren Pausen empfehlenswert [15], [26].


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Antiseptik des OP-Felds

Die Antiseptik soll die transiente Flora eliminieren und die residente Flora so weit wie möglich reduzieren. Entscheidend für die Effektivität ist das initiale Einreiben des Antiseptikums für 30 s. Die nachfolgende Benetzung soll abhängig von talgdrüsenarmer oder -reicher Haut für mindestens 1,5 min bzw. 3 min erfolgen, wobei längere Einwirkungszeiten nicht untersucht wurden. Generell soll die Haut während der Einwirkzeit satt benetzt sein. Auf ein „Trockenwischen“ vor dem Abkleben des OP-Felds ist zu verzichten.

Merke

Alkoholbasierte Formulierungen sind aufgrund ihrer raschen und hohen Wirksamkeit Mittel der 1. Wahl [26], [42]. Wässrige PVP-Iod-Lösung sollte man aufgrund ihrer geringeren Wirksamkeit und des Risikos für eine Schilddrüsenüberfunktion nicht mehr einsetzen.

Während für eine Injektion oder Punktion keine remanente Wirksamkeit benötigt wird, ist bei präoperativer Antiseptik eine remanente Wirkung bis zum Wundverschluss erforderlich. Durch Zusatz von Chlorhexidin oder Octenidin zum Alkohol wird eine remanente Wirkung erreicht und die residente Hautflora signifikant stärker eliminiert [39]. Die WHO empfiehlt daher zur präoperativen Hautantiseptik den Einsatz von Alkoholen mit Zusatz von Chlorhexidin („strong recommendation“, „low to moderate quality of evidence“). Aufgrund der sogar höheren Wirksamkeit von Octenidin in vitro kommen alternativ alkoholbasierte Formulierungen mit Octenidin in Betracht [26].


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Hautinzision

Die Datenlage gestattet keine Aussage, ob nach dem Hautschnitt das Skalpell getauscht werden muss. Da die Hautflora insbesondere der tieferen Schichten durch die Hautantiseptik nur unvollständig eliminiert wird, kann das Skalpell bei Durchtrennung der Haut kontaminiert und anhaftende Erreger können in die Tiefe verschleppt werden. Allerdings war kein Einfluss auf die SSI-Rate ohne Wechsel nachweisbar. In Anbetracht der geringen Kosten des Wechsels ist dieser so lange zu empfehlen, bis die Unbedenklichkeit des Verzichts eindeutig nachgewiesen ist.


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Bereichs- und Schutzkleidung

Das Tragen von farbig markierter Bereichskleidung soll die Verschleppung von Infektionserregern aus anderen Bereichen in die OP-Abteilung und umgekehrt verhindern [3]. Hierzu legen Personen, welche die OP-Abteilung betreten, ihre gesamte Oberbekleidung inklusive der Schuhe auf der unreinen Seite ab und ziehen auf der reinen Seite nach hygienischer Händedesinfektion pathogen freie Bereichskleidung an.

Merke

OP-Bereichskleidung, die sichtbar kontaminiert ist, muss gewechselt werden.

Die Bakteriendichtigkeit der sterilen Schutzkleidung sollte je nach Anwendungsbereich im trockenen oder im feuchten Zustand gewährleistet sein [29]. Die Wundinfektionsrate beim Vergleich von Einweg- bzw. Baumwoll-Mehrweg-OP-Mänteln war beim Einsatz von traditionellem Baumwollmaterial signifikant höher. Kein Unterschied bestand im Vergleich von Einweg- und Mehrwegmaterialien, wenn letztere aus erregerdichtem Material bestanden.

Der Mund-Nasen-Schutz soll die Verbreitung von Tröpfchen aus dem Nasen-Rachen-Raum des Trägers verhindern und gleichzeitig den Träger vor Spritzern von Körperflüssigkeit schützen. Insbesondere die Übertragung von A-Streptokokken und S. aureus vom OP-Personal auf Patienten konnte nachgewiesen werden. Ein Screening des Personals ist nur bei einer Häufung entsprechender Wundinfektionen indiziert.

Merke

Nach jeder OP ist der Mund-Nasen-Schutz zu wechseln. Das Ab- und Wiederaufsetzen eines Mund-Nasen-Schutzes ist obsolet [3].

OP-Hauben sollen ebenfalls die Kontamination des OP-Felds durch Mikroorganismen verhindern. Allerdings ist die Qualität von OP-Hauben sehr unterschiedlich und teilweise unzureichend. Sie müssen in jedem Fall die Haare vollständig bedecken. Für OP-Schuhe konnte keine Reduktion der Wundinfektionen gezeigt werden, allerdings sind maschinell zu reinigende Schuhe praktischer und schützen die Mitarbeiter vor Kontamination mit Blut oder anderen Flüssigkeiten.


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OP-Handschuhe

Besonders für orthopädisch-unfallchirurgische OPs findet sich eine von der OP-Dauer abhängige, im Vergleich zu anderen chirurgischen Disziplinen erhöhte, Mikroperforationsrate der Handschuhe, die gehäuft am Zeigefinger der nicht dominanten Hand des Operateurs nachweisbar ist.

Tipp für die Praxis

Da die Perforationshäufigkeit bei 2 übereinander getragenen Handschuhen signifikant geringer ist als die bei einzeln getragenen Handschuhen, empfiehlt die Leitlinie 029 – 012 der AWMF für alle großen und/oder lang dauernden Operationen, 2 Paar OP-Handschuhe zu tragen [16], was auch einen verbesserten Schutz vor Infektionen bei Schnitt- und Stichverletzungen für das Personal bedeutet. Ein farbig unterschiedlicher Unterziehhandschuh (Indikatorhandschuh) ermöglicht das leichtere Erkennen von Perforationen des Überziehhandschuhs.


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Verhalten im OP

Bei Mischströmung steigt mit steigender Personenzahl und -bewegung im OP die mikrobielle Belastung der Raumluft im Bereich oberhalb des OP-Tischs. Deshalb empfiehlt die KRINKO eine Beschränkung der im OP anwesenden Personen. Auch der Einfluss von Türöffnungen hat bei orthopädischer Endoprothetik einen Einfluss auf die SSI-Rate. Die Relevanz für viszeralchirurgische Eingriffe bleibt bisher aufgrund fehlender Studien offen [27], [28].


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Inzisionsfolie

Bei Verwendung nicht antiseptisch imprägnierter Inzisionsfolie steigt das SSI-Risiko signifikant, deshalb ist ihr Einsatz kontraindiziert. Durch mit Iod imprägnierte Folie wird die Wundkontamination verringert. Allerdings ist der Einfluss auf die SSI-Rate statistisch nicht signifikant [48].


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Implantatbeschichtung

In-vivo-Studien zeigen für mit Antibiotika oder Silber beschichtete Implantate eine antimikrobielle Wirkung [35], [43]. Randomisierte kontrollierte Studien fehlen bisher, sodass ein präventiver Nutzen noch nicht nachgewiesen ist. Bei mit Silberacetat beschichteten Dacronprothesen war bei In-situ-Rekonstruktion nach kompletter Explantation des infizierten Grafts eine im Vergleich günstige 30-Tages-Mortalität von 6,5% sowie eine akzeptable Reinfektionsrate von 10 bzw. 8% bei Komplettexplantation und -ersatz aortaler Rekonstruktionen nachweisbar [54], [57]. Hier sind weitere Entwicklungen zu erwarten.


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Lagerung von Sterilgut

Die ungeschützte Lagerung von Sterilgut im OP außerhalb der Sterilverpackung bzw. die nachträgliche sterile Abdeckung auf dem Instrumententisch soll so kurz wie möglich sein, weil Erreger aus der Umgebung auf den Instrumententisch aufgewirbelt werden können.


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Vermeidung akzidentieller Hypothermie

Intraoperative Hypothermie ist ein unabhängiger Risikofaktor für SSI. Daher ist perioperativ der Zustand der Normothermie aufrechtzuerhalten, sofern nicht therapeutische Gründe eine Hypothermie erfordern [33].


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Strenge Indikationsstellung für Drainagen

Wunddrainagen sind ein unabhängiger Risikofaktor für SSI. Umgekehrt war keine Reduktion von SSI durch Drainagen nachweisbar. Daher sollen Wunddrainagen nur streng indiziert, so kurzzeitig wie möglich eingesetzt und über eine separate Inzision ausgeleitet werden. Offene Drainagen sind wegen des Infektionsrisikos nicht zu verwenden [28]. Die subkutane passive Drainage hatte einen günstigen Einfluss auf die SSI-Rate.


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Kontrolle der Blutglukosekonzentration

Eine präoperativ hohe Blutglukosekonzentration ist ein Risikofaktor für SSI [22], [32]. Ein normnaher Blutzuckerspiegel (< 200 mg/dl, < 11,1 mmol/L) ist prä- und postoperativ anzustreben [2], [30]. Eine Metaanalyse belegt den Vorteil der Blutglukoseeinstellung bei chirurgischen Intensivpatienten [15]. Die WHO (2016) empfiehlt die Überwachung des Blutglukosespiegels bei erwachsenen Patienten sowohl mit als auch ohne Diabetes („conditional recommendation“, „low quality of evidence“).

Perioperative Oxygenierung

Bei Erwachsenen sollte bei Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation der Sauerstoffgehalt 80% nicht unterschreiten (WHO 2016; „strong recommendation“, „moderate quality of evidence“).


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Normovolämie

Blutverlust ist ein Risikofaktor für SSI. Deshalb ist während der OP eine Hypovolämie durch zielgerichtete Flüssigkeitstherapie zu vermeiden (WHO 2016, „conditional recommendation“, „low quality of evidence“).


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Mangelernährung

Bei untergewichtigen Patienten sollte vor aufschiebbaren großen Eingriffen das Gewicht über 7 – 14 Tage präoperativ ausgeglichen werden. Das ist besonders für die postoperative Morbidität alter Menschen relevant.


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Antiseptisch imprägniertes Nahtmaterial

Durch Imprägnieren mit Triclosan lässt sich die Biofilmbildung auf dem Nahtmaterial unterbinden. Allerdings besteht eine Wirkungslücke gegen P. aeruginosa. In 4 Metaanalysen wurde die Herabsetzung der SSI-Rate bei abdominellen Eingriffen bestätigt [6], [47]. Dagegen konnte in der PROUD-Studie bei elektiver medianer abdominaler Laparotomie kein signifikanter Einfluss auf SSI nachgewiesen werden – nur das Auftreten einer Fasziendehiszenz, möglicherweise infolge einer tiefen unentdeckten Wundinfektion, wurde signifikant reduziert. Bei Zusammenführung der Daten der PROUD-Studie mit 4 weiteren Studien ergab sich eine signifikante Überlegenheit zugunsten des antiseptischen Nahtmaterials. Tendenziell positive Ergebnisse wurden in der Brustkrebschirurgie und bei kardiochirurgischen Eingriffen erzielt. Bei gefäßchirurgischen Eingriffen an der unteren Extremität war kein Einfluss nachweisbar. Zur Absicherung bedarf es also weiterführender Studien. Die WHO empfiehlt den Einsatz unabhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs (sogenannte „conditional recommendation“ mit „moderate quality of evidence“) [1].

Kernaussagen
  • Alle Gesundheitseinrichtungen sind zum Einhalten der Infektionshygiene und zur Dokumentation ihrer Infektionsraten (Surveillance) verpflichtet. Dabei sind die Einrichtungen für das ambulante Operieren bei der Aufzeichnung und Bewertung bestimmter SSI den stationären Einrichtungen gleichgestellt.

  • Basishygiene und fachspezifische Präventionsmaßnahmen sollten zu einer Multibarrierenstrategie zusammengeführt und umgesetzt werden. Aus-, Weiter- und regelmäßige Fortbildung sowie Training im Alltag sind wichtige Voraussetzungen zum Erhalt einer hohen Mitarbeitercompliance.

  • Das Leben und unsere Gesundheit sind zwingend an die Anwesenheit von Bakterien gebunden, weshalb es weder das sterile Krankenhaus noch den nicht mikrobiell besiedelten Patienten, Arzt oder Besucher geben wird. Daher existiert ein sogenanntes Nullrisiko für SSI nicht, sondern nur eine Nulltoleranz gegenüber Hygienemängeln. Dabei kommt es darauf an, die Hygienestandards auf allen Verantwortungsebenen (nicht medizinisches Personal, Pflege, Ärzte und Patienten) zu etablieren und ständig zu überarbeiten. Hygiene und Qualitätsmanagement sind unternehmenskritisch und deshalb Chefsache.


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Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. Heinz-Michael Just.


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Über die Autoren

Julia Seifert

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Prof. Dr. med. Leitende Oberärztin sowie Hygienebeauftragte Ärztin an der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin. 2013 wurde sie zur außerplanmäßigen Professorin an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald ernannt. Mitglied der ART-Kommission am RKI bis 2016. Mitglied des AK Krankenhaus- und Praxishygiene der AWMF. ABS-beauftragte Ärztin.

Denis Gümbel

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Dr. med. Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik für Unfall-, Wiederherstellungschirurgie und Rehabilitative Medizin der Universitätsmedizin Greifswald.

Matthias Frank

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PD Dr. med. Oberarzt an der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin sowie Hochschullehrer an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald.

Axel Kramer

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Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin der Universitätsmedizin Greifswald und komm. Direktor des Friedrich-Loeffler-Instituts für Medizinische Mikrobiologie.

Axel Ekkernkamp

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Prof. Dr. med. Ärztlicher Direktor BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin gGmbH und Leitender Unfallchirurg Universitätsmedizin Greifswald.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Julia Seifert
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Unfallkrankenhaus Berlin
Warenerstr. 7
12683 Berlin


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