A patient with lower gastrointestinal bleeding: common history, very uncommon cause, minimally invasive treatment

Abstract

An 81-year-old patient with significant cardiac comorbidities, a history of sigmoid resection 6 years ago, and iliac bypass surgery 19 years ago presented with mild hematochezia for the previous 3 days. While hemodynamically stable at first, he developed massive bleeding during preparation for colonoscopy and underwent a short course of cardiopulmonary resuscitation. Colonoscopy revealed no active bleeding but a protuberance of the colonic wall and a coagulation clot. In ultrasonography immediately after endoscopy, a large aneurysm was diagnosed and diagnosis of an iliaco-colonic fistula was assumed. CT scan demonstrated a large pseudoaneurysm of the distal anastomosis after iliaco-iliac bypass. With endovascular treatment, the original lumen of the iliac artery could be recanalized, and 2 covered stents were placed to cover both anastomosis of the prosthetic bypass leading to a complete shutdown of bypass perfusion. A double-barreled transversostoma was established to minimize contamination of the aneurysmal sac. Seven months after these procedures, the patient is well and free of infection.

Though aorto- or iliaco-colonic fistula after aortic or iliac surgery are very rare, endoscopists should be aware of their possibility. A high index of clinical suspicion in patients with prior abdominal vascular bypass surgery should prompt rapid imaging studies, possibly before endoscopy. In critically ill patients, endovascular treatment may be a suitable alternative and result in a favorable outcome.

Zusammenfassung

Ein 81jähriger Patient mit erheblichen kardialen Begleiterkrankungen, Zustand nach Sigmaresektion vor 6 Jahren und einem iliakalen Bypass vor 19 Jahren stellte sich mit einer seit 3 Tagen bestehenden milden Hämatochezie vor. Der hämodynamisch zunächst stabile Patient entwickelte während der Koloskopie – Vorbereitung eine massive peranale Blutung und musste kurzzeitig kardiopulmonal reanimiert werden. Koloskopisch fand sich keine aktive Blutung, aber eine Vorwölbung der Darmwand und ein Koagel. In einer unmittelbar nach der Endoskopie durchgeführten Sonografie wurde ein großes Pseudoaneurysma gesehen und eine iliaco-colische Fistel vermutet. Die CT bestätigte ein großes Aneurysma der distalen Anastomose des iliaco-iliakalen Bypasses.

Mittels endovaskulärer Therapie konnte das ursprüngliche Lumen der A. iliaca rekanalisiert werden. Beide Anastomosen des bypasses wurden mit 2 ummantelten Stents überbrückt, die Perfusion des Bypasses wurde dadurch ausgeschaltet. Um eine Kontamination des Aneurysmasacks zu minimieren wurde ein doppelläufiges Transversostoma angelegt. 7 Monate später geht es dem Patienten gut, es gibt keine Zeichen einer Infektion.

Trotz der Seltenheit einer solchen Diagnose sollten sich Endoskopiker der Möglichkeit einer aorto- oder iliaco-colischen Fistel nach Aorten- oder Iliakalchirurgie bewußt sein. Auch geringgradigere Blutungen bei Patienten nach abdominellen Gefäßeingriffen sollten zu einer raschen Bildgebung führen, möglichst vor einer Endoskopie. Bei kritisch kranken Patienten kann eine endovaskuläre Therapie eine sinnvolle Alternative sein.

Key words

lower gastrointestinal bleeding - aortoenteric fistula - iliaco-colonic fistula - aneurysm

Schlüsselwörter

untere gastrointestinale Blutung - aortoenterische Fistel - iliacocolische Fistel - Aneurysma

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