Untersuchung zum Schwangerschaftsausgang bei maternaler neuropsychiatrischer Erkrankung oder stoffgebundener Suchterkrankung

Zusammenfassung

Einleitung Unter Frauen im gebärfähigen Alter ist die Prävalenz neuropsychiatrischer Erkrankungen weltweit so hoch wie nie. Die Studie geht der Frage nach, welchen Einfluss die mütterliche Suchterkrankung oder neuropsychiatrische Erkrankung auf den Schwangerschaftsausgang und auf das neonatale Outcome hat.

Patienten und Methoden In einer monozentrischen, retrospektiven Studie konnten über einen Zeitraum von 3,25 Jahren 185 Schwangerschaften von Frauen mit neuropsychiatrischer Erkrankung oder Suchterkrankung identifiziert werden und 4907 Schwangerschaften von mental gesunden Frauen gegenübergestellt werden. Es wurden Unterschiede im prä-, peri- und postpartalen Schwangerschaftsverlauf untersucht.

Ergebnisse Die Anzahl an anamnestischen Aborten war in der Fallgruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe. Vor allem Frauen mit Depression waren davon betroffen. Auch die Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft war in der Fallgruppe vor allem durch Frauen mit Depression erhöht. Die Sectiorate der Fallgruppe war gegenüber der Kontrollgruppe signifikant erhöht. Die Kinder neuropsychiatrisch erkrankter Frauen sind früher zur Welt gekommen als Kinder der Kontrollmütter. Sie hatten jedoch im Vergleich von Fall- und Kontrollgruppe kein signifikant niedrigeres Geburtsgewicht, keinen kleineren Kopfumfang oder schlechtere APGAR-Werte. Im Vergleich einzelner krankheitsspezifischer Untergruppen zur Kontrollgruppe lagen vereinzelt Unterschiede vor.

Fazit Es konnte ein Zusammenhang zwischen neuropsychiatrischer Erkrankung der Mutter und dem Schwangerschaftsausgang, unabhängig von der Medikation, nachgewiesen werden. Die Rate an Spontanaborten war höher. Die Kinder kamen früher zur Welt, jedoch war das Outcome der Kinder in Bezug auf Geburtsgewicht, Kopfumfang und APGAR-Werten nicht wesentlich schlechter als das von Kindern neuropsychiatrisch gesunder Frauen.

Schlüsselwörter

Schwangerschaftsausgang - neuropsychiatrische Erkrankung - Abort - fetales Outcome - Schwangerschaft

Einleitung

Im Mittelpunkt des klinischen Alltags eines Geburtshelfers steht die Betreuung von Frauen, die ein Kind erwarten. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf der optimalen Betreuung der Schwangerschaft. Zur Gewährleistung dieser bedarf es jedoch nicht nur der Betrachtung der Schwangerschaft allein, sondern ebenfalls möglicher sowohl somatischer als auch psychischer Erkrankungen der Frau. Besonders neuropsychiatrische Erkrankungen nehmen unter Frauen im gebärfähigen Alter weltweit zu [1]. So wird die Prävalenz von Depression im Jahr 2013 unter deutschen Frauen im Alter von 18 – 29 Jahren mit 11,8%, im Alter von 30 – 39 Jahren mit 10,5% und im Alter von 40 – 49 Jahren mit 9,9% angegeben. Die Lebenszeitprävalenz deutscher Frauen für eine diagnostizierte Depression liegt sogar bei 15,4% [2]. Laut der „Global Burden of Disease“-Studie der WHO wird die unipolare Depression (nach der ischämischen Herzkrankheit) im Jahr 2020 die zweithäufigste Krankheitsursache für eine reduzierte Lebensqualität sein [3]. In einer Studie von 2014 konnte erfasst werden, dass 27,7% aller Deutschen innerhalb der letzten 12 Monate an mindestens einer psychischen Störung (Angststörungen, Depression, psychotische Störungen, Suchterkrankungen u. a.) litten, wobei vor allem junge Frauen betroffen waren [4].

Auch Suchterkrankungen zeigen einen wachsenden Anteil bei Frauen im gebärfähigen Alter [5]. Die Häufigkeit, mit der Mädchen und Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren in New Mexico illegale Drogen konsumierten, betrug im Jahr 2014 laut einer Studie von Gopman et al. 10,7% der nicht schwangeren Frauen und 5,9% der Schwangeren [6].

Die negative Auswirkung von Drogen-, Alkohol- und Nikotinkonsum während der Schwangerschaft auf das Ungeborene ist bereits durch Studien belegt [7].

Schwedische Studien zeigen, dass die Rate an Kaiserschnitten, Frühgeburten und niedrigen APGAR-Scores bei Frauen mit Depression und Antidepressivaeinnahme höher ist als die der schwedischen Gesamtbevölkerung [8], [9].

In einer Studie aus Kanada wurde ein erhöhtes Risiko für Kinder von an Schizophrenie erkrankten Frauen für Frühgeburt und retardiertes intrauterines Wachstum (Small for Gestational Age, SGA) festgestellt [10].

Bisher gibt es jedoch, abgesehen von einer Studie von Grunwald et al., keine validen Daten über den Schwangerschaftsausgang mental erkrankter Frauen in Deutschland [11]. Ziel dieser Studie ist es, Unterschiede im Schwangerschaftsausgang bei von neuropsychiatrischer Erkrankung oder stoffgebundener Suchterkrankung betroffener Frauen (mit und ohne Medikation) im Vergleich zu psychisch gesunden Frauen in einer mitteldeutschen Kohorte aufzuzeigen und mögliche Konsequenzen für den klinischen Alltag darzulegen.

Patienten und Methoden

Patientenkollektiv, erhobene Parameter und Datenerfassung

In dieser Arbeit wurden Daten zu 5092 Schwangerschaften, die im Zeitraum vom 01.01.2010 bis zum 31.03.2014 in einer Universitätsfrauenklinik betreut wurden, retrospektiv ausgewertet. Die Studie erhielt ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät (113/14).

Im Rahmen der monozentrischen, retrospektiven Studie wurden Daten analysiert, die im Rahmen jeder stattgehabten Geburt im Kreißsaalprogramm (Nexus, PDM, Version 6.3.3.1) erfasst wurden und zusätzlich wurden Daten aus dem krankenhausinternen Informationssystem (Medico, Version 23.00, Cerner HS Deutschland) und der Krankenakte entnommen. Die Parameter wurden tabellarisch erfasst (Microsoft Excel 2010) und anonymisiert für die Auswertung zur Verfügung gestellt. Die Patientinnen wurden anhand der nach ICD 10 verschlüsselten neuropsychiatrischen Diagnosen, die fachärztlich gestellt wurden und von den Patientinnen bei Aufnahme in die Klinik angegeben wurden, in eine Fallgruppe (FG) und eine Kontrollgruppe (KG) eingeteilt. So konnten 185 Fallschwangerschaften, im Nachfolgenden Fälle genannt, identifiziert und 4907 Kontrollschwangerschaften, nachfolgend Kontrollen genannt, gegenübergestellt werden. In der Fallgruppe wurden zusätzlich zum Zweck der Informationsgewinnung Krankenblätter, Aufklärungsbögen, U1- und U2-Untersuchungsbefunde sowie Epikrisen herangezogen. Die Daten der Kinder wurden, wenn eine stationäre Betreuung erfolgte, um Daten des Perinatalzentrums Level 1 ergänzt. Innerhalb der Fallgruppe erfolgte für ausgesuchte Variablen eine spezifischere Aufteilung der Patientinnen in Untergruppen anhand ihrer neuropsychiatrischen Diagnose. Eine Übersicht über das betrachtete Patientengut bietet [Abb. 1].

Abb. 1 Flussdiagramm der Studienteilnehmerinnen und Verteilung in Untergruppen. AD = Antidepressiva, AED = Antiepileptika (engl.: Antiepileptic Drug), Subst. = Substitution.

Mütterlicherseits wurden folgende Parameter betrachtet: Anzahl an anamnestischen Aborten, Alter während der aktuellen Schwangerschaft, Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen während der aktuellen Schwangerschaft und Geburtsmodus.

In Bezug auf das Kind wurden folgende Parameter herangezogen: Abstand zum errechneten Geburtstermin, Geburtsgewicht, Geburtslänge, Kopfumfang und APGAR-Werte (nach 1, 5, 10 Minuten).

Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit der Statistik-Software SAS, Version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Die Beschreibung der Stichprobe erfolgte mittels einfacher Auszählung von Ereignissen, Kreuztabellierung inklusive χ²-Test und Berechnung von Mittelwerten, Standardabweichungen sowie Median und Quartilen, dargestellt in Boxplots.

Die statistischen Vergleiche von mütterlichen und kindlichen Charakteristika erfolgten auf 3 Ebenen. Auf der obersten Ebene wird nur zwischen Fällen und Kontrollen unterschieden. Für die nächste Ebene wurden die Fälle in die Kategorien Depression, Epilepsie, Sucht, weitere psychiatrische Erkrankungen und weitere neurologische Erkrankungen unterteilt. Im Sinne einer konkreteren Interpretierbarkeit der Ergebnisse wurden in den Vergleichen dann aber die Patienten aus den beiden letzteren Gruppen aus der Analyse ausgeschlossen. Auf der 3. Ebene wurden diese 3 verbliebenen Subgruppen noch einmal danach unterteilt, ob sie erkrankungstypische Medikamente erhalten haben oder nicht.

Für die kindlichen Zielgrößen Geburtsgewicht, Geburtslänge, Kopfumfang und die 3 APGAR-Werte erfolgte der entsprechende Vergleich zwischen diesen Gruppen mittels Kovarianzanalysen (in SAS-Prozedur PROC GLM), die neben der jeweiligen Gruppeneinteilung noch das Geschlecht und eine Einteilung nach „Mehrling ja/nein“ als Faktoren enthielt und den „Abstand zum errechneten Geburtstermin“ als Kovariable. Auf der 2. und 3. oben beschriebenen Ebene wurde dabei der Gruppenunterschied mittels Dunnett-Test zum Vergleich der verschiedenen Fall-Untergruppen zur Kontrollgruppe beurteilt. Analoge Vergleiche erfolgten für die Zielgröße „Abstand zum errechneten Geburtstermin“, nur dass hierbei dann der Abstand zum errechneten Geburtstermin nicht mehr als Kovariable auftrat.

Das mütterliche Alter wurde in einer Einwegvarianzanalyse mit den obigen Gruppeneinteilungen zwischen den Gruppen verglichen (PROC GLM). Die Anzahl an anamnestischen Aborten, die Anzahl an anamnestischen extrauterinen Schwangerschaften und die Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen in der laufenden Schwangerschaft wurden mittels verallgemeinertem linearen Modell (PROC GLIMMIX) zwischen den Gruppen verglichen, wobei zusätzlich das Alter als Kovariable einging. Auch bei diesen Vergleichen wurden jeweils die Dunnett-Vergleiche der anderen Gruppen zur Kontrollgruppe betrachtet.

Alle Tests erfolgten mit exploratorischem Anspruch bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%. Eine Adjustierung für multiples Testen erfolgte, wie beschrieben, in den Gruppenvergleichen mit der Dunnett-Prozedur. Eine weitere Adjustierung für die Betrachtung der verschiedenen Zielgrößen oder der unterschiedlichen Gruppierungsebenen wurde nicht durchgeführt.

Ergebnisse

Mütterliches Kollektiv

Fallzahlen

Die Fallzahl betrug insgesamt 169 schwangere Frauen mit neuropsychiatrischer Diagnose und 185 Schwangerschaften mit 193 lebend geborenen Kindern, denen als Kontrollen 4907 Schwangerschaften mit 5102 lebend geborenen Kindern gegenübergestellt werden konnten. Es waren 3,6% der Schwangerschaften von einer Sucht- oder neuropsychiatrischen Erkrankung der Kindsmutter betroffen.

Neuropsychiatrische Erkrankung der Mutter

[Tab. 1] zeigt die Häufigkeitsverteilungen der einzelnen neuropsychiatrischen Diagnosen innerhalb der Fallgruppe. Die Gruppen der Depression (inklusive bipolare Störung und Angststörungen), der Epilepsie, der Suchterkrankungen, der weiteren psychiatrischen Erkrankungen und der weiteren neurologischen Erkrankungen sind die 5 zahlenmäßig größten Gruppen. Die Gruppe der Depression ist mit einer absoluten Häufigkeit von 77 (41,6% der Fälle; 1,51% vom Gesamtkollektiv) die insgesamt größte Gruppe, gefolgt von der Gruppe der Epilepsie mit einer absoluten Häufigkeit von 39 (21,1% der Fälle; 0,77% vom Gesamtkollektiv) und der Gruppe der weiteren neurologischen Erkrankungen mit 28 (15,1% der Fälle; 0,55% vom Gesamtkollektiv). Des Weiteren entfallen 23 Fälle (12,4% der Fälle; 0,45% vom Gesamtkollektiv) auf die Gruppe der Schwangeren mit Suchterkrankungen und 18 Fälle (9,7% der Fälle; 0,35% vom Gesamtkollektiv) auf die Gruppe der weiteren psychiatrischen Erkrankungen.

Tab. 1 Häufigkeitsverteilungen der maternalen neuropsychiatrischen Diagnosen nach ICD 10 GM 2014 innerhalb der Fallgruppe.

maternale neuropsychiatrische Diagnosen nach ICD 10 (GM 2014)		absolute Häufigkeit (n = 185)	relative Häufigkeit (%)
Hauptgruppe	Untergruppe
I Depressionen (F31 – F33)	bipolare Störung und Angststörungen (F40, 41, 43)	77	41,6
II Epilepsie (G40)		39	21,1
III Suchterkrankungen (F10, 11, 19)		23	12,4
IV Weitere psychiatrische Erkrankungen (F60, 99, 20, 79, 50)		18	9,7
davon:	Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F60)	6	3,2
	nicht klassifizierte psychische Störung (F99)	3	1,6
	Schizophrenie (F20)	4	2,2
	mentale Retardierung (F79)	3	1,6
	Anorexie (F50)	2	1,1
V Weitere neurologische Erkrankungen (G35, 70, 50, 91, 81, 43, 25, 71, 25)		28	15,1
davon:	multiple Sklerose (G35)	12	6,5
	Myasthenia gravis (G70)	1	0,5
	Trigeminusneuralgie (G50)	1	0,5
	Hydrocephalus (G91)	3	1,6
	Hemiparese (G81)	3	1,6
	Migräne (G43)	4	2,2
	Restless-Leg-Syndrom (G25)	2	1,1
	myotone Dystrophie (G71)	1	0,5
	Tremor (G25)	1	0,5

Anzahl an anamnestischen Aborten

Schwangere der Fallgruppe hatten signifikant mehr Aborte in der Anamnese als Schwangere der Kontrollgruppe (p = 0,015).

Diese Signifikanz wird vor allem durch die Gruppe der Schwangeren mit Depression erreicht, die signifikant mehr Aborte hatten als Kontrollmütter (p = 0,001).

Bei noch spezifischerer Betrachtung konnte eine signifikant höhere Anzahl an Aborten in der Anamnese bei Frauen mit Depression ohne gleichzeitige Antidepressivaeinnahme als bei Kontrollmüttern ermittelt werden.

Anders ist es in der Gruppe der Frauen mit Depression und gleichzeitiger Antidepressivaeinnahme. Hier hatten die Frauen im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht signifikant mehr Aborte in der Anamnese.

Eine detallierte Übersicht über Mittelwerte, Standardabweichungen und p-Werte gibt [Tab. 2].

Tab. 2 Überblick über die mütterlichen Ergebnisse Teil 1.

		Fallgruppen		Kontrollgruppe		Signifikanz (p-Wert)*
		MW	SD	MW	SD
MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, AED = Antiepileptikum (engl.:Antiepileptic Drug) *  Statistische Signifikanztestung mittels Einweg-Varianzanalyse für die Zielgröße Alter und verallgemeinerten linearen Modellen mit der zusätzlichen Kovariablen Alter bei den anderen Zielgrößen (Details siehe Abschnitt Statistische Auswertung). Bei den Mehrgruppen-Vergleichen stammen die p-Werte jeweils aus einem Dunnett-Vergleich der jeweiligen Untergruppe zur Kontrollgruppe.
Anzahl an anamnestischen Aborten	Fallgruppe gesamt	0,33	0,69	0,24	0,60	0,015
	Depression	0,47	0,75			0,001
	Epilepsie	0,38	0,91			0,054
	Suchterkrankungen	0	0			0,967
	Depression ohne Antidepressivatherapie	0,51	0,83			0,002
	Depression mit Antidepressivatherapie	0,40	0,62			0,139
	Epilepsie ohne AED	0,33	0,49			0,313
	Epilepsie mit AED	0,41	1,05			0,100
	Suchterkrankungen ohne Substitution	0	0			0,971
	Suchterkrankungen mit Substitution	0	0			0,986
Alter	Fallgruppe gesamt	29,40	5,86	29,67	5,62	0,543
	Depression	31,23	4,93			0,043
	Epilepsie	28,87	6,29			0,765
	Suchterkrankungen	24,83	5,89			< 0,001
	Depression ohne Antidepressivatherapie	31,34	5,29			0,222
	Depression mit Antidepressivatherapie	31,07	4,38			0,675
	Epilepsie ohne AED	27,25	6,12			0,589
	Epilepsie mit AED	29,59	6,34			1,000
	Suchterkrankungen ohne Substitution	24,11	5,88			< 0,001
	Suchterkrankungen mit Substitution	28,25	5,32			0,997
Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen	Fallgruppe gesamt	12,63	3,90	12,05	3,97	0,026
	Depression	13,75	3,94			< 0,001
	Epilepsie	11,45	3,29			0,323
	Suchterkrankungen	10,70	3,64			0,198
	Depression ohne Antidepressivatherapie	14,06	3,57			< 0,001
	Depression mit Antidepressivatherapie	13,21	4,51			0,112
	Epilepsie ohne AED	11,67	2,67			0,831
	Epilepsie mit AED	11,35	3,59			0,294
	Suchterkrankungen ohne Substitution	10,41	3,73			0,145
	Suchterkrankungen mit Substitution	12,33	3,21			0,888

Alter während der aktuellen Schwangerschaft

[Tab. 2]: Im Vergleich Fallgruppe gegen Kontrollgruppe ergab sich kein signifikanter Unterschied im mittleren Alter der Frauen (p = 0,543).

Die Schwangeren der Fallgruppe mit Depression waren signifikant älter als die Schwangeren der Kontrollgruppe (p = 0,043).

In der Fallgruppe der Schwangeren mit Suchterkrankungen waren die Frauen im Mittel signifikant jünger als Frauen der Kontrollgruppe (p < 0,001). Vor allem die Frauen mit Suchterkrankungen ohne gleichzeitige Substitution waren signifikant jünger (p < 0,001).

Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen während der aktuellen Schwangerschaft

[Tab. 2]: Die Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen während der aktuellen Schwangerschaft war in der Fallgruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (p = 0,026). Diese Signifikanz wurde vor allem durch die Gruppe der Schwangeren mit Depression und die Gruppe der Frauen mit Antidepressivaeinnahme erreicht (p < 0,001).

Geburtsmodus

[Tab. 3]: In der Gruppe der Fallmütter haben signifikant (p = 0,015) mehr Frauen eine primäre klassische Sectio caesarea (Sectio) bekommen (18,3%) als in der Kontrollgruppe (11,9%). Auch die sekundäre Sectio sowie andere Sectiones waren signifikant häufiger in der Fallgruppe (FG) als in der Kontrollgruppe (KG) vertreten (sekundäre Sectio: FG 14,7%; KG 12,6%; andere Sectiones: FG 11,0%, KG 7,9%). Die Gesamtsectionesrate lag somit in der Fallgruppe bei 44% und in der Kontrollgruppe bei 32,4%. Insgesamt war in beiden Gruppen der häufigste Entbindungsmodus der Spontanpartus mit dem häufigeren Vorkommen in der Kontrollgruppe (FG 53,4%; KG 64,8%).

Tab. 3 Überblick über die mütterlichen Ergebnisse Teil 2.

		Fallgruppe (%)	Kontrollgruppe (%)	Signifikanz (p-Wert)*
* Statistische Signifikanztestung mit χ2-Testung, Signifikanzniveau p < 0,05
Geburtsmodus	Spontanpartus	53,4	64,8	0,015
	primäre klassische Sectio caesarea	18,3	11,9
	sekundäre klassische Sectio caesarea	14,7	12,6
	andere Sectiones (Misgav-Ladach-Sectio, Resectiones)	11,0	7,9
	operativ-vaginale Entbindungsmodi (Forceps, Vakuumextraktion)	2,6	2,9

Kindliches Kollektiv

Abstand zum errechneten Geburtstermin

[Abb. 2]: Kinder der Mütter der Fallgruppe sind im Mittel signifikant früher zur Welt gekommen als die Kinder der Mütter der Kontrollgruppe (p = 0,003).

Abb. 2 Boxplot über den Abstand zum errechneten Geburtstermin von Kindern der Fall- und Kontrollgruppe. Y-Achse: Abstand zum errechneten Geburtstermin in Tagen, 0 = errechneter Entbindungstermin (40/0 SSW).

[Tab. 4] gibt eine Übersicht über Mittelwerte, Standardabweichungen und p-Werte.

Tab. 4 Übersicht über die Ergebnisse kindlicher Parameter.

		Fallgruppen		Kontrollgruppen		Signifikanz (p-Wert)*
		MW	SD	MW	SD
MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, AED = Antiepileptikum (engl.:Antiepileptic Drug) *  Statistische Signifikanztestung mit multifaktorieller Kovarianzanalyse mit den zusätzlichen Faktoren Geschlecht und Mehrling (ja/nein) sowie dem Abstand zum errechneten Termin als Kovariable. Bei den Mehrgruppenvergleichen ist hier das Ergebnis für den Dunnett-Test im Vergleich der anderen Gruppen zur Kontrollgruppe angegeben. Signifikanzniveau p < 0,05.
Abstand zum errechneten Geburtstermin in Tagen	Fallgruppe gesamt	− 14,84	22,55	− 10,43	21,65	0,003
	Depression	− 12,51	20,27			0,739
	Epilepsie	− 12,20	18,75			0,830
	Suchterkrankungen	− 16,77	24,70			0,155
	Depression ohne Antidepressivatherapie	− 13,84	19,78			0,971
	Depression mit Antidepressivatherapie	− 10,30	21,22			0,996
	Epilepsie ohne AED	− 11,00	12,56			1,000
	Epilepsie mit AED	− 12,78	21,29			0,841
	Suchterkrankungen ohne Substitution	− 17,61	27,06			0,293
	Suchterkrankungen mit Substitution	− 13,00	9,90			0,998
Geburtsgewicht in g	Fallgruppe gesamt	3013,77	768,37	3162,96	780,09	0,378
	Depression	3120,75	680,52			0,993
	Epilepsie	3106,50	719,56			0,987
	Suchterkrankungen	2738,48	857,73			0,022
	Depression ohne Antidepressivatherapie	3116,40	728,15			0,945
	Depression mit Antidepressivatherapie	3128,00	604,67			0,977
	Epilepsie ohne AED	2952,69	610,50			0,594
	Epilepsie mit AED	3180,56	766,23			0,987
	Suchterkrankungen ohne Substitution	2698,42	870,44			0,049
	Suchterkrankungen mit Substitution	2928,75	889,22			0,984
Geburtslänge in cm	Fallgruppe gesamt	49,26	4,58	50,85	2,95	0,013
	Depression	49,93	3,71			0,997
	Epilepsie	50,00	3,93			0,940
	Suchterkrankungen	47,70	4,98			< 0,001
	Depression ohne Antidepressivatherapie	50,06	3,87			0,950
	Depression mit Antidepressivatherapie	49,71	3,45			0,635
	Epilepsie ohne AED	50,25	2,56			0,997
	Epilepsie mit AED	49,89	4,45			1,000
	Suchterkrankungen ohne Substitution	47,42	5,25			< 0,001
	Suchterkrankungen mit Substitution	49,00	3,65			0,979
Kopfumfang in cm	Fallgruppe gesamt	33,75	5,54	34,40	1,74	0,916
	Depression	34,53	7,71			0,012
	Epilepsie	33,87	2,60			0,916
	Suchterkrankungen	32,17	3,10			< 0,001
	Depression ohne Antidepressivatherapie	33,64	2,62			0,962
	Depression mit Antidepressivatherapie	36,05	12,24			< 0,001
	Epilepsie ohne AED	34,00	1,45			0,995
	Epilepsie mit AED	33,81	2,99			1,000
	Suchterkrankungen ohne Substitution	31,97	3,32			< 0,001
	Suchterkrankungen mit Substitution	33,13	1,75			0,975
APGAR-Wert nach 1 min	Fallgruppe gesamt	8,63	1,38	8,79	1,37	0,765
	Depression	8,76	1,33			0,987
	Epilepsie	8,30	1,77			0,076
	Suchterkrankungen	8,70	1,11			0,996
	Depression ohne Antidepressivatherapie	8,88	1,17			0,820
	Depression mit Antidepressivatherapie	8,57	1,57			0,895
	Epilepsie ohne AED	8,77	0,83			1,000
	Epilepsie mit AED	8,07	2,06			0,035
	Suchterkrankungen ohne Substitution	8,63	1,17			1,000
	Suchterkrankungen mit Substitution	9,00	0,82			0,998
APGAR-Wert nach 5 min	Fallgruppe gesamt	9,40	1,01	9,50	1,03	0,940
	Depression	9,51	0,89			0,891
	Epilepsie	9,25	1,24			0,386
	Suchterkrankungen	9,30	1,02			0,974
	Depression ohne Antidepressivatherapie	9,58	0,84			0,725
	Depression mit Antidepressivatherapie	9,40	0,97			0,989
	Epilepsie ohne AED	9,46	0,66			1,000
	Epilepsie mit AED	9,15	1,43			0,413
	Suchterkrankungen ohne Substitution	9,21	1,08			0,976
	Suchterkrankungen mit Substitution	9,75	0,50			0,985
APGAR-Wert nach 10 min	Fallgruppe gesamt	9,68	0,69	9,75	0,78	0,796
	Depression	9,70	0,70			0,999
	Epilepsie	9,70	0,65			0,999
	Suchterkrankungen	9,61	0,84			0,996
	Depression ohne Antidepressivatherapie	9,74	0,72			0,997
	Depression mit Antidepressivatherapie	9,63	0,67			0,949
	Epilepsie ohne AED	9,85	0,38			0,995
	Epilepsie mit AED	9,63	0,74			0,997
	Suchterkrankungen ohne Substitution	9,53	0,91			0,988
	Suchterkrankungen mit Substitution	10,00	0,00			0,945

Geburtsgewicht in g, Geburtslänge in cm und Kopfumfang in cm

[Tab. 4]: Die Kinder der Mütter der Fallgruppe waren im Mittel unter Berücksichtigung der Schwangerschaftswoche nicht signifikant leichter (SGA) oder schwerer (LGA) als die Kinder der Mütter der Kontrollgruppe und auch der Kopfumfang war nicht signifikant kleiner (p = 0,378, p = 0,916). Im Parameter Geburtslänge ergab sich, dass Kinder der Fallgruppe signifikanter kleiner waren als die Kontrollkinder (p = 0,013).

Bei Betrachtung der Untergruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe ergab sich jeweils ein signifikanter Unterschied zwischen dem Gewicht, der Geburtslänge und dem Kopfumfang der Kinder von Kontrollmüttern und den Kindern von Frauen mit Suchterkrankungen. Insbesondere für die Kinder der Gruppe der Frauen mit Suchterkrankungen ohne Substitution ergaben sich signifikante Unterschiede.

Des Weiteren hatten Kinder von Frauen mit Depression und auch die Kinder der Frauen mit Antidepressivatherapie im Vergleich zu den Kontrollkindern signifikant größere Kopfumfänge (p = 0,012, p < 0,001).

APGAR-Werte

In den APGAR-Werten nach 1 Minute, nach 5 und nach 10 Minuten ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen Kindern der Fall- und der Kontrollgruppe. Nur die Kinder von Frauen mit Epilepsie und Antiepileptikatherapie zeigten einen signifikant niedrigeren 1-min-APGAR-Wert (p = 0,035).

[Tab. 4] gibt einen Überblick über die Charakteristika der Gruppe der Kinder aus der Fall- und Kontrollgruppe.

Diskussion

Die Prävalenz einer Major Depression betrug bei US-amerikanischen Schwangeren 12,4% [12]. Die Prävalenz einer allgemeinen depressiven Symptomatik liegt bei Schwangeren sogar bei bis zu 18,4% und in Kombination mit Angststörungen zwischen 4,4 und 39% [13]. In Industrieländern liegt die Rate für antepartale Depression bei 7 – 15% [14]. In dieser Studie ist die Prävalenz der Depression und Angststörungen mit 1,5% des Gesamtkollektivs im Vergleich zu den vorher Genannten somit relativ gering.

Die Prävalenz der Epilepsie liegt in diesem Kollektiv bei 0,8%, was sich mit einer deutschen Studie aus dem Jahr 2016 deckt [11]. Auch in einer amerikanischen Studie liegt die Prävalenz in diesem Bereich. Sie betrug dort 0,3 – 0,5% [15].

Laut Daten des amerikanischen „National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)“ von 2012 betrug die Prävalenz von US-amerikanischen Frauen, die während ihrer Schwangerschaft illegal Drogen konsumiert haben, 5,9% [6]. In mitteldeutschen Daten betrug die Prävalenz für Schwangere mit Suchterkrankungen nur 0,7% [11]. In der hier untersuchten Single-Centre-Kohorte liegt die Prävalenz von Suchterkrankungen bei vergleichbaren 0,5%. Diese Prävalenzunterschiede der amerikanischen und mitteldeutschen Daten lassen sich vermutlich durch die unterschiedlichen Populationen sowie die differente Schwangerschaftsvorsorge in den beiden Ländern, erklären.

Es gibt bisher nur begrenzte Daten über den Schwangerschaftsausgang und das neonatale Outcome der Kinder im Zusammenhang mit der psychischen Gesundheit der Mutter für Deutschland. In dieser Studie gelang es, 5092 Schwangerschaften differenziert nach Erkrankung und spezifischer Medikation daraufhin zu analysieren. Dabei entsprach die Parametererfassung dem Informationsfluss des klinischen Alltags, die Datenerhebung begann prospektiv bei Erstvorstellung in der Geburtsklinik und wurde unter der Geburt vervollständigt. Des Weiteren entstammen die Fälle und Kontrollen der gleichen Basispopulation (Mitteldeutschland) und repräsentieren eine homogene Kohorte.

Die vorliegende Studie zeigt, dass die Anzahl an anamnestischen Aborten bei Frauen mit neuropsychiatrischer Erkrankung erhöht war. Besonders Frauen mit Depression waren hiervon betroffen. So konnte in einer Studie von 2015 ein Zusammenhang zwischen Frauen mit habituellen Aborten und erhöhter Prävalenz von Depression und hohem emotionalen Stresslevel aufgezeigt werden [16]. Außerdem konnte in einer weiteren Studie gezeigt werden, dass das Risiko eines Abortes (im Alter von 25 – 29 Jahren) von 8,9 – 9,3% bei Frauen ohne Abort in der Anamnese auf 11,8 – 12,4% bei einem vorausgegangen Abort und auf 17,7 – 22,7% bei 2 anamnestischen Aborten ansteigt und somit Frauen mit neuropsychiatrischer Erkrankung ebenfalls (aufgrund der höheren Anzahl an anamnestischen Aborten) in Zukunft ein erhöhtes Abortrisiko aufweisen [17].

Auffällig ist, dass in dieser Studie bei zusätzlicher Betrachtung der Medikation das Abortrisiko in der Gruppe der Frauen mit Depression ohne gleichzeitige Antidepressivatherapie signifikant erhöht ist. In der Gruppe der Frauen mit Depression und gleichzeitiger Antidepressivatherapie lag hingegen kein signifikant höheres Abortrisiko vor. Somit scheint das erhöhte Abortrisiko von Frauen mit Depression nicht primär als toxischer Effekt der Medikation verursacht zu sein, sondern vielmehr das Merkmal „Depression“ erscheint als Risikofaktor für erneute Aborte. Dies konnte auch in Bezug auf eine Duloxetineinnahme (SSRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) während der Schwangerschaft aufgezeigt werden. Hier beschreiben die Autoren, dass das Risiko eines fatalen Schwangerschaftsausgangs (Spontanabort, Frühgeburt) unter Duloxetineinnahme nicht erhöht war [18]. Auch Studien, die den Gebrauch von SSRIs (Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Escitalopram) in der Schwangerschaft untersuchten, konnten kein erhöhtes Spontanabortrisiko feststellen [19], [20].

Kontrovers dazu konnte 2014 ein bis zu 3-fach erhöhtes relatives Risiko für Spontanaborte bei Gebrauch von Duloxetin während der Schawangerschaft aufgezeigt werden [21].

Die Datenanalyse in dieser Arbeit bestätigt den Fokus auf die Depression als Risikofaktor. Als möglicher Kofaktor ist zu berücksichtigen, dass die Frauen der Gruppe mit Depression signifikant älter waren als die Frauen der Kontrollgruppe. In einer Studie konnte bereits beschrieben werden, dass das Risiko für einen Spontanabort von 8,7% im Alter von 22 Jahren auf 84,1% im Alter von 48 Jahren ansteigt [17], [22], [23].

Des Weiteren zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass die Spontangeburt sowohl in der Fall- als auch in der Kontrollgruppe der häufigste Entbindungsmodus war, jedoch haben in der Fallgruppe etwa 10% weniger Frauen spontan entbunden als in der Kontrollgruppe (FG = 53,4%; KG = 64,8%). Der Anteil an Sectiones insgesamt betrug in der Fallgruppe 44% und in der Kontrollgruppe nur 32,4%, d. h. der Anteil an Sectiones bei Schwangeren der Fallgruppe war etwa 10% höher als in der Kontrollgruppe. In der Literatur konnte bereits ein erhöhter Anteil an Sectiones bei Frauen mit bipolarer Störung von 23,5% gegenüber 16,8% bei Frauen ohne bipolare Störung festgestellt werden [24], [25], [26]. Interessant ist auch, dass in der Fallgruppe mehr primäre, geplante Sectiones (18,3%) als sekundäre Sectiones (14,7%) durchgeführt wurden, was auch auf die vorbestehende mütterliche Erkrankung zurückführbar sein könnte. In der Kontrollgruppe verhielt es sich umgekehrt (primäre Sectio = 11,9%, sekundäre Sectio = 12,6%), da hier der Entschluss zur Sectio erst bei bereits begonnener Geburt aufgrund von nicht vorhersehbaren (anders als bei der primären Sectio), oftmals fetalen Geburtskomplikationen gefasst wurde. Der Rest entfällt auf die vaginal operativen Entbindungsmodi (Forceps, Vakuumextraktion).

Die Datenanalyse der vorliegenden Studie ergab außerdem einen signifikanten Unterschied im Abstand der Kinder von Fall- und Kontrollmüttern zum errechneten Geburtstermin. So kamen Kinder von Frauen mit neuropsychiatrischer Erkrankung im Mittel 14,84 Tage vor dem Entbindungstermin zur Welt, während Kinder der Kontrollmütter nur 10,43 Tage vorher geboren wurden. In einer Metaanalyse von 2013 konnte ebenfalls ein Zusammenhang von Frauen mit medikamentös behandelter Depression und Geburt vor dem errechneten Entbindungstermin dargestellt werden [27].

Beiden Gruppen der vorliegenden Fallkontrollstudie gemeinsam ist, dass die Geburten zwar früher stattfanden, jedoch nicht den Bereich der Frühgeburtlichkeit erreichten (≥ 37/0 Schwangerschaftswoche). Anders ist es laut einer Studie von 2014, in der gezeigt werden konnte, dass für Kinder schizophrener Frauen ein erhöhtes Risiko der Frühgeburt besteht. Auch in Studien über Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit posttraumatischer Belastungsstörung, Angststörungen, Depressionen oder Heroinkonsum konnte ein erhöhtes Risiko festgestellt werden [10], [28], [29].

Eine mögliche Ursache dafür, dass die Kinder dieser Datenanalyse im Mittel nicht im Bereich der Frühgeburtlichkeit lagen, ist, dass unter den Fallmüttern mehr Frauen ohne medikamentöse Therapie sind als mit Medikation. Zahlreiche Studien deuten aber darauf hin, dass u. a. Antidepressiva zu einer Frühgeburt führen können und mit steigender Schwere der Depression das Risiko für eine Frühgeburt ansteigt [30], [31]. Da in dieser Fallgruppe der größere Anteil der Frauen keine Antidepressiva einnahm, kann vermutet werden, dass es sich um leichtere Depressionen handelte und somit auch das Risiko für eine Frühgeburtlichkeit geringer war.

Anders als der Geburtszeitpunkt unterschieden sich die Geburtsgewichte und Kopfumfänge unter Berücksichtigung der Schwangerschaftswoche der Frauen der Kontroll- und der Fallgruppe im Mittel nicht signifikant. Auch im Vergleich der APGAR-Werte nach 1, 5 und 10 Minuten ergab sich im Vergleich von Fall- und Kontrollgruppe kein signifikanter Unterschied. Zwar sind die Kinder von Fallmüttern durchschnittlich 82,2 g leichter als die Kontrollkinder, was einen Trend angibt, jedoch ist dieser eher auf die kürzere Schwangerschaft und nicht auf die spezifische Erkrankung der Mutter zurückzuführen.

Lediglich die Kinder der Frauen mit Suchterkrankungen, insbesondere ohne Substitutionstherapie, haben ein signifikant geringeres Geburtsgewicht, eine kürzere Geburtslänge und kleinere Kopfumfänge, was sich bereits in anderen Studien gezeigt hat [32], [33].

Anders stellt es sich in der Metaanalyse von Ross et al. dar. Dort sind die Kinder von an Depression erkrankten Müttern signifikant leichter und haben niedrigere APGAR-Scores als Kinder von Müttern ohne medikamentös therapierte neuropsychiatrische Erkrankung [27]. Auch in anderen Studien zeigte sich, dass Neugeborene von Frauen mit neuropsychiatrischer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für ein niedrigeres Geburtsgewicht haben [11], [34]. Dieser Unterschied kann ebenfalls auf den größeren Anteil an Frauen der Kontrollgruppe ohne Medikation als mit Medikation in dieser Studie zurückzuführen sein, da laut bekannter Studiendaten vor allem neuropsychiatrische Medikamente ein niedrigeres Geburtsgewicht im Vergleich zur Kontrollgruppe bewirken können [35], [36].

Bereits in großen Metaanalysen für maternale Epilepsie, Depression und Angststörungen konnte die Grunderkrankung unabhängig von der spezifischen Medikation als Risikofaktor für Aborte, Frühgeburtlichkeit und intrauterine Wachstumsretardierung identifiziert werden [37], [38], [39]. Dabei wird aber der Einfluss von Kofaktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum und illegaler Drogenkonsum in der Literatur kontrovers diskutiert [40], [41].

Die Daten der Studie wurden von Fachpersonal aus einer Einrichtung kontinuierlich über 3,25 Jahre erhoben, unabhängig von Fall- oder Kontrollgruppenzuordnung. Trotzdem ist bei kritischer Betrachtung ein „Erinnerungsfehler“ bei den Müttern mit anamnestischer Sucht- oder neuropsychiatrischer Erkrankung möglich. Um den „Fehler“ zu minimieren, gingen in die Erhebung mütterlicher als auch kindlicher Zustandsparameter sowohl die Dokumentation der Ärzte und Schwestern der postnatalen Betreuung als auch der Ärzte und Hebammen der pränatalen Vorstellung ein. Bezüglich des Parameters „Geburtsmodus“ konnte keine Zuteilung der Untergruppe „sonstige Sectiones“ zu den Untergruppen „primäre klassische Sectio caesarea“ und „sekundäre klassische Sectio caesarea“ erfolgen. Eventuell hätte diese Zuordnung andere, für die Praxis relevante, signifikante Ergebnisse erbracht. Es mussten Datensätze bei Unvollständigkeit oder Unplausibilität von der Datenanalyse ausgeschlossen werden.

Fazit für die Praxis

Diese Studie gibt Hinweise darauf, dass Frauen mit neuropsychiatrischer Erkrankung ein erhöhtes Abortrisiko haben.

Die Daten deuten weiterhin darauf hin, dass Antidepressiva allein nicht für die Erhöhung des Abortrisikos verantwortlich sind.

Die Rate an Sectiones ist um 10% bei Sucht- und neuropsychiatrischer Erkrankung der Schwangeren erhöht.

Kinder von Müttern mit neuropsychiatrischen Erkrankungen kommen früher zur Welt. Diese Neugeborenen haben jedoch kein schlechteres perinatales Outcome: Der Geburtszeitpunkt liegt im Bereich eines reif geborenen Kindes und auch Parameter wie Geburtsgewicht, Kopfumfang und APGAR-Werte sind vergleichbar mit den Parametern von Neugeborenen von psychisch gesunden Frauen.

Die Arbeit unterstreicht den Einfluss der neuropsychiatrischen Gesundheit der Frau auf das Outcome der Schwangerschaft. Es unterstreicht den Bedarf einer spezialisierten antepartalen Betreuung der betroffenen Frauen.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest./

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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