Akt Rheumatol 2018; 43(01): 16-17
DOI: 10.1055/s-0043-123748
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Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Botulinumtoxin bei Raynaud-Syndrom im Rahmen einer Sklerodermie

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Publication Date:
05 March 2018 (online)

 

    Ein Raynaud-Syndrom ist bei Patienten mit Sklerodermie eine häufige Erscheinung und geht auf eine erhöhte Reaktivität und strukturelle Veränderung der Gefäßwand der die Finger versorgenden Arterien zurück. Das Phänomen beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität, sondern kann bei dem meist progredienten Verlauf mit rezidivierenden digitalen Ulzera und kritischer Ischämie sogar die Teilamputation der betroffenen Finger notwendig machen.


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    Therapeutische Optionen umfassen die Gabe von Vasodilatatoren, aber bei Versagen dieser medikamentösen Behandlung sind die weiteren Möglichkeiten beschränkt. Operativ kann eine arterielle Sympathektomie erfolgen, aber die mikrochirurgische Operation ist aufwendig und nicht immer erfolgreich. Ob Botulinumtoxin A (Btx-A) über die Hemmung der sympathischen Vasokonstriktion in diesem Fall die Blutversorgung verbessern kann, haben Mediziner der Johns Hopkins University untersucht. Ricardo Bello und seine Kollegen haben dazu zwischen Januar und September 2015 insgesamt 40 Patienten mit gesicherter Sklerodermie und Raynaud-Syndrom in eine prospektive Doppelblindstudie aufgenommen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug knapp 52 Jahre, 77,5% waren Frauen. Die Sklerodermiediagnose bestand seit im Median 14 Jahren, das Raynaud-Syndrom seit im Median 15,6 Jahren. 25 Patienten wiesen eine auf die Haut beschränkte Sklerodermie auf, 15 Patienten eine diffuse Sklerodermie. Für die Studie diente jeder Patient als seine eigene Kontrolle, indem

    • in 1 Hand Btx-A injiziert wurde,

    • in die kontralaterale Hand an den gleichen Stellen das gleiche Volumen physiologische Kochsalzlösung.

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    Raynaud-Phänomen. a Typische Abblassung der Fingerglieder (hier v. a. 3–5) durch Vasospasmus der Digitalarterien. b Kuppennekrose des linken Zeigefingers bei Sklerodermie (Quelle: Schweikert H-U et al. Duale Reihe Innere Medizin. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012).

    Die Zuweisung der Hände zur Verum- oder Placebogruppe erfolgte dabei nach dem Zufallsprinzip.

    In jede Hand wurden an 7 Injektionspunkten insgesamt 50 Einheiten Btx-A in 2,5 ml Lösung oder Placebo injiziert: in die Interdigitalräume II–IV neben den dorsalen Fingerarterien (30 Einheiten), die radiale Seite der Basis des Zeigefingers, die ulnare Seite der Basis des Kleinfingers und beidseits an der Daumenbasis (20 Einheiten).

    Als primären Endpunkt bewerteten die Wissenschaftler die Veränderung der Fingerdurchblutung 1 Monat nach den Injektionen mithilfe des Laser-Dopplers gegenüber den Ausgangswerten. Sekundäre Endpunkte umfassten die Veränderung des Blutflusses in Monat 4 und Fragebogenergebnisse in einer Reihe patientenrelevanter Outcomes (PROMs), wie

    • QuickDASH (Disabilities of the Arm, Shoukler, and Hand), der für die obere Extremität Beeinträchtigungen bei Alltagsaktivitäten beurteilt,

    • McCabe Cold Sensitivity Score zur Beurteilung der Kälteempfindlichkeit,

    • eine visuelle Analogskala (VAS) zur Bewertung der Schmerzen von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkste vorstellbare Schmerzen) und

    • Raynaud‘s Condition Score (RCS), der die Schwere der Raynaud-Symptomatik von 0 (keine Beschwerden) bis 10 (stärkste vorstellbare Beschwerden) quantifiziert.

    Die Auswertung ergab im Vergleich zur mit Placebo behandelten Hand

    • in der mit Btx-A behandelten Hand in Monat 1 eine signifikant stärkere Abnahme des Blutflusses und auch einen geringeren absolute Blutfluss,

    • während in Monat 4 keine signifikanten Unterschiede mehr bestanden.

    Die meisten PROMs zeigten weder in Monat 1 noch in Monat 4 statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen, tendenziell aber fielen die Ergebnisse im QuickDASH und auf der Schmerzskala zugunsten der Btx-A-Gruppe aus. Und nach Korrektur für die jeweilige Umgebungstemperatur am Wohnort der Patienten verbesserte sich der RCS in de Btx-A-Gruppe signifikant schneller als in der Placebogruppe, auch wenn die Werte in Monat 4 etwa vergleichbar waren.

    Bei einer Subgruppenanalyse zeigte sich schließlich, dass die mangelnde Wirksamkeit von Btx-A im Wesentlichen auf die Ergebnisse von Patienten mit diffuser Sklerodermie und länger bestehendem Raynaud-Phänomen (>15,56 Jahre) zurückzuführen waren.

    Fazit

    Diese Ergebnisse können frühere positive Berichte über die Wirksamkeit von Btx-A bei Raynaud-Phänomen nicht bestätigen, so die Autoren, auch wenn viele PROMs zugunsten der aktiven Behandlung ausfielen. Diese mangelnde Wirkung scheint aber vor allem in bestimmten Subgruppen zu bestehen. Weitere Studien sollten Btx-A nach Stratifizierung für die Art der Sklerodermie und die Dauer der Raynaud-Symptomatik untersuchen, um herauszufinden, ob bestimmte Patienten von der Behandlung profitieren könnten.

    Dr. Elke Ruchalla, Bad Dürrheim


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