Palabras clave
Fractura de radio - Abordaje volar - Flexor carpi radialis - Vaina del tendón
Introducción
Entre las fracturas de miembros superiores, la fractura de radio distal (FRD) es el
motivo de consulta más frecuente en el servicio de urgencias y su incidencia parece
ir en aumento.[1]
[2]
[3]
Las placas volar se han convertido en un pilar para aquellas fracturas que necesitan
cirugía desde que Orbay describió su técnica.[4]
Aunque puede haber algunas variaciones, existen principalmente tres abordajes anatómicos
que permiten el acceso volar del radio distal. Estos son: el abordaje de Henry, el
abordaje flexor carpi radialis (FCR) y el abordaje volar extendido.[5] Los dos primeros se utilizan con frecuencia, ya que ambos proporcionan una magnífica
exposición de la región volar del radio distal.
Se han descrito variaciones para estos abordajes.[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11] Todos ellos son similares en cuanto a la ubicación de la incisión cutánea y la disección
anatómica más profunda. Sin embargo, pueden diferir en su disección superficial, ya
que el acceso al compartimento volar profundo puede ser a través de la vaina del tendón
FCR (también conocido como trans-FCR, abordaje FCR o abordaje de Henry modificado
según la literatura revisada) o entre la arteria radial y el tendón FCR, sin violar
la vaina antes mencionada (clásico abordaje de Henry)[5]
[7] ([Figura 1]).
Fig. 1 Abordajes de fracturas de radio distal volar (FRD).[5]
1 (naranja): Abordaje clásico de Henry, entre la arteria radial y la vaina FCR; 2 (amarillo):
el enfoque FCR o trans-FCR; 3 (azul): el abordaje extendido volar.
El FCR es uno de los músculos del compartimiento del músculo volar superficial en
el antebrazo. Sus fibras musculares terminan unos 8 cm antes de la articulación radiocarpiana,
donde su porción tendinosa está rodeada por una vaina sinovial hasta su inserción
distal. A nivel del trapecio, el tendón queda aislado del túnel carpiano por un amplio
tabique que formará parte de su propio túnel osteofibroso.[12]
[13]
Por su estrecha relación, existen algunas estructuras anatómicas neurovasculares que
corren el riesgo de lesionarse al exponer el radio distal a través de un abordaje
volar[7] ([Figura 2]). Teóricamente, preserva la vaina del tendón FCR evita que se deteriore su vascularización,
lo que podría influir en la cicatrización y la fibrosis postoperatorias,[13]
[14] demás de proteger la rama cutánea palmar (RCP). Sin embargo, la arteria radial tiene
potencialmente más riesgo.
Fig. 2 Relación anatómica entre el nervio mediano y su rama cutánea palmar (RCP) (*), el
nervio mediano (1) y el flexor carpi radialis (FCR) (2)
Por el contrario, el abordaje FCR protege la arteria radial, ya que no requiere su
disección directa, pero está más cerca y por lo tanto tiene más riesgo potencial de
dañar la RCP.[7] Otra ventaja teórica de este abordaje es que, al abrir la vaina FCR, ofrece una
visión más amplia de la región anteromedial del radio distal, lo que facilita la reducción
abierta de las fracturas intraarticulares del radio distal, especialmente aquellas
con un fragmento clave de la faceta semilunar palmar.[4]
[6]
[15]
[16]
A pesar de estos razonamientos teóricos, no hemos podido encontrar ningún estudio
que compare ambos abordajes ni se centre en los posibles beneficios o riesgos de abrir
la vaina FCR durante la exposición de la fractura del radio distal. Además, tenemos
la sensación de que existe controversia entre los cirujanos que tratan fracturas de
radio distal sobre qué abordaje se debe utilizar.
Nuestra hipótesis es que sí existe controversia entre los cirujanos que tratan estas
fracturas. Por este motivo, decidimos diseñar un cuestionario de encuesta de auto-cumplimentación.
El objetivo principal fue detectar disparidad en la preferencia de un enfoque u otro.
Los objetivos secundarios fueron evaluar si la preferencia varía según la subespecialidad
del cirujano y ver las razones que pueden influir en su elección.
Materiales y métodos
Para responder a nuestra hipótesis, se diseñó un cuestionario transversal de auto-cumplimentación
virtual utilizando SurveyMonkey (Momentive Inc., San Mateo, California, EE. UU.
www.momentive.ai) que consta de 4 preguntas de opción múltiple más una pregunta adicional con respuesta
descriptiva. El tiempo esperado para contestar todo el cuestionario fue de 1 minuto.
El formulario fue enviado como un correo electrónico a los afiliados de la Sociedad
Catalana de Ortopedia y Traumatología (Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia (SCCOT)) así como a los miembros de la Sociedad Española de Cirugía de la Mano de
(SECMA), con el fin de cubrir los diferentes perfiles de cirujanos que tratan las
fracturas de radio distal. Este correo electrónico contenía una breve introducción
sobre el tema, su objetivo, un recordatorio de su anonimato y una solicitud de no
dejar ninguna pregunta en blanco. A continuación, se expusieron las 4 preguntas y
sus respuestas de opción múltiple, seguidas de un enlace más un código QR que abría
el programa de encuestas para que se pudiera completar en línea. El idioma utilizado
fue el castellano para los miembros de la Sociedad Nacional (SECMA) y el catalán para
los cirujanos de la Sociedad Regional (SCCOT). La encuesta fue anónima y el correo
electrónico solo se envió una vez ([Figuras 3] and 4).
Figs. 3 and 4 Ejemplo de correo electrónico en español para miembros de SECMA que incluye el cuestionario,
así como el enlace de la encuesta y el código QR para acceder a la plataforma SurveyMonkey
(Momentive Inc., San Mateo, California, EE. UU.
www.momentive.ai) y responder online.
La plataforma de encuestas estuvo disponible y abierta durante un año (octubre de
2020-2021) para que pudiéramos recopilar tantas respuestas como fuera posible. El
análisis estadístico se realizó utilizando SurveyMonkey (Momentive Inc., San Mateo, California, EE. UU.
www.momentive.ai) analizando el software con datos de tablas cruzadas y tablas de Excel, y las tendencias
se extrapolaron tanto con números brutos como con porcentajes.
Se utilizan frecuencias absolutas y relativas para describir los resultados de la
encuesta. La distribución binomial exacta se usa para probar la preferencia por abrir
la vaina FCR y proporcionar una estimación de su intervalo de confianza del 95%. Para
evaluar si la preferencia variaba según la subespecialidad del cirujano, se utilizó
la prueba exacta de Fisher. Se utilizó el software R[17] aplicando un nivel de significación del 5%.
Resultados
Un total de 99 cirujanos respondieron la encuesta, 51 eran miembros activos de SCCOT
y 48 eran cirujanos de SECMA. Hubo 55 Cirujanos de Miembro Superior/Mano, 41 cirujanos
que se consideraban Cirujanos Ortopédicos Generales, 1 Cirujano Plástico, 1 se consideraba
Cirujano de Hombro y hubo 1 respuesta omitida en esta pregunta, que fue la única en
toda la encuesta. En general, 59 de 99 (60%) suelen operar menos de cinco fracturas
de radio distal al mes. Entre los respondedores, hubo una clara preferencia por abrir
la vaina FCR, 72 de 99 (72,72%), significativamente diferente de la indiferencia (50%),
con un valor de p < 0,0001 y un intervalo de confianza del 95% binomial exacto estimado
de [62,9%, 81,2%]. Sin embargo, 21/99 (21,21 %) eligió el enfoque de Henry, y 6/99
(6 %) respondió abriendo la vaina FCR solo algunas veces.
Centrándonos en los cirujanos ortopédicos generales, 35/41 (85,36%) eran miembros
activos de SCCOT, 36/41 (87,80%) operaban menos de 5 fracturas de radio distal al
mes, 30/41 (73,17%) optaron por abrir la vaina FCR y hubo heterogeneidad en el motivo
por el cual se eligió este abordaje, siendo la sensación de facilidad la respuesta
más escogida 21/41 (51,22%) entre las demás opciones. Concentrándonos en los cirujanos
de Miembro Superior/Mano, 41/55 (74,54%) eran miembros activos de SECMA, 30/55 (54,54%)
operaban entre 5-10 fracturas de radio distal al mes, 41/55 (74,54%) %) abrieron la
vaina FCR durante su cirugía y 29/55 (52,72%) eligieron su acceso a volar distal del
radio por su facilidad. En cuanto a la elección de un abordaje u otro, no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los cirujanos ortopédicos generales y los cirujanos
de mano/miembro superior (test exacto de Fisher p-valor = 1).
Del grupo de cirujanos que abrieron la vaina FCR, 43/72 (61%) eran cirujanos de miembro
superior y/o mano y 46/72 (63,88%) contemplaron que este gesto les facilita la cirugía,
mientras que 15/72 (21 %) de los cirujanos que operaban a través de la FCR creían
que este abordaje ofrecía menos complicaciones. De las 9 respuestas dadas a por qué
abrir la vaina FCR es menos riesgosa, 5 consideraron que el abordaje brinda una exposición
más amplia y/o más cómoda, 6 pensaron que este abordaje protege el nervio mediano
así como la RCP y 2 mencionaron la arteria radial como una estructura potencial en
riesgo si la disección se realiza entre el tendón FCR y la propia arteria.
De 21/99 (21,21%) cirujanos que seleccionaron no abrir la vaina FCR, 11/21 (52,38%)
consideraron que preservar esta estructura ofrece menos complicaciones, 2/21 (9,52%)
pensaron que hace su cirugía más sencilla, 4/21 (19,04%) recién lo aprendieron así
y 4/21 (19,04%) tuvieron otras razones que no fueron especificadas. En total, 13/21
(62%) que eligieron este abordaje fueron cirujanos de extremidad superior/mano. Todos
aquellos que decidieron dar una explicación sobre por qué la preservación de la vaina
del tendón FCR puede ser menos perjudicial estuvieron de acuerdo en que este enfoque
evita la cicatrización dolorosa, la fibrosis y la rigidez extraarticular.
Discusión
Durante los últimos años, las placas volar para las fracturas de radio distal han
aumentado considerablemente y siguen creciendo. Sin embargo, las complicaciones después
de dicha cirugía no deben subestimarse. A efectos de este estudio, sólo vamos a nombrar
los relacionados con la disección quirúrgica a través de una zona anatómica rodeada
de estructuras neurovasculares clave. En este sentido, se ha descrito lesión de la
arteria radial. Esto puede ser una ruptura directa del vaso durante la operación o
la creación de un pseudoaneurisma debido a la fricción o conmoción cerebral durante
la disección. También hay nervios alrededor de esta región anatómica potencialmente
en riesgo. Entre ellos, la neuropatía del nervio mediano es la más temida. Sin embargo,
las estructuras neurales más pequeñas, como la RCP y la rama superficial del nervio
radial, también están en riesgo. Además, la lesión de estos nervios sensibles se ha
relacionado con el síndrome de dolor regional complejo, con una incidencia estimada
de 3 a 10%.[18]
La diferencia entre abrir o no la vaina FCR ha generado debate sobre qué abordaje
es más seguro. Al respecto, se han realizado algunos estudios cadavéricos basados
en la concepción de que la comprensión profunda de la anatomía disminuye la posible
lesión iatrogénica.[7]
[14]
[19]
Según la encuesta, se encontraron algunas discrepancias entre los cirujanos que operaron
estas fracturas. No obstante, hubo una tendencia a abrir el tendón FCR, y esto no
fue diferente entre los cirujanos ortopédicos generales o de mano. Del mismo modo,
no hubo diferencia entre subespecialidades en el principal motivo aducido para abrir
la vaina, que fue facilitar su cirugía, y esta inclinación no difirió entre los cirujanos
que operaron más FRD de los que operaron menos. Sin embargo, la principal razón para
conservar la vaina no fue hacer menos difícil el acceso, sino evitar complicaciones.
Según sus respuestas, las cicatrices aparentemente dolorosas, la fibrosis y la rigidez
extraarticular parecían ser las principales preocupaciones.
Entre los 9 cirujanos que dieron sus razones de por qué el abordaje que utilizaron
puede causar menos complicaciones, solo cinco hablaron sobre el nervio mediano y/o
la RCP. Todos ellos abren la vaina FCR y consideraron este abordaje como más seguro
en este sentido, al contrario de lo que han planteado algunos estudios anatómicos
y observacionales.[7]
[19]
[20] Un estudio anatómico realizado por Conti Mica et al (2016)[7] sobre abordajes de radio distal volar demostró que al abrir el lado cubital del
FCR en el abordaje de Henry modificado (que se realiza abriendo la vaina del FCR),
tanto la RCP como la mediana los nervios están en peligro. No obstante, la arteria
radial está más cerca y por tanto más susceptible de lesionarse en el abordaje clásico
de Henry ([Figura 2]). Su estudio mostró que en un promedio de 10 proximal al pliegue de la muñeca, el
nervio mediano se encuentra a 0,1 mm del tendón FCR. Cuanto más distales mayor distancia
hay entre éstas y las estructuras, siendo 4,5 mm el espacio medio de una a otra en
el pliegue de la muñeca. Por otra parte, complicaciones graves como el síndrome de
dolor regional complejo, el dolor de pilares, la cicatrización y la fibrosis se han
relacionado con la lesión de RCP durante los abordajes de radio distal volar. Samson et al (2017)
[21] identificaron siete pacientes con lesión iatrogénica de RCP durante la osteosíntesis
de FRD volar a partir de una revisión retrospectiva de la base de datos de 5 años,
dos de los cuales presentaban síntomas de SDRC. La RCP está ubicada en el lado radial
del nervio mediano, cerca del tendón FCR a este nivel ([Figure 1]). A modo de conclusión, en su estudio se exponen las siguientes ideas: en primer
lugar, tener en cuenta estas relaciones anatómicas es primordial a la hora de operar
fracturas de radio distal. En segundo lugar, apartar suavemente el FCR hacia su lado
cubital debería mantener seguros los nervios descritos. En tercer lugar, durante el
enfoque de Henry modificado, la vaina FCR debe abrirse por su lado radial para evitar
lesiones en la RCP.[7]
En contraste con esto, se han publicado otros estudios que describen varios patrones
de ramificación anómalos de la RCP en relación con el tendón FCR.[19]
[20]
Glickel et al (2019)
[19] por ejemplo, descubrió que las variaciones anatómicas de la trayectoria de RCP alrededor
de la vaina FCR se pueden contemplar en aproximadamente el 18,8 % de los pacientes.
Entre estas variaciones, había RCP que cruzaban volar, dorsal o corrían dentro de
la vaina FCR.[19] Similarmente, Jones et al (2016)
[20] realizaron un estudio observacional en el que diez cirujanos acudieron a cirugía
de FRD en el que se utilizó un abordaje FCR para detectar anomalías de RCP durante
7 meses (julio 2015-enero 2016). Concluyeron que abrir la vaina del tendón FCR por
su lado radial es seguro la mayor parte del tiempo, pero no se debe olvidar que existen
variaciones anatómicas que se deben tener en cuenta.[20]
Debido a la naturaleza del estudio, existen algunas limitaciones evidentes. La principal
limitación es el bajo número de participantes. El entusiasmo de la población objetivo
por responder es un inconveniente común de cualquier estudio de investigación de encuestas.
Por eso tratamos de diseñar un cuestionario muy corto y que esté disponible durante
un año. Sin embargo, asumimos que, a menos que se haya respondido pronto o sin problemas
una vez recibido el correo electrónico, las posibilidades de olvidarse de completar
el cuestionario eran altas. Además, el cuestionario fue enviado por correo electrónico
y respondido electrónicamente, lo que produce un sesgo de selección al hacer que la
población con conocimientos informáticos sea más proclive a cumplimentarlo. Además,
deben ser miembros activos de una de las dos sociedades mencionadas al mismo tiempo.
Otra fuente de sesgo potencial es que la encuesta solo se ha enviado a un grupo de
cirujanos nacional y regional. Difundir estas preguntas a una población más amplia
o fuera del país podría mostrar una mayor o menor disparidad de opiniones, hecho que
podría reforzar o debilitar nuestra hipótesis. Se podría enviar el mismo o un cuestionario
similar al extranjero para comprobar si éste no está influenciado geográficamente.
Sin embargo, hubo una baja tasa de preguntas no respondidas (1 de 99 × 4 respuestas
obligatorias), lo que muestra una alta tasa de cumplimiento.
Con todo, a pesar de las limitaciones mencionadas, creemos que esta encuesta muestra
que, además de la falta de evidencia en este campo, también existe desacuerdo entre
los cirujanos que tratan la FRD. En consecuencia, es necesario realizar más investigaciones
clínicas para llegar a una conclusión.
Conclusión
Dada la elevada incidencia actual de fractura de radio distal y la disparidad de opiniones
encontrada, además de la ausencia de estudios centrados en este campo, pensamos que
esta encuesta podría servir de base para diseñar estudios que comparen ambos abordajes,
para determinar si abrir o conservar la vaina FCR es mejor o más seguro.
