Palliativmedizin 2018; 19(01): 47-56
DOI: 10.1055/s-0043-122667
CME-Fortbildung
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Schmerztherapie in der Palliativmedizin

Pain Management in Palliative Care
Martin B. Steins
,
Corinna Eschbach
,
Matthias Villalobos
,
Michael Thomas

Subject Editor: Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Priv.-Doz. Dr. med. Martin B. Steins, Heidelberg
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Korrespondenzadresse

Priv.-Doz. Dr. med. Martin B. Steins
Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
Internistische Onkologie der Thoraxtumoren
Röntgenstraße 1
69126 Heidelberg

Publication History

Publication Date:
02 January 2018 (online)

 

Die konsequente Schmerztherapie ist ein wichtiger Pfeiler der Symptomkontrolle in der Palliativmedizin. Neben der medikamentösen Therapie sind die psychischen und sozialen Umstände der betroffenen Patienten als Faktoren zu berücksichtigen, die die Schmerzerfahrung mitbeeinflussen. Primäre Ziele sind das Erreichen einer größtmöglichen Schmerzarmut und damit die Sicherstellung einer ausreichenden Lebensqualität.


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Abstract

A consistent pain management together with treatment of dyspnoea belongs to the main issues in symptom control in particular in palliative thoracic oncology. Together with the medicamentous therapy the psychologic and social circumstances of the affected patients have to be considered as factors influencing the experience of pain. The therapeutic fundament according to the WHO guideline for cancer pain is the opiate based medicamentous adjustment combined with non-opioids. In principle, this should be performed preferably orally, as simply as possible, according to a fix drug schedule and individually adjusted to the needed dosage. Breakthrough pain has to be treated with rapidly efficacious, non-retarded analgetics. The typical adverse reaction profile for opiates like constipation and initial nausea should be considered prophylactically by applying concurrent medication with adjuvants. Co-analgesic drugs like anticonvulsiva or corticosteroids could support the analgetic effect and are used preferably in case of neuropathic pain. Primary aim in analgesic therapy is to achieve the best possible pain reduction and hence to safeguard quality of life.


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Einleitung

Für die Symptomenkontrolle bei onkologischen Palliativpatienten ist neben der Behandlung von Dyspnoe die Schmerztherapie vorrangig. Bei Tumorpatienten ist der überwiegende Teil der Schmerzen direkt tumorbedingt (60 – 90 %), ein geringerer Anteil therapiebedingt (10 – 25 %), tumorassoziiert (5 – 20 %) oder selten auch tumorunabhängig (bis 10 %) [1].

Pathophysiologisch wird bei der Schmerzgenerierung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden. Erstere unterliegen der direkten Erregung spezifischer Schmerzrezeptoren, letztere der Reizung peripherer Nerven oder Nervenwurzeln. Auch klinisch finden sich differente Schmerzqualitäten in Abhängigkeit von der jeweiligen Reizung. Während nozizeptive Schmerzen von den betroffenen Patienten in der Regel gut lokalisiert werden können, sind neuropathische Algesien eher ausstrahlend und werden vielfach als Missempfindungen mit brennendem Charakter beschrieben. Diese Differenzierung zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz hat insbesondere Bedeutung für die Auswahl und Kombination der passenden Analgetika.

Darüber hinaus sind Tumorschmerzen von einer Reihe unterschiedlicher Einflussgrößen aus dem psychischen bzw. psychosozialen Bereich abhängig wie Ängste, Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit und Depressivität. Cicely Saunders, die Begründerin der modernen Palliativmedizin in England, hatte daher gefordert, diese unterschiedlichen Dimensionen des Schmerzes aus physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Sicht in ihrem gesamten Zusammenhang zu betrachten, und hierfür zusammenfassend den Begriff „Total Pain“ geprägt ([Abb. 1]) [2].

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Abb. 1 Modell des „Total Pain” nach Cicely Saunders [2].

In diesem Beitrag wird ein Leitlinien-orientierter Überblick über die Tumorschmerztherapie mit Schwerpunkt auf der medikamentösen Behandlung gegeben. Nach der Lektüre kennen die Leser die Prinzipien der Schmerztherapie, die grundlegenden Präparate im klinischen Alltag einschließlich der Ko-Medikationen sowie die typischen klinischen Situationen in der täglichen Anwenderpraxis.


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Prinzipien der Schmerztherapie

Die medikamentöse Schmerztherapie muss eingebettet werden in die patienteneigene, physische wie auch psychosoziale Situation. Sie ist im Aufbau einfach zu gestalten und sollte neben der Basismedikation auch eine ausreichende Bedarfsanalgesie umfassen. Beides ist entsprechend dem individuellen Schmerzniveau zu titrieren, um eine rasche Schmerzeinstellung bei einem möglichst niedrigen Nebenwirkungsprofil zu erreichen.

In der klinischen Praxis ist weiterhin der Grundsatz bedeutsam, dass eine medikamentöse Tumorschmerztherapie vorrangig

  • durch den Mund,

  • nach der Uhr und

  • „auf der Treppe“

erfolgen sollte.

Letzteres bedeutet, dass sich die praktische Umsetzung bei der Schmerzeinstellung weiterhin an dem Stufenschema der WHO ([Abb. 2]) orientieren sollte [3].

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Abb. 2 WHO-Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie.

Applikationsformen

In erster Linie wird bei der Einstellung die orale Darreichungsform bevorzugt, soweit Allgemeinzustand, Komorbiditätsprofil und Compliance des Patienten dies erlauben, um eine weitere einfache Fortsetzung ambulant zu ermöglichen.

Die transdermale Applikation von Analgetika stellt eine Alternative für Patienten mit Schluckstörungen bzw. Problemen bei der oralen Applikation dar. Wichtig bei der Anwendung von transdermalen Trägersystemen ist das Erreichen einer stabilen Schmerzeinstellung. Nachteilig können sich prinzipiell die lange Latenzzeit bis zum Erhalt eines ausreichenden Wirkstoffspiegels und die eingeschränkte Flexibilität bei kurzfristigen Dosisänderungen auswirken. Diese müssen dann durch die adäquate Anwendung von schnell wirksamen Opiaten ausgeglichen werden.

Im Weiteren ist hinsichtlich der Opioid-Basismedikation auf das Einhalten eines festen Einnahmezeitplans zu achten, bei den meisten Applikationen in Form eines 12-stündigen Intervalls.


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Regelmäßiges Schmerzassessment

Ein regelmäßiges Schmerzassessment möglichst durch eine patienteneigene Selbsteinschätzung ist zur Überprüfung der Effektivität unerlässlich. In der praktischen Anwendung ist eine semiquantitative Algesimetrie mittels numerischer, verbaler oder visueller Analogskalen weit verbreitet ([Abb. 3]) [4] [5].

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Abb. 3 Schmerzskalen für die Algesimetrie. a Numerische Rating-Skala, NRS; b Verbale Rating-Skala, VRS; c Visuelle Analog-Skala, VAS.

Bei nichtorientierten bzw. dementen Patienten sind analog Schmerzskalen für die Fremdeinschätzung wie die BESD-Skala (BEurteilung von Schmerzen bei Demenz) verfügbar, in denen durch Beobachtung der Betroffenen innerhalb von 5 Bereichen („Atmung“, „negative Lautäußerungen“, „Gesichtsausdruck“, „Körpersprache“, „Reaktion auf Trost“) jeweils bis zu 2 Punkte pro Bereich und damit zusammengenommen bis zu 10 Punkte für die gesamte Schmerzeinschätzung veranschlagt werden können [5].


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Medikamentöse Schmerztherapie

Die medikamentöse Therapie erfolgt gemäß den nationalen, europäischen und US-amerikanischen Leitlinien zur Tumorschmerztherapie [6] [7] [8] und basiert auf dem Einsatz von Nichtopioidanalgetika der WHO-Stufe I (z. B. Metamizol, Ibuprofen, Diclofenac, Paracetamol, Celecoxib; [Tab. 1]) sowie bei nicht ausreichendem Ansprechen auf der Kombination mit Opioidanalgetika der WHO-Stufe II (Tramadol, Tilidin, Dihydrocodein) oder III (wie Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Levomethadon; [Tab. 2]) [1] [3] [6] [7] [8] [9].

Tab. 1

WHO-Stufe I – häufig verwendete Nichtopioidanalgetika.

Medikament

Indikation

Anwendung

Tageshöchstdosis

Wirkdauer

Metamizol

leichte bis mittelstarke Schmerzen, viszerale, kolikartige Schmerzen, Fiebersenkung

p. o., i. v., s. c., rektal

5000 mg

4−6 h

Ibuprofen

Entzündungsschmerzen, Knochen-, Gelenk- und Weichteilschmerzen

p. o.

2400 mg

4−6 h

Diclofenac

Entzündungsschmerzen, Knochen-, Gelenk- und Weichteilschmerzen

p. o., rektal

 150 mg

nicht-retardiert 6−8 h, retardiert 12−24 h

Paracetamol

geringgradige Schmerzen

p. o., i. v., rektal

4000 mg

4−6 h

Nichtopioide

Metamizol

Neben den nichtsteroidalen Antiphlogistika ist besonders Metamizol als Schmerzmittel der WHO-Stufe I in der Tumorschmerztherapie weit verbreitet ([Tab. 1]).

Hinweis

Als Nichtopioidanalgetikum lässt sich Metamizol aufgrund der vergleichsweise guten Verträglichkeit sowohl als Monotherapeutikum einsetzen als auch sehr gut mit Opioiden kombinieren.

Die Substanz wirkt neben dem analgetischen Effekt auch spasmolytisch auf die glatte Muskulatur und ist daher besonders für den Einsatz bei viszeralen Schmerzen gut geeignet. Hinzu kommt eine starke antipyretische Wirkung, während der antiphlogistische Effekt nur gering ausgeprägt ist.

Die verfügbaren Darreichungsformen sind vielfältig und decken von der oralen und rektalen Gabe bis hin zur intravenösen und subkutanen Applikation die für die klinische Praxis notwendigen Anwendungsformen ab.

Die von den nichtsteroidalen Antiphlogistika bekannte gastrointestinale Toxizität und die bei chronischer Anwendung mögliche Nierenfunktionsstörung drohen bei Metamizol in diesem Ausmaß nicht. Allenfalls ist ein sehr geringes Risiko von < 0,01 % für das Auftreten einer Agranulozytose beschrieben [10], dem mittels regelmäßiger klinischer Kontrollen sowie mit Blutbilduntersuchungen in z. B. 3-monatigen Abständen begegnet werden kann [6].

Cave

Bei der raschen i. v. Applikation von Metamizol können Blutdruckabfälle auftreten, dem bei parenteraler Darreichung mit s. c. Gabe bzw. langsamer Infusionsgeschwindigkeit unter regelmäßiger RR-Kontrolle entgegengewirkt werden kann [11].


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Nichtsteroidale Antirheumatika

Alternativ können in der WHO-Stufe I die nichtsteroidalen Antirheumatika, besonders im Fall von Weichteil- und Knochenschmerzen wie bei ossären Metastasen, aufgrund ihrer antientzündlichen Effektivität angewandt werden [12], angesichts ihrer gastrointestinalen Toxizität vorzugsweise zusammen mit einem Magenschutz. Auch ist eine Kombination mit Opioiden gut möglich [13]. Allerdings wird in der S3-Leitlinie vor allem bei älteren Patienten von einer längerfristigen Anwendung nichtsteroidaler Antiphlogistika aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils abgeraten [6].


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Paracetamol

Des Weiteren steht unter den Stufe-I-Analgetika Paracetamol zur Verfügung. Dieses lässt sich zwar gut mit Opioiden kombinieren, verfügt allerdings bezogen auf die Tumorschmerztherapie über eine nur schwache analgetische Potenz.


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Opioide der WHO-Stufe II

Auf WHO-Stufe II findet neben Tilidin überwiegend Tramadol in der klinischen Praxis Verwendung, falls Nichtopioidanalgetika keine ausreichende Effektivität zeigen [14]. Bei Einsatz auf diesem Therapiefeld ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis kritisch abzuwägen, da dem begrenzten Schmerzeffekt ein nicht unerhebliches Nebenwirkungsprofil in Form von Übelkeit, Schwindel und einem erhöhten Risiko für Arzneimittelinteraktionen gegenübersteht.

Cave

Vor allem bei Tramadol und gleichzeitiger Einnahme der antidepressiv wirkenden Serotoninwiederaufnahmehemmer kann ein Serotoninsyndrom drohen, bei dem es durch die Aktivitätssteigerung des Serotonins u. a. zu Schwitzen, Tremor und psychomotorischen Unruhezuständen kommt.


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Opioide der WHO-Stufe III

Für das rasche Erreichen einer ausreichenden Schmerzlinderung ist insgesamt zu berücksichtigen, dass bei starken Tumorschmerzen nur die WHO-Stufe III eine ausreichende Effektivität verspricht ([Tab. 2]). Bei unzureichendem Ansprechen in der WHO-Stufe I kann daher insbesondere bei Tumorpatienten die Stufe II übersprungen werden, um die Zeit bis zum Erreichen einer adäquaten Schmerzlinderung möglichst kurz zu halten. In diesem Sinne bietet es sich an, frühzeitig Opioide der Stufe III – bei Opioid-naiven Patienten in zunächst niedriger Dosierung – zu verordnen. Bei zunehmendem Bedarf muss dann die bereits eingeleitete Opioiddosis erhöht werden, hierbei kann mit einem geringeren Nebenwirkungsrisiko im Vergleich zu einer initial höheren Einstiegsdosis gerechnet werden. In der aktuellen S3-Leitlinie Palliativmedizin werden auch niedrigere Dosierungen von primär Stufe-III-Opioiden, d. h. Tagesdosen von ≤ 30 mg Morphin, ≤ 4 mg Hydromorphon oder ≤ 20 mg Oxycodon, noch der WHO-Stufe II zugeordnet [6].

Tab. 2

WHO-Stufe III – Optionen für die Opioidtherapie.

Medikament

Indikation

Anwendung

Wirkdauer

Morphin

starke Schmerzen

p. o., i. v., s. c.

retardiert 8 – 12 h, unretardiert bis 4 h

Hydromorphon

p. o. (Palladon, Jurnista), i. v. (Palladon injekt)

Palladon retard bis 12 h, Jurnista bis 24 h

Oxycodon

p. o. (Oxygesic, Targin), i. v. (Oxygesic injekt)

8 – 12 h

Levomethadon

p. o. (L-Polamidon)

8 – 12 h

Fentanyl

transdermal (Durogesic), bukkal (Effentora), sublingual (Abstral), nasal (Instanyl, PecFent)

transdermal bis 72 h, transmukosal bis 1 h

Buprenorphin

transdermal (Transtec), sublingual (Temgesic)

transdermal bis 96 h, transmukosal bis 1 h

Merke

Generell unterscheiden sich die einzelnen Stufe-III-Opioide zwar nicht in der analgetischen Wirkung, wohl aber in den jeweiligen Darreichungsformen, den Latenzzeiten bis zum Wirkeintritt, ihrer Steuerbarkeit, der Verstoffwechselung, den Therapiekosten und den patienteneigenen Faktoren hinsichtlich Effektivität und Verträglichkeit. Prinzipiell sollten alle Opioide unter Verwendung einer schnell wirksamen Bedarfsmedikation langsam titriert werden.

Morphin, Hydromorphon und Oxycodon

Für die Erstauswahl der verfügbaren Stufe-III-Opioide legt sich die S3-Leitlinie Palliativmedizin eindeutig fest [6]: Auf der WHO-Stufe III zählen Morphin, Hydromorphon und Oxycodon zu den Präparaten der ersten Wahl. Morphin ist dabei als typischer Agonist der µ-Opioidrezeptoren das Opiat, für das langjährige Erfahrungen zu Nutzen und Nebenwirkungen in einem breiten Spektrum von Applikationsformen vorliegen.


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Oral verfügbare Retardpräparate

Mit Abschluss der Einstellphase sollte für die ambulante und längerfristige Opioidgabe auf oral verfügbare Retardpräparate zurückgegriffen werden. Eine Kombination mit Nichtopioiden bedient sich dabei unterschiedlicher pharmakologischer Wirkmechanismen der jeweiligen Substanzen und begünstigt in der Summe das Erreichen einer optimalen Schmerzeinstellung.


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Transdermale Systeme

Bei Schluckbeschwerden oder im Fall von anderweitigen Problemen mit der oralen Aufnahme stehen die transdermalen Systeme (TDS, auch Transdermal Delivery System, oder transdermale therapeutische Systeme, TTS) mit Fentanyl oder Buprenorphin als Membranpflaster-Präparate zur Verfügung.


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Opioidgabe bei Nierenfunktionsstörungen

Besonders bei Nierenfunktionsstörungen mit einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min sind Opioide mit Vorsicht einzusetzen, hier ist im Vergleich zu Nierengesunden vorzugsweise mit niedrigeren Anfangsdosierungen zu beginnen. Der pathophysiologische Grund liegt im Abbauprozess des Morphins, bei dem der biologisch aktive Metabolit Morphin-6-Glucuronid anfällt. Dieser wird renal eliminiert und würde daher bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren.

Als Opioid der 1. Wahl wird bei renalen Funktionsstörungen nach der S3-Leitlinie Palliativmedizin Fentanyl oder Buprenorphin empfohlen [6]. Auch Hydromorphon wird durchaus bei Niereninsuffizienz befürwortet, da beim Abbau kein 6-Glucuronid gebildet wird. Zudem kommt es bei Hydromorphon aufgrund seiner im Vergleich zu herkömmlichem Morphin geringeren Plasmaproteinbindung zu weniger Arzneimittelinteraktionen, allerdings beruhen diese Empfehlungen in erster Linie auf pharmakodynamischen Erkenntnissen und resultieren nicht aus den Erfahrungen mit klinischen Studien.


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Subkutane oder intravenöse Opioidgabe

Für Situationen, in denen sich weder eine orale noch transdermale Applikation von Opioiden anbietet, wird leitliniengemäß die subkutane Darreichung von Opioiden empfohlen [6] [15]. Hier ergaben sich hinsichtlich Effektivität und Nebenwirkungen keine signifikanten Unterschiede zwischen den jeweiligen Applikationsformen [16].

Eine kontinuierliche Gabe ist prinzipiell über eine Subkutannadel möglich, die z. B. subklavikulär, an der vorderen Thoraxwand oder im Abdominalbereich appliziert wird. Allerdings besteht für Patienten mit Ödemen, schlechten peripheren Durchblutungsverhältnissen, Blutungsneigungen bzw. der Notwendigkeit einer schnellen Schmerzkontrolle oder der Gabe hoher Volumina die Empfehlung zur intravenösen Verabreichung.

Merke

In der klinischen Praxis wird im Rahmen einer Therapie am Lebensende in der Regel die subkutane oder intravenöse Applikationsform von Morphin angewandt.

Beide Zugangswege – sowohl der subkutane wie auch der intravenöse – können auch in einem ambulanten Setting genutzt werden, bei intravenöser Gabe dann am ehesten mittels eines liegenden Kathetersystems. Für eine patientenkontrollierte Analgesie sind Schmerzpumpensysteme sicher und bewährt, da sich der Patient hiermit bei Bedarf selbst Boli geben kann.


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Rektale Opioidgabe

Alternative Applikationsformen wie die rektale Morphinanwendung werden angesichts einer unregelmäßigen Resorption, schwierigerer Steuerbarkeit und eingeschränkter Akzeptanz seitens der Patienten demgegenüber nur nachrangig empfohlen [6].


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Einsatz von Tapentadol

Als letzte Neuentwicklung unter den Opioiden ist Ende 2010 Tapentadol auf den Markt gekommen, das neben der analgetischen Wirkung am μ-Opioidrezeptor eine Noradrenalinwiederaufnahmehemmung bewirkt, wodurch die in die Peripherie absteigenden Nervenbahnen gehemmt werden. Entsprechend des Zulassungstextes ist diese Substanz vorgesehen zur Behandlung von Patienten mit starken chronischen Schmerzen, die nur mit Opioidanalgetika angemessen gelindert werden können; die Datenlage bei Tumorpatienten ist für eine abschließende Bewertung der Substanz allerdings noch unzureichend [17].


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Opioidrotation

Ein Opioidwechsel auf der 3. WHO-Stufe ist immer dann indiziert, wenn trotz Dosisanpassung und -erhöhung keine adäquate Schmerzeinstellung erreicht wird und/oder das Nebenwirkungsprofil der gewählten Substanzen für den Patienten nicht mehr tolerabel und kontrollierbar erscheint. Die Erfolgsrate wird bei einer Opioidrotation auf 40 – 80 % beziffert [6].

Bei der Umsetzung sollte man sich zwar an den Umrechnungsfaktoren für die äquianalgetischen Äquivalenzdosen ([Tab. 3]) orientieren, für die Einstiegsdosis des zweiten Opioids wird allerdings eine bis zu 50 % niedrigere Anfangsdosierung mit anschließender Titration nach klinischem Ansprechen empfohlen [3].

Tab. 3

Umrechnung der äquianalgetischen Opioiddosierungen.

Wechsel von → nach

Äquivalenzverhältnis

Tramadol p. o. → Morphin p. o.

10 : 1

Tilidin p. o. → Morphin p. o.

10 : 1

Morphin p. o. → Morphin s. c./i. v.

2 : 1 bis 3 : 1

Morphin p. o. → Hydromorphon p. o.

5 : 1 bis 7,5 : 1

Morphin p. o. → Oxycodon p. o.

2 : 1

Oxycodon p. o. → Hydromorphon p. o.

4 : 1

Morphin p. o. → Levomethadon p. o.

4 : 1 bis 20 : 1

Morphin p. o. → Fentanyl TTS

100 : 1

Morphin p. o. → Buprenorphin TTS

50 : 1

TTS: transdermale therapeutische Systeme
Beispiel: Morphin 60 mg/Tag p. o. → Oxycodon 2 × 15 mg/Tag p. o. oder Fentanyl TTS 0,6 mg/Tag bzw. 25 µg/h

Der häufigste Wechsel wird nach der S3-Leitlinie Palliativmedizin zu Levomethadon angeführt, wohl auch aufgrund seiner Wiederaufnahmehemmung von Serotonin. Allerdings gibt es hierfür kein festgeschriebenes Vorgehen, und Levomethadon sollte aufgrund seiner komplexen Pharmakokinetik und seiner langen, unvorhersehbaren Halbwertszeit von 8 – 80 Stunden nur von erfahrenen Ärzten verordnet werden.


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Durchbruchschmerzen

Cave

Bei Auftreten von Schmerzexazerbationen ist auf die ausreichende Bereitstellung eines nichtretardierten und damit schnell wirksamen Opioids als Bedarfsmedikation zusätzlich zur Basistherapie zu achten.

Dies kann oral mit Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon mit rasch freisetzender Galenik wie auch subkutan oder intravenös mit Morphinapplikationen erfolgen. In einigen Situationen kann transmukosal (bukkal, sublingual oder nasal) angewandtes Fentanyl zu einem schnelleren Wirkeintritt bei dann allerdings kürzerer Wirkdauer führen, sodass sich dieses Vorgehen eher bei sehr rasch auftretenden Schmerzattacken von kurzer Dauer anbieten könnte.

Im ambulanten Bereich ist hier vorab im Besonderen auf die Patientenaufklärung und -führung zu achten, da hierdurch auch unkontrolliert eine Fentanylakkumulation mit Schwindelsymptomatik, sedierenden Begleiteffekten und Arzneimittelmissbrauch entstehen kann. Übergeordnetes Ziel der analgetischen Notfall- oder Rescue-Therapie bei Durchbruchschmerzen bleibt es aber, die Basisanalgesie so zu titrieren, dass eine überlappende, ausreichend schmerzreduzierende Wirkung möglichst ohne Auftreten von intermittierenden Schmerzattacken erreicht wird.


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Koanalgetika

Koanalgetika haben in Ergänzung zur Schmerztherapie einen therapeutischen Stellenwert in Abhängigkeit von der jeweiligen Schmerzart, besonders bei neuropathischen Schmerzen. Supportiv analgetische Wirkungen haben Kortikosteroide wie Dexamethason, Antidepressiva wie Amitriptylin oder Doxepin sowie Antikonvulsiva wie Pregabalin, Gabapentin oder Carbamazepin.

Eine prospektive, placebokontrollierte Studie mit einer Morphin-Rescue-Medikation zeigte kürzlich positive therapeutische Einflüsse auf neuropathische Tumorschmerzen für Amitriptylin, Gabapentin und besonders Pregabalin, jeweils gegenüber der Placebogruppe [18].

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin empfiehlt bei nicht ausreichendem Ansprechen von Opioiden auf neuropathische Schmerzen den zusätzlichen Einsatz von Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin zu erwägen [6]. Allerdings sollte zur Minimierung von ZNS-Nebenwirkungen wie Schwindel oder Somnolenz die Medikation und Titration der jeweiligen Substanzen vorsichtig erfolgen.

Der Gebrauch weiterer Koanalgetika ergibt sich aus der klinischen Situation. Liegen beispielsweise ossäre Metastasen vor, so kommt den Bisphosphonaten neben der Osteoklastenhemmung auch eine koanalgetische Komponente zu.


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Adjuvanzien

Das Nebenwirkungsprofil aller Opioide ist gekennzeichnet durch gastrointestinale Symptome, allen voran der obstipierende Begleiteffekt auf die Darmtätigkeit. In der Einstellphase können zusätzlich Übelkeit und Erbrechen auftreten.

Merke

Persistierende Obstipation und initiale Nausea sind typische Begleitreaktionen einer Opioidtherapie, denen bereits bei Behandlungsbeginn mit einer Begleitmedikation begegnet werden sollte.

Diese umfasst eine kontinuierliche Obstipationsprophylaxe mit osmotisch wirksamen Substanzen (z. B. Macrogol) sowie bei aufkommender Obstipation eine bedarfsangepasste Laxanzienbehandlung.

Laxanzientherapie

Zu Art und Weise der Abführmaßnahmen gibt es keine Evidenz zwischen primär osmotisch oder stimulierend wirksamen Präparaten, nach der bestimmte Laxanzien gegenüber anderen zu bevorzugen wären [6]. Bei Therapieresistenz kann auch eine Kombination mit unterschiedlichen Wirkmechanismen angewandt werden. Falls konventionelle Laxanzien nicht ausreichen, bietet sich auch der Opioidantagonist Methylnaltrexon zur subkutanen Applikation an [19], was in der klinischen Praxis allerdings eher selten notwendig ist.


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Obstipationsprophylaxe

Prophylaktisch wird mit Naloxon ein vergleichbares Opiatantidot in Kombination mit Oxycodon im Präparat Targin als orale Darreichungsform angeboten. Dabei soll das zugesetzte Naloxon nach der oralen Einnahme über die Besetzung von Opioidrezeptoren an der Darmschleimhaut den initial obstipierenden Begleiteffekt des Oxycodons mindern. Durch den nachfolgenden hepatischen First-Pass-Effekt wird Naloxon nach der Resorption inaktiviert, sodass aus dieser Kombination pharmakologisch lediglich der lokale Effekt an der Darmschleimhaut, aber keine systemisch wirksame Opioidblockade resultiert [20]. Trotz dieses Antidotzusatzes in Targin für die Darmschleimhaut zeigt die klinische Praxis bei den betroffenen Patienten allerdings häufig, dass auf eine herkömmliche Obstipationsprophylaxe und -therapie nicht komplett verzichtet werden kann.


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Antiemetische Medikation

Der unter Opiattherapie zuweilen mit Beginn aufkommenden Übelkeit kann gut mit einer antiemetischen Begleitmedikation vorrangig in Form von antidopaminergen und prokinetischen Wirkstoffen wie Haloperidol [21] oder Metoclopramid [22] begegnet werden.

Seltenere Nebenwirkungen, wie vermehrte Schweißneigung und Juckreiz, können mit Anticholinergika oder Antihistaminika therapiert werden.


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Zentralnervöse Nebenwirkungen

Die häufiger in der Einstellphase bis zum Erreichen eines stabilen Niveaus auftretenden zentralnervösen Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Benommenheit oder kognitive und psychomotorische Symptome können nach der aktuellen S3-Leitlinie Palliativmedizin mit Methylphenidat behandelt werden, dies wird allerdings wegen der engen therapeutischen Breite der Substanz nur mit einem geringen Empfehlungsgrad bewertet [6]. Von praktischer Relevanz erscheint hier eher eine adäquate, Überdosierung vermeidende Anpassung der Dosis, ggf. mit Reduktion oder Wechsel der Opioidgabe.

Die sedierende und unkoordiniert erscheinende Wirkkomponente findet sich vor allem bei Verwendung von Fentanylpräparaten.

Cave

Bei Anwendung transdermaler Trägersysteme ist die raschere Resorption des Wirkstoffs bei Feuchtigkeit (Schwitzen!) und Wärme zu beachten. Andererseits kann es bei den Membranpflastersystemen besonders bei Feuchtigkeit zu einem Ablösen des Pflasters und damit zu einem Ausbleiben der Wirkstoffresorption kommen.

Das Akkumulationsrisiko führt dazu, dass schnell wirksame Fentanylpräparate für die Anwendung bei Opioid-naiven Patienten kontraindiziert sind, also im Falle einer Bedarfsmedikation mit Fentanyl bereits eine Opioid-Basismedikation bestehen muss.


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Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Unter den nichtmedikamentösen Formen der Schmerztherapie hat vor allem im Fall von lokalisierbaren Schmerzen die Strahlentherapie von Knochen- oder Weichteilmetastasen einen gewichtigen Stellenwert [23]. Dieses Verfahren erweist sich als nebenwirkungsarm, kosteneffizient und effektiv für das Schmerzmanagement, vor allem dann, wenn medikamentös bereits höhere analgetische Dosierungen mit nur begrenztem Therapieerfolg angewandt werden [24].

Pathophysiologisch können hier neben der rein destruktiven Wirkung auf infiltrierende Tumorzellen auch modulierende Effekte auf die Schmerzwahrnehmung durch Freisetzung von Mediatoren, Hemmung der Nozizeptoraktivierung oder Inhibition reflektorischer Stimuli postuliert werden [23].

In der Regel reichen hypofraktionierte Bestrahlungen mit z. B. einmalig 8 Gy aus, um bereits eine rasche Schmerzlinderung über auch längere Zeiträume zu erreichen [25].


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Fazit

Bei der medikamentösen Schmerztherapie gilt es, Schmerz als „Total Pain“ zu verstehen, um die vielfältigen physischen und psychischen Dimensionen seiner Entstehung erfassen zu können. Aus Patientensicht sollte die Medikamententherapie einfach gestaltet sein und aus einer regelmäßigen Basis- sowie einer anpassbaren Bedarfsmedikation bestehen. In der Einstellphase muss die passende Dosis austitriert werden mit dem Ziel, die bestmögliche Wirkung zu erreichen.

Kernaussagen
  • Medikamentöse Grundlage der palliativen Schmerztherapie ist nach der WHO-Richtlinie die opioidbasierte Schmerzeinstellung in Kombination mit Nichtopioiden. Prinzipiell sollte diese vorzugsweise oral, möglichst einfach, nach festem Einnahmeschema und an den individuellen Bedarf angepasst durchgeführt werden.

  • Durchbruchschmerzen sind mit schnell wirksamen nichtretardierten Analgetika zu therapieren.

  • Dem opioidtypischen Nebenwirkungsprofil mit Obstipation und initialer Übelkeit ist bereits prophylaktisch mit einer Begleitmedikation durch die Gabe von Adjuvanzien zu begegnen.

  • Koanalgetika wie Antikonvulsiva oder Kortikosteroide können den analgetischen Effekt unterstützen und kommen vor allem bei neuropathischen Schmerzen zum Einsatz.

  • Neben der medikamentösen Therapie sind die psychischen und sozialen Umstände der betroffenen Patienten als Faktoren zu berücksichtigen, die die Schmerzerfahrung beeinflussen.


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Autorinnen/Autoren

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Priv.-Doz. Dr. med. Martin B. Steins, Jahrgang 1964. 1984 – 1991 Studium der Humanmedizin an der WWU Münster. 1991 – 1998 Facharztausbildung Innere Medizin. 1998 Facharzt für Innere Medizin. 2004 Habilitation. 2005 Hämatologie/Onkologie. 2006 Hämostaseologie. 2008 Palliativmedizin. Seit 2005 Oberarzt in der Abtlg. Internistische Onkologie der Thoraxtumoren, Thoraxklinik am Univ.-Klinikum Heidelberg. Schwerpunkte: Systemtherapie des Lungenkarzinoms, Palliativmedizin, Medizinethik.

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Corinna Eschbach, Jahrgang 1962. 1982 – 1989 Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg. 1989 – 1998 Facharztausbildung Innere Medizin. 1998 Fachärztin Innere Medizin. 2000 Fachärztin für Pneumologie. 2003 Fachärztin für Allergologie. 2007 Zusatzbezeichnung Palliativmedizin. 2001 – 2012 Oberärztin Thoraxzentrum Hamburg. Seit 2013 Funktionsoberärztin an der Thoraxklinik Universität Heidelberg. Schwerpunkt: Palliativmedizin.

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Matthias Villalobos, Jahrgang 1974. 1993 – 2000 Studium der Humanmedizin an der Universität Würzburg. 2000–2009 Facharztausbildung Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie, Uniklinik Heidelberg. 2010 Facharzt für Innere Medizin. 2012 Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie. 2012 Zusatzbezeichnung Palliativmedizin. Seit 2013 Oberarzt der Abteilung Internistische Onkologie der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg.

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Univ.-Prof. Dr. med. Michael Thomas, Jahrgang 1960. 1979 – 1985 Studium und Promotion. 1986 – 1995 Ausbildung Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie/Internistische Onkologie wie auch Pneumologie. 1996–2004 Oberarzt am Universitätsklinikum Münster. 1997 Habilitation. 2004 C3-Professur Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie. Seit 2005 W3-Professur für Internistische Onkologie der Thoraxtumoren, Universität Heidelberg und Chefarzt dieser Abteilung an der Thoraxklinik – Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und Leitung dieses Bereiches an der Thoraxklinik.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung dieses CME-Beitrags keine Interessenkonflikte bestanden.


Korrespondenzadresse

Priv.-Doz. Dr. med. Martin B. Steins
Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
Internistische Onkologie der Thoraxtumoren
Röntgenstraße 1
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Abb. 1 Modell des „Total Pain” nach Cicely Saunders [2].
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Abb. 2 WHO-Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie.
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Abb. 3 Schmerzskalen für die Algesimetrie. a Numerische Rating-Skala, NRS; b Verbale Rating-Skala, VRS; c Visuelle Analog-Skala, VAS.