Lesões agudas do tendão distal do bíceps: Diagnóstico e tratamento

Resumo

As lesões agudas do tendão distal do bíceps se apresentam, clinicamente, com uma dor súbita associada a perda aguda de força de flexão e supinação. Seu principal mecanismo de lesão ocorre durante contração excêntrica do bíceps. O “Hook Test” é o principal teste semiológico, sendo o mais sensível e específico. A ressonância magnética, exame padrão ouro para o diagnóstico, pode fornecer informações sobre a integridade, identificando as lesões parciais e/ou completas. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por duas vias principais: anterior e por dupla via porém as técnicas de reinserção tendínea são diversas não havendo evidência clínica que recomende um método de fixação em detrimento ao outro; embora o botão cortical apresente maior resistência a falha nos estudos biomecânicos. Com o tratamento cirúrgico o retorno as atividades laborais foi de 89% em 14 semanas (média) porém ao esporte de alto rendimento o prazo foi longo, média de 1 ano, e não duradouro.

Palavras-chave

articulação do cotovelo/lesões - músculo esquelético - ruptura - lesões dos tendões

Introdução

As lesões do tendão distal do bíceps braquial são consideradas infrequentes representando 3% de todas as rupturas do bíceps.[1] [2] As rupturas ocorrem mais comumente devido a uma carga excêntrica, como uma queda na mão estendida, extensão do cotovelo durante levantamento de peso, ou ainda uma extensão abrupta do cotovelo com o braço em supinação.[3]

Idler et al. [4] reportou rupturas tendíneas entre 204 N e 222 N[4] valores diferentes dos obtidos por Garcia Júnior et al.[5] que relatou lesão com força excêntrica superior a 400 N.[5] A tensão normal do tendão do bíceps com cotovelo fletido a 90° é de aproximadamente 50 N.[6]

O bíceps braquial é composto por duas cabeças. A longa (CL), origina-se no tubérculo supraglenoidal e a cabeça curta (CC) no processo coracóide e se insere na tuberosidade bicipital do rádio (TR).[7]

Os tendões podem se manter distintos em todo trajeto (90% dos espécimes),[8] com algum grau de interdigitação entre as cabeças ou ainda como único tendão.[9] O tendão roda externamente 90° (graus) em seu eixo, na direção ulnar para radial até sua inserção.[9] A CL apresenta-se de forma oval e sua inserção se dá na porção mais proximal da tuberosidade proporcionando uma maior força de supinação enquanto que a CC insere-se distalmente em forma de leque gerando maior força de flexão.[7] A inervação ocorre por um ramo do nervo musculocutâneo.[10]

A incidência destas lesões aumentou de 1,2 em 2002[1] para 2,55 por 100.000 pacientes/ano em 2015 com incremento anual de 2,5%.[11]

As teorias das rupturas são duas: 1) Vascular: devido a uma zona de baixa irrigação entre as porções proximal e distal do tendão do bíceps ([Fig. 1]); 2) Mecânica: na supinação completa o tendão ocupa 85% da área entre o rádio e ulna e na pronação completa ocorre diminuição de 50% deste espaço.[12]

Fig. 1 Avaliação macroscópico do tendão do bíceps distal Legenda: Aspecto macroscópico do tendão do bíceps distal roto (visualizada degeneração e espessamento de sua porção distal), *Zona hipovascular do tendão do bíceps distal com aproximadamente 2,14 cm de comprimento; b) Preparo tendíneo, sutura tipo Krakow, com fio de alta resistência.

Como fatores de risco estão o tabagismo, com aumento de 7,5 vezes a chance de ruptura tendínea,[1] o uso abusivo de esteróides anabolizantes[13], sobrepeso e/ou obesidade (IMC > 30kg/m²) com incidência de ruptura de 66,7%.[3]

Lesões bilaterais, não simultâneas, ocorrem em 8% dos pacientes, sugerindo que alterações prévias são fatores de risco para rupturas do lado não acometido[14] e as simultâneas são descritas como raras (relatos de casos).[15]

Aproximadamente 2/3 das rupturas traumáticas aconteceram em pacientes entre 35 e 54 anos (média 46,3 anos) sendo 95,7% do sexo masculino, sem predileção pelo lado dominante.[3] Nas mulheres, em mais de 50% dos casos, as pacientes relataram início insidioso e atraumático dos sintomas com 87% de lesões parciais.[16]

As lesões parciais são mais raras, tipicamente acometem a cabeça curta e ainda podem ocorrer na junção musculotendinosa.[3] [11]

Clinicamente há dor, frequentemente associada a esforço físico, sem estalido audível, ascensão do ventre do bíceps, com possível presença do sinal “Popeye” Reverso,[17] seguido de diminuição de força para flexão do cotovelo (perda de 30%) e supinação do antebraço (perda 40%)[1] [2] [11] além de dificuldades para execução de atividades do dia a dia, maiores demandas físicas e/ou laborais.[1]

Avaliação Clínica

Devereaux e ElMaragh[3] relataram que 33% dos casos que apresentaram estalido doloroso tinham ruptura tendínea completa e a presença do sinal do “Popeye” reverso foi de 38% nas lesões totais e 33% nas parciais. Edema e equimose só são vistos nas lesões agudas, com menos de três semanas, porém, se a aponeurose bicipital permanecer íntegra o hematoma poderá não drenar permanecendo confinado aos planos profundos.[3]

As manobras semiológicas mais utilizadas são, o “Hook Test”, o teste da pronação passiva e o do intervalo bicipital que quando positivos para lesão apresentam 100% de sensibilidade e especificidade[3] ([Tabela 1]) além dos testes para avaliação da força de supinação e flexão resistidos.[2]

Tabela 1

	Sensibilidade (S)	Especificidade (E)
"Hook Test" [18]	81%	100%
"Hook Test" Atualização[20]	86%	89%
Teste Pronação Passiva [26]	95%	100%
Teste do Intervalo Bicipital [22]	88%	50%

O “Hook Test” descrito por O'Driscoll et al. [18] apresenta isoladamente uma sensibilidade de 81% e especificidade de 100%. É realizado com o cotovelo fletido a 90° e supinação máxima, mantida por uma das mãos do examinador, e com o indicador da mão contralateral do examinador é realizado o movimento de gancho de lateral para medial. O teste é positivo caso não haja anteparo tendíneo que limite a excursão do dedo indicador. Se for realizado de medial para lateral poderá ocorrer um falso-negativo no caso de integridade da aponeurose bicipital.[18] Porém, se o teste não apresentar critérios para integridade ou lesão será necessário realizar o “Hook Test” resistido[19] ([Fig. 2]). Este consiste em se realizar resistência contra a pronação ativa do paciente associado ao “Hook Test”; se doloroso ou tendão ausente o teste será positivo para lesão.[19]

Fig. 2 “Hook Test” Resistido Legenda: Teste realizado com resistência a pronação ativa do paciente associado ao “Hook Test”; se doloroso ou tendão ausente o teste será positivo para lesão.

Em 2020, Luokkala et al.[20] realizaram uma atualização da sensibilidade do “Hook Test” comparando-o com os achados intra-operatórios em 202 pacientes. A sensibilidade geral do teste foi de 86% sendo de 92% nas lesões completas com retração do coto, de 78% nas sem retração, 45% nas completas com lacertus fibrosus íntegro e de 30% nas lesões parciais.[20]

Teste da pronação passiva, isoladamente, tem uma sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. Ele é realizado com abdução ativa de 90° dos ombros e de 70° de flexão dos cotovelos associado ao movimento de prono-supinação do antebraço. O teste é positivo devido a incapacidade de realizar a supinação ativa do lado lesionado (pronação passiva).[21]

Teste do intervalo bicipital é quantificação em centímetros (cm) da migração proximal do ventre muscular do bíceps em referência à linha antecubital do cotovelo acometido. Esta é uma avaliação comparativa ao lado contralateral e apresenta sensibilidade de 88% e especificidade de 50% para lesão.[22]

Testes de força de supinação e flexão resistidos podem apresentar déficits de 40% e 30%, respectivamente, quando comparados ao lado contra-lateral.[2]

Exames Complementares

Radiografias

As radiografias tradicionais (AP- anteroposterior e perfil) podem ser úteis para identificar possíveis anormalidades ósseas da tuberosidade bicipital do rádio ou calcificações; que sugerem tendinopatia (inflamação crônica). É extremamente incomum a presença de fraturas-avulsões nas lesões do tendão distal do bíceps mesmo nas causas traumáticas.[23]

Ultrassonografia

O exame de ultrassonografia apresenta alguns achados característicos como: alterações morfológicas (espessamento, afilamento, descontinuidade tendínea); alterações estruturais (hiperecogenicidade, hipoecogenicidade e defeitos intrassubstanciais); presença de líquido ao redor do tendão; alongamento anormal das fibras, movimento anormal do tendão ou ausência do alongamento das fibras durante manobras dinâmicas[24] [25] ([Fig. 3a]).

Fig. 3 Avaliação por métodos de imagem do tendão do bíceps distal Legenda: a) Ressonância magnética em corte sagital ponderado em T2: lesão completa do tendão do bíceps distal e sua retração proximal (seta); b) Corte axial ponderado em T2: destacamento do tendão do bíceps de seu “footprint” na tuberosidade do rádio; c) Corte ultrassonográfico longitudinal identificando a lesão tendínea (área pontilhada) e retração do tendão ao nível da articulação umeroradial (asterisco); d) Ressonância Magnética em corte FABS (flexão, abdução e supinação) ponderado em T1 demonstrando todo comprimento do tendão do bíceps distal (desde transição miotendínea distal até sua inserção na tuberosidade do rádio - seta) no pós operatório de reinserção.

Quando comparado ao exame de ressonância magnética, apresenta uma acurácia de 45,5% no diagnóstico de lesões completas e de 66,7% nas parciais, com sensibilidade de 62.5% e especificidade 20%.[24]

Acurácia de 91%, sensibilidade de 95% e especificidade de 71% nas lesões completas e de 71,4% nas lesões parciais em relação aos achados cirúrgicos.[25]

Ressonância Magnética

A ressonância magnética (RM) é considerada o padrão-ouro no diagnóstico por imagem das afecções tendíneas.[26]

Nas lesões completas do tendão distal do bíceps a RM apresenta uma sensibilidade de 100%, especificidade de 82,8% com valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) de 81,44% e 100%, respectivamente.[26] Os achados característicos são: descontinuidade tendínea (100%), aumento da intensidade do sinal nos tecidos ao redor do tendão distal do bíceps braquial (75%) e sinal líquido peri-tendíneo (74,9%)[19] ([Fig. 3b, c]).

Nas lesões parciais há uma baixa sensibilidade (59,1%), porém com alto valor preditivo positivo (100%), alta especificidade (100%) e valor preditivo negativo de 79,1%.[26]

Devido à baixa sensibilidade da RM para as lesões parciais, em 2004, Giuffrèe e Moss[27] sugeriram o posicionamento de flexão–abdução-supinação (FABS) para otimizar a visualização de toda a extensão do tendão do bíceps braquial desde sua inserção na tuberosidade bicipital do rádio até a junção miotendínea apresentando sensibilidade de 84%, especificidade 86%, VPP: 85% e VPN: 84%[28] ([Fig. 3d]).

Os achados mais frequentes nas lesões parciais são: aumento da intensidade do sinal intratendíneo (63,7%), sinal líquido peri-tendíneo (61,4%), aumento da intensidade do sinal nos tecidos ao redor do tendão do bíceps braquial (32%) e edema na tuberosidade do rádio (22,7%).[26]

Estas lesões podem ser classificadas (posição FABS, corte axial e ponderação T1 e T2) quanto à porcentagem acometida do tendão junto à tuberosidade do rádio como proposto por Festa et al.[26]

Lesões de Baixo Grau : comprometem até 25% da espessura do tendão; Moderado Grau : de 26% a 75% e Alto Grau : 76% a 99%.[26] A correlação dos dados obtidos na RM (FABS) com os achados intraoperatórios foi de 85% a 100% nas lesões completas[17] [26] e de 92% nas lesões parciais.[29]

Tratamento Não Cirúrgico

Lesões Parciais

As rupturas parciais, principalmente as que envolvem menos de 50% do diâmetro do tendão (baixo e moderado graus), são geralmente tratadas de forma não cirúrgica por um período mínimo de seis meses.[30] Elas apresentam padrões com envolvimento variável dos tendões cabeça longa (CL) e curta (CC).[31] O envolvimento do tendão da CL foi observado em 88,9% dos casos atraumáticos, enquanto o envolvimento do tendão da CC foi observado em 77,3% dos casos traumáticos.[32]

Nos casos em que a terapia incruenta falhar o reparo primário poderá ser a opção. Se a lesão parcial for maior que 50% (alto grau) o reparo cirúrgico é normalmente recomendado.[30]

Lesões Completas

Atualmente, o tratamento clínico, ainda é amplamente utilizado; especialmente em pacientes acima de 50 anos e idosos com baixa demanda funcional (devido integridade do músculo braquial e supinador).[23] Pacientes com severa restrição de amplitude de movimento passivo do cotovelo e antebraço; infecção ativa; comorbidades que elevem o risco cirúrgico e comprometimento marcante do envelope de partes moles não são elegíveis ao tratamento cirúrgico.[30] Dentre as comorbidades com altos índices de insucesso e/ou risco estão: diabetes, obesidade grau 2 (IMC >35kg/m²), doença pulomonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica (dialíticos) e distúrbios de coagulação.[33]

O tratamento consiste em tipóia simples por 7 a 14 dias, seguido de reestabelecimento da mobilidade do cotovelo e fortalecimento muscular conforme tolerado.[2] Os pacientes devem ser informados dos resultados desta modalidade de tratamento que incluem: deformidade cosmética, déficit de força de flexão e supinação, aumento da fatigabilidade e cãimbras.[2]

Tratamento Cirúrgico

Vias de Acesso

A reinserção do tendão distal do bíceps pode ser realizada através de via única (anterior - VA) ou por dupla-via (anterior e posterior - DV). A VA pode ser realizada por uma única incisão de pele; transversal, vertical ou tipo “S”; tendo como referência a TR ou até com 2 “mini-vias” anteriores em casos com grande retração do coto tendíneo.[34]

É importante a supinação máxima na via anterior enquanto na via posterior o plano internervos é realizado entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e o supinador com pronação máxima.[6]

A supinação máxima na via anterior tem 2 vantagens: (1) mobiliza o nervo interósseo posterior (NIP) para fora do sítio cirúrgico, (2) evita um ponto de reinserção anterior, o que pode limitar a força de supinação final e diminuição da resistência a fadiga.[6]

A VA cria um ponto de reinserção do tendão do bíceps mais dorsal na tuberosidade do rádio o que maximiza a força final de supinação enquanto a DV lesiona o músculo supinador, que é submetido a divulsão parcial de suas fibras durante a exposição da tuberosidade o que resulta em comprometimento da força de supinação.[35]

Castioni et al.[36] em metanálise de 13 estudos (2.622 pacientes) comparou a VA com a DV avaliando os desfechos de: amplitude de movimento (ADM) final, escore “Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand” (DASH) e complicações neurológicas e não-neurológicas. Apresentaram os seguintes resultados: a VA apresentou uma ADM final de flexão e pronação maior; menores taxas de ossificação heterotópica e de reoperações; maior risco de parestesia do nervo cutâneo lateral do antebraço (NCLA); todos resultados com significância estatística; sem diferença no DASH e lesão do NIP.[36]

Técnicas Cirúrgicas

A VA é realizada com o antebraço em supinação máxima realizando-se a dissecção inicial entre os músculos braquiorradial e pronador redondo.

A veia basílica e o NCLA são identificados e protegidos, o tendão roto é identificado e liberado das aderências. O coto do tendão é preparado com sutura tipo Krakow ([Fig. 1]), utilizando-se fios ultrarresistentes. A fixação poderá ser realizada com botão cortical (BC), 02 âncoras de sutura (AS) ou parafuso de interferência (PI), posicionado o mais ulnar possível no “footprint” da tuberosidade com supinação máxima; para diminuir o risco de lesão do NIP.

Saldua et al.[37] analisou a posição do túnel ósseo na tuberosidade do rádio (TR), na técnica com BC, e suas relações com o músculo supinador e o NIP, identificando a melhor posição e angulação para confecção do túnel que são: túnel centrado na tuberosidade, na posição de 30° em direção à ulna. Respeitando-se esses parâmetros, a distância ao NIP foi de 16,4 mm quando comparado com o túnel perpendicular (11,1 mm) com significância estatística (p= .001).[37]

Nas reinserções com AS, estas são posicionadas na TR, alinhadas (uma proximal e outra distal), com 1 cm de distância entre si. Duas suturas independentes foram passadas pelo tendão. Inicia-se a fixação pela âncora distal para estabelecer o comprimento, em seguida o da proximal, maximizando a área de contato tendão-osso.[38]

Otto et al. [39] nas reinserções com âncoras, comparou a utilização das bioabsorvíveis (BIO) com as metálicas de titânio (MET) em 16 espécimes, todos com a densidade mineral óssea da tuberosidade do rádio semelhantes; e apresentou como resultados: pico de torque até falha de 293,53 ± 122,15N nas BIO e de 280,02 ± 69,34 N nas MET (p = .834). O afastamento do tendão do “footprint” foi de 19,78 ± 2,95 N/mm e 19,30 ± 4,98 N/mm, respectivamente (p= .834).[39]

Maciel et al.[38] no seguimento PO, apresentou 100% de satisfação com o aspecto estético da cirurgia, a ADM permaneceu inalterada em 95,4% dos casos, o Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foi excelente e o retorno ao esporte (mesmo nível pré-lesão) ocorreu em todos pacientes; mesmo com 27,2% de complicações (neuropraxias e perda de ADM).[38] A recuperação média da força de supinação no PO foi de 98% e de 94% da de flexão quando comparado ao lado não afetado.[40]

Se optado pelo túnel transósseo (TO) será necessária a segunda incisão (DV) entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e supinador, para exposição completa da tuberosidade; com o antebraço em pronação máxima.[6] A seguir é realizado orifício na tuberosidade do rádio com uma broca tipo “burr” de diâmetro semelhante ao do coto do tendão do bíceps.[6] Em seguida, são realizados três orifícios ósseos que permitirão a passagem dos quatro fios que serão tracionados e dessa forma o coto do tendão ficará em posição intraóssea.[41] Importante manter-se afastado da ulna para evitar lesão da membrana interóssea e por consequência ossificações heterotópicas ou sinostose rádio-ulnar.[6]

Na série de casos de Miyazaki et al.,[42] tratados pela técnica com túneis transósseos, todos pacientes retornaram às atividades diárias, a ADM manteve-se inalterada e não foi observada alteração clínica da força muscular ou evidência de ossificação heterotópica e/ou sinostose rádio-ulnar (clínica ou radiograficamente).[42]

Lang et al. [43] relatou o resultado funcional, o impacto das complicações e a relação custo-benefício em pacientes submetidos ao reparo primário das rupturas do tendão distal do bíceps por BC, TO ou AS. Concluíram que a fixação TO com fios de sutura para ruptura total do tendão, realizada por DV e cirurgião experiente, é um método simples, barato e com resultados clínicos satisfatórios.[43]

Barret et al.[44] também concluíram que a técnica de reparo utilizando a DV com mobilização pós-operatória imediata para rupturas agudas do tendão distal do bíceps é segura e oferece bons resultados após 2 anos em pacientes ativos. As modificações introduzidas por Morrey ao procedimento inicial associada à mobilização precoce está associada a um baixo índice de complicações e limitou a ocorrência de sinostose ou ossificações com resultados confiáveis.[44]

Mazzocca et al.[41] comparou os métodos de reinserção com túneis transósseos (TO), âncoras de sutura (AS), parafuso de interferência (PI) e botão cortical (BC) em 63 espécimes cadavéricos. Enquanto o TO e o BC ajustável apresentaram maior mobilidade tendínea no “footprint” de 3,55 e 3,42mm, respectivamente, o BC mostrou a maior resistência a falha (440N) comparado a AS (381N), TO (310N) e PI (232N).[41]

Reabilitação Pós-Operatória

O maior risco de falha da reinserção tendínea ocorre nas duas primeiras semanas pós-operatórias. Nos reparos agudos os pacientes permanecem com imobilização do membro superior por este período de tempo, com o objetivo de evitar a extensão máxima do cotovelo utilizando órtese com limitação dos últimos 40° da extensão e a progressão no ganho final da extensão é de 10° por semana após a restrição inicial.[6] A reabilitação pós-operatória (PO) é dividida em quatro fases específicas: Fase 1 (0 a 6 semanas): objetiva o ganho completo da ADM do cotovelo respeitando a progressão semanal da extensão como descrito anteriormente; Fase 2 (6 a 12 semanas): manutenção da mecânica da articulação escapulo-torácica (exercícios de retração/ protração da escápula), início do fortalecimento do tríceps (isométrico e isotônico) e alongamentos dos flexores e extensores do punho; Fase 3 (12 a 16 semanas): isometria do bíceps e isotônico leve nas posições neutro, supinada e pronada; fortalecimento dos rotadores externos e peri-escapulares em cadeia cinética aberta e fechada; Fase 4 (mais de 16 semanas): manutenção e progressão do fortalecimento dos peri-escapulares, rotadores externos, bíceps e tríceps e início dos gestos esportivos específicos.[45]

Resultados Funcionais e Retorno ao Esporte

Em geral, os pacientes podem esperar menos de 5° na limitação da extensão e flexão e perda de até 10° da rotação do antebraço.[46] [47] [48] A recuperaração da força de flexão e supinação será em média de 90% do lado não lesionado.[49]

Rubinger et al. [49] em uma revisão sistemática com um total de 1.270 pacientes com 1.280 lesões do bíceps braquial, com média de idade de 45,38 anos, seguimento médio de 30 meses (6-84 meses) apresentou retorno completo ao trabalho, sem necessidade de adaptações em 89% dos pacientes (1.128) em um tempo médio de 14,37 ± 0,52 semanas.[49] Quando se avalia o retorno ao esporte em alto rendimento, as médias são animadoras no período inicial seguidas de piora progressiva nos anos subsequentes.[50]

Pagani et al. [50] reportou em seu estudo com 25 atletas profissionais da National Football League (NFL) um retorno ao esporte em 84% dos casos, todas na temporada seguinte (tempo médio para retorno de 321 ± 45 dias). A sobrevida no esporte após um ano da reinserção do bíceps braquial foi de 76% e com dois anos foi de 56%.[50]

Os jogadores que foram submetidos a tratamento cirúrgico tiveram duração da carreira pós-lesão significativamente mais curta e jogaram menos jogos por temporada que os demais jogadores da mesma idade e posição (p .001). Não houve diferença significativa, por posição, nos escores de desempenho.[50]

No levantamento de peso olímpico o retorno ao esporte de 61 atletas foi de 93,4%, (independentemente do nível esportivo) porém apenas 65,6% voltaram ao nível pré-lesão e com tempo médio de afastamento de 6 ± 2,8 meses. A reinserção com AS e cirurgia do lado dominante foram associados a uma menor probabilidade de retorno ao esporte no mesmo nível.[51]

Complicações

A [Tabela 2] demonstra a avaliação comparativa das três revisões sistemáticas publicadas (Amarasooriya et al. [52].; Ford et al.[53] e Dunphy et al. [54]) com o maior número de pacientes, entre os anos de 2010 e 2020, em relação as complicações maiores e menores da reinserção do tendão distal do bíceps.

Tabela 2

	Amarasooriya et al. [52]	Ford et al. [53]	Dunphy et al. [54]
Número de pacientes (n)	3.091	970	784
Complicações Maiores (Total)	4,60%	7,50%	8,16%
Lesão NIP	1,60%	1,90%	1,30%
Re-Ruptura Tendínea	1,40%	1,50%	1,80%
Sinostose Rádio-Ulnar	0,10%	1%	n.i.
Complicações Menores	20,40%	21,50%	25,20%
Lesão NCLA	9,20%	13%	21%
Lesão NRS	2,40%	4,90%	4,20%

O momento da cirurgia desempenha um papel importante na ocorrência de complicações.[53] [54] [55] Diversos autores como: Cain et al. [55], Bisson et al.[56] e Kelly et al. [57] apresentaram em suas séries de casos, taxas de complicações no tratamento precoce (até 2 semanas) entre 20 e 30% e a partir deste intervalo de tempo, de até 41%.[56] [57] [58] [59]

Para evitar as complicações; a remoção de resíduos ósseos, lavagem da ferida e hemostasia poderá diminuir a taxa de ossificação heterotópica. Uso cuidadoso de afastadores, evitando a sua colocação cega, ou seja, posterior ao rádio, podem diminuir a incidência de paralisia do NIP, especialmente na técnica da VA.[58]

As re-rupturas são raras com uma taxa de cerca de 1 a 2%.[53] [54] [55] [56] [57] Uma taxa de re-ruptura mais alta, de 5%, foi publicado em pacientes tratados com fixação por AS.[45]

Limitações

Os estudos das lesões do tendão distal do bíceps são centrados, em sua maioria, nas vias de acesso, técnicas cirúrgicas e complicações. Os resultados finais são expressos por escores funcionais principalmente o MEPS que não necessariamente reproduzem a realidade da população acometida por esta lesão (adultos de 35-54 anos) além do tempo de seguimento insuficiente. Avaliações e testes funcionais e de força, dinamometria isocinética, são necessários em trabalhos futuros, pois o retorno ao esporte é longo, aproximadamente 1 ano, e em atletas profissionais a durabilidade da carreira pós-lesão é de 56% nos 2 anos subsequentes ao tratamento cirúrgico.

Comentários Finais

A ruptura do tendão distal do bíceps braquial é uma lesão infrequente. Ocorre principalmente em homens de meia-idade envolvidos em trabalhos pesados ou esportes. O reparo cirúrgico precoce produz os melhores resultados com diminuição da incidência de complicações e retorno da função de forma consistente.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

• Referências

• 1 Safran MR, Graham SM. Distal biceps tendon ruptures: incidence, demographics, and the effect of smoking. Clin Orthop Relat Res 2002; (404) 275-283
• 2 Freeman CR, McCormick KR, Mahoney D, Baratz M, Lubahn JD. Nonoperative treatment of distal biceps tendon ruptures compared with a historical control group. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 (10) 2329-2334
• 3 Devereaux MW, ElMaraghy AW. Improving the rapid and reliable diagnosis of complete distal biceps tendon rupture: a nuanced approach to the clinical examination. Am J Sports Med 2013; 41 (09) 1998-2004
• 4 Idler CS, Montgomery III WH, Lindsey DP, Badua PA, Wynne GF, Yerby SA. Distal biceps tendon repair: a biomechanical comparison of intact tendon and 2 repair techniques. Am J Sports Med 2006; 34 (06) 968-974
• 5 Júnior JC, de Castro Filho CD, de Castro Mello TF, de Vasconcelos RA, Zabeu JL, Garcia JP. Isokinetic and functional evaluation of distal bíceps reconstruction using the Mayo mini-double route technique. Rev Bras Ortop 2015; 47 (05) 581-587
• 6 Srinivasan RC, Pederson WC, Morrey BF. Distal Biceps Tendon Repair and Reconstruction. J Hand Surg Am 2020; 45 (01) 48-56
• 7 Eames MH, Bain GI, Fogg QA, van Riet RP. Distal biceps tendon anatomy: a cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 2007; 89 (05) 1044-1049
• 8 Bhatia DN, Kandhari V, DasGupta B. Cadaveric Study of Insertional Anatomy of Distal Biceps Tendon and its Relationship to the Dynamic Proximal Radioulnar Space. J Hand Surg Am 2017; 42 (01) e15-e23
• 9 Athwal GS, Steinmann SP, Rispoli DM. The distal biceps tendon: footprint and relevant clinical anatomy. J Hand Surg Am 2007; 32 (08) 1225-1229
• 10 Pacha Vicente D, Forcada Calvet P, Carrera Burgaya A, Llusá Pérez M. Innervation of biceps brachii and brachialis: Anatomical and surgical approach. Clin Anat 2005; 18 (03) 186-194
• 11 Kelly MP, Perkinson SG, Ablove RH, Tueting JL. Distal Biceps Tendon Ruptures: An Epidemiological Analysis Using a Large Population Database. Am J Sports Med 2015; 43 (08) 2012-2017
• 12 Seiler III JG, Parker LM, Chamberland PD, Sherbourne GM, Carpenter WA. The distal biceps tendon. Two potential mechanisms involved in its rupture: arterial supply and mechanical impingement. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4 (03) 149-156
• 13 Pagonis T, Givissis P, Ditsios K, Pagonis A, Petsatodis G, Christodoulou A. The effect of steroid-abuse on anatomic reinsertion of ruptured distal biceps brachii tendon. Injury 2011; 42 (11) 1307-1312
• 14 Green JB, Skaife TL, Leslie BM. Bilateral distal biceps tendon ruptures. J Hand Surg Am 2012; 37 (01) 120-123
• 15 Storti TM, Paniago AF, Faria RS. Simultaneous bilateral distal biceps tendon repair: case report. Rev Bras Ortop 2016; 52 (01) 107-110
• 16 Jockel CR, Mulieri PJ, Belsky MR, Leslie BM. Distal biceps tendon tears in women. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19 (05) 645-650
• 17 Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991; 73 (10) 1507-1525
• 18 O'Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med 2007; 35 (11) 1865-1869
• 19 Pallante GD, O'Driscoll SW. Return of an intact hook test result: clinical assessment of biceps tendon integrity after surgical repair. Orthop J Sports Med 2019; 7 (02) 2325967119827311
• 20 Luokkala T, Siddharthan SK, Karjalainen TV, Watts AC. Distal biceps hook test - Sensitivity in acute and chronic tears and ability to predict the need for graft reconstruction. Shoulder Elbow 2020; 12 (04) 294-298
• 21 Harding III WG. A new clinical test for avulsion of the insertion of the biceps tendon. Orthopedics 2005; 28 (01) 27-29
• 22 ElMaraghy A, Devereaux M, Tsoi K. The biceps crease interval for diagnosing complete distal biceps tendon ruptures. Clin Orthop Relat Res 2008; 466 (09) 2255-2262
• 23 Giacalone F, Dutto E, Ferrero M, Bertolini M, Sard A, Pontini I. Treatment of distal biceps tendon rupture: why, when, how? Analysis of literature and our experience. Musculoskelet Surg 2015; 99 (Suppl. 01) S67-S73
• 24 Lynch J, Yu CC, Chen C, Muh S. Magnetic resonance imaging versus ultrasound in diagnosis of distal biceps tendon avulsion. Orthop Traumatol Surg Res 2019; 105 (05) 861-866
• 25 Tagliafico A, Michaud J, Perez MM, Martinoli C. Ultrasound of distal brachialis tendon attachment: normal and abnormal findings. Br J Radiol 2013; 86 (1025): 20130004
• 26 Festa A, Mulieri PJ, Newman JS, Spitz DJ, Leslie BM. Effectiveness of magnetic resonance imaging in detecting partial and complete distal biceps tendon rupture. J Hand Surg Am 2010; 35 (01) 77-83
• 27 Giuffrè BM, Moss MJ. Optimal positioning for MRI of the distal biceps brachii tendon: flexed abducted supinated view. AJR Am J Roentgenol 2004; 182 (04) 944-946
• 28 Schenkels E, Caekebeke P, Swinnen L, Peeters J, van Riet R. Is the flexion-abduction-supination magnetic resonance imaging view more accurate than standard magnetic resonance imaging in detecting distal biceps pathology?. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29 (12) 2654-2660
• 29 Fitzgerald SW, Curry DR, Erickson SJ, Quinn SF, Friedman H. Distal biceps tendon injury: MR imaging diagnosis. Radiology 1994; 191 (01) 203-206
• 30 Frazier MS, Boardman MJ, Westland M, Imbriglia JE. Surgical treatment of partial distal biceps tendon ruptures. J Hand Surg Am 2010; 35 (07) 1111-1114
• 31 García Rodríguez C, García-Polín López C, Del Olmo Hernández T, Moros Marco S, Jacobo Edo O, Ávila Lafuente JL. Distal biceps tendon rupture: diagnostic strength of ultrasonography and magnetic resonance. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed) 2020; 64 (02) 77-82
• 32 Nicolay RW, Lawton CD, Selley RS. et al. Partial rupture of the distal biceps brachii tendon: a magnetic resonance imaging analysis. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29 (09) 1859-1868
• 33 Goedderz C, Plantz MA, Gerlach EB. et al. Determining the incidence and risk factors for short-term complications following distal biceps tendon repair. Clin Shoulder Elbow 2022; 25 (01) 36-41
• 34 Pascarelli L, Righi LC, Bongiovanni RR, Imoto RS, Teodoro RL, Ferro HF. Technique and results after distal braquial biceps tendon reparation, through two anterior mini-incisions. Acta Ortop Bras 2013; 21 (02) 76-79
• 35 Tanner C, Johnson T, Muradov P, Husak L. Single incision power optimizing cost-effective (SPOC) distal biceps repair. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22 (03) 305-311
• 36 Castioni D, Mercurio M, Fanelli D, Cosentino O, Gasparini G, Galasso O. Single- versus double-incision technique for the treatment of distal biceps tendon rupture. Bone Joint J 2020; 102-B (12) 1608-1617
• 37 Saldua N, Carney J, Dewing C, Thompson M. The effect of drilling angle on posterior interosseous nerve safety during open and endoscopic anterior single-incision repair of the distal biceps tendon. Arthroscopy 2008; 24 (03) 305-310
• 38 Maciel RA, Costa PS, Figueiredo EA, Belangero PS, Pochini AC, Ejnisman B. Acute distal biceps ruptures: single incision repair by use of suture anchors. Rev Bras Ortop 2017; 52 (02) 148-153
• 39 Otto A, Mehl J, Obopilwe E. et al. Biomechanical comparison of onlay distal biceps tendon repair: All-suture anchors versus titanium suture anchors. Am J Sports Med 2019; 47 (10) 2478-2483
• 40 de Mattos CA, Maia D, Castro R, Etchebehere M. Reinsertion of distal brachial biceps tendon rupture through single incision using anchors. Rev Bras Ortop 2020; 55 (02) 191-197
• 41 Mazzocca AD, Burton KJ, Romeo AA, Santangelo S, Adams DA, Arciero RA. Biomechanical evaluation of 4 techniques of distal biceps brachii tendon repair. Am J Sports Med 2007; 35 (02) 252-258
• 42 Miyazaki AN, Fregoneze M, Santos PD. et al. Functional evaluation of patients with injury of the distal insertion of the biceps brachii muscle treated surgically. Rev Bras Ortop 2014; 49 (02) 129-133
• 43 Lang NW, Bukaty A, Sturz GD, Platzer P, Joestl J. Treatment of primary total distal biceps tendon rupture using cortical button, transosseus fixation and suture anchor: A single center experience. Orthop Traumatol Surg Res 2018; 104 (06) 859-863
• 44 Barret H, Winter M, Gastaud O, Saliken DJ, Gauci MO, Bronsard N. Double incision repair technique with immediate mobilization for acute distal biceps tendon ruptures provides good results after 2 years in active patients. Orthop Traumatol Surg Res 2019; 105 (02) 323-328
• 45 Logan CA, Shahien A, Haber D, Foster Z, Farrington A, Provencher MT. Rehabilitation following distal bíceps repair. Int J Sports Phys Ther 2019; 14 (02) 308-317
• 46 McKee MD, Hirji R, Schemitsch EH, Wild LM, Waddell JP. Patient-oriented functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using a single-incision technique. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14 (03) 302-306
• 47 Morrey BF, Askew LJ, An KN, Dobyns JH. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 1985; 67 (03) 418-421
• 48 Siebenlist S, Fischer SC, Sandmann GH. et al. The functional outcome of forty-nine single-incision suture anchor repairs for distal biceps tendon ruptures at the elbow. Int Orthop 2014; 38 (04) 873-879
• 49 Rubinger L, Solow M, Johal H, Al-Asiri J. Return to work following a distal biceps repair: a systematic review of the literature. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29 (05) 1002-1009
• 50 Pagani NR, Leibman MI, Guss MS. Return to play and performance after surgical repair of distal biceps tendon ruptures in National Football League athletes. J Shoulder Elbow Surg 2021; 30 (02) 346-351
• 51 Gowd AK, Liu JN, Maheshwer B. et al. Return to sport and weightlifting analysis following distal biceps tendon repair. J Shoulder Elbow Surg 2021; 30 (09) 2097-2104
• 52 Amarasooriya M, Bain GI, Roper T, Bryant K, Iqbal K, Phadnis J. Complications after distal biceps tendon repair: A systematic review. Am J Sports Med 2020; 48 (12) 3103-3111
• 53 Ford SE, Andersen JS, Macknet DM, Connor PM, Loeffler BJ, Gaston RG. Major complications after distal biceps tendon repairs: retrospective cohort analysis of 970 cases. J Shoulder Elbow Surg 2018; 27 (10) 1898-1906
• 54 Dunphy TR, Hudson J, Batech M, Acevedo DC, Mirzayan R. Surgical treatment of distal biceps tendon ruptures: An analysis of complications in 784 surgical repairs. Am J Sports Med 2017; 45 (13) 3020-3029
• 55 Cain RA, Nydick JA, Stein MI, Williams BD, Polikandriotis JA, Hess AV. Complications following distal biceps repair. J Hand Surg Am 2012; 37 (10) 2112-2117
• 56 Bisson L, Moyer M, Lanighan K, Marzo J. Complications associated with repair of a distal biceps rupture using the modified two-incision technique. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 (01) 67S-71S
• 57 Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW. Complications of repair of the distal biceps tendon with the modified two-incision technique. J Bone Joint Surg Am 2000; 82 (11) 1575-1581
• 58 Vandenberghe M, van Riet R. Distal biceps ruptures: open and endoscopic techniques. Curr Rev Musculoskelet Med 2016; 9 (02) 215-223
• 59 Alencar JB, Bernardes DF, Souza CJD, Girão MAS, Rocha PHMD, Façanha FAM. Clinical result of patients with distal biceps tendo rupture with endobutton. Acta Ortop Bras 2021; 29 (03) 149-152

Publication History

Received: 04 June 2022

Accepted: 12 April 2023

Article published online:
30 October 2023