Es sabido que las infecciones periprotésicas (IPP) son una de las complicaciones más
complejas y devastadoras en el campo de la cirugía articular; ésta representa una
de las principales causas de revisión de prótesis en el tiempo,[1] es devastadora tanto para el paciente como para el médico tratante. Tiene una incidencia
del 1–2%[2]
[3] y generan un aumento explosivo en los costos de salud, asociado a un impacto severo
en la calidad de vida y aumento de la morbi-mortalidad.[4]
[5]
El retener los componentes es una opción que siempre es bien acogida tanto por el
paciente como por el médico. Sus indicaciones y técnica quirúrgica son puntos de constante
controversia.
Frente a la infección, su tratamiento dependerá tanto de factores del paciente, tipo
de germen y temporalidad. Las alternativas más utilizadas son: desbridamiento y antibióticos
con retención del implante (conocido como “DAIR” en la literatura anglosajona) y la
revisión de los componentes en uno o dos tiempos, dejando otras opciones de salvataje
(artroplastía de resección, artrodesis y amputación) sólo para pacientes con IPP persistente
o con alto riesgo de falla luego de una revisión o re-revisión.[6]
En términos generales, el DAIR se ha reservado históricamente para infecciones postoperatorias
agudas y hematógenas con poco tiempo de síntomas; por otro lado, la revisión de los
componentes está indicada para infecciones crónicas con o sin Staphylococcus aureus
meticilino-resistente, múltiples organismos, sepsis, cultivos negativos,[7] aflojamiento de componentes y problemas de cobertura de piel.
Debido a que uno de los factores principales a considerar en la elección del tratamiento
es la temporalidad de la infección, es importante determinar cuándo podemos categorizar
una IPP como “aguda”; existen numerosas clasificaciones publicadas que presentan distintos
puntos de corte, como la de Tsukayama (menor a 3 meses),[8] aunque la mayoría define la infección aguda como la que ocurre antes de 1 mes operado
(Zimmerli).[9]
El DAIR se presenta como una alternativa atractiva tanto para el paciente como para
el medico ya que es mucho menos invasivo, tiene menos pérdida de stock óseo, mejor
resultado funcional y menos morbilidad,[10] pero debe estar siempre bien indicada ya que si no lo está, se expone al paciente
a un futuro recambio con un aumento importante de los riegos y costos. La tasa de
éxito tiene una gran variabilidad descrita (18 a 94%),[11] lo que obliga al cirujano a estudiar apropiadamente los factores del paciente que
lo hagan un buen candidato para retener el implante.
Nuevos Conceptos
Inicialmente el DAIR se utilizaba sólo para IPP “muy tempranas” (antes de los 10–14
días postoperado), sin embargo, la indicación respecto a la temporalidad de la cirugía
índice ha ido cambiando con el tiempo, habiendo grupos de trabajo que la consideran
antes de las 4 semanas, o incluso antes de los 3 meses; además, se puede considerar
en las infecciones hematógenas con menos de 2 semanas de síntomas, tiempo en el que
no debería existir presencia de un biofilm importante.[7]
Existen en la actualidad trabajos que muestran el uso del DAIR dentro de los primeros
3 meses de postoperado con tasas de éxito aceptables, tal como lo muestra el trabajo
de De Vries et al,[12] logrando un 84% de retención de componentes, aunque se menciona la importancia de
tener un componente estable, un patógeno identificado y tratable, menos de 3 semanas
con síntomas asociados y las partes blandas estén intactas. Van der Ende et al publica
una serie holandesa en que comparan la eficacia del DAIR en pacientes operados antes
de las 4 semanas de la círugía índice (grupo 1) y los operados entre la semana 4 years
12 (grupo 2), definiendo como “éxito” la no revisión de los componentes a los 12 meses
desde el DAIR; el autor muestra que en las prótesis de cadera el grupo year 2 tienen
un éxito de 92 years 91% respectivamente, mientras que las prótesis de rodilla el
éxito es de 91% v/s 83%.[13] Si bien el aumento del fracaso para el caso de las prótesis de rodilla podría verse
como “significativo,” creemos que una tasa de éxito del 83% debe hacer considerar
mantener los componentes ya que es un resultado aceptable, lo que evitaría en un gran
porcentaje de pacientes el recambio protésico, con todo lo que ello conlleva.
En los últimos años han aparecido trabajos que muestran la experiencia con el tratamiento
“Double-DAIR,” impulsado por el grupo de la Clínica Mayo[14]; este concepto involucra realizar el desbridamiento en 2 tiempos, lo que encarece
los costos inicialmente pero logra tasas de éxito más altas e incide finalmente en
un ahorro de costos al lograr retener el implante en un mayor número de casos. Este
procedimiento consiste en realizar en un primer tiempo un desbridamiento y aseo profuso,
toma de cultivos, aseo del inserto en la mesa de trabajo y luego su recolocación,
instalación de perlas de cemento con antibiótico, para luego en un segundo tiempo
(4–7 días después) retirar las perlas, realizar un nuevo aseo y cambiar el inserto
por uno nuevo. Este grupo de la Clínica Mayo presenta su casuística en la que mediante
el “Double-DAIR” se logra una tasa de éxito del 94% en las infecciones de prótesis
primarias, por lo que recomiendan su uso.[15] Es importante destacar que todos los casos de estos trabajos incluyen sólo pacientes
con menos de 4 semanas postoperados, por lo que la tasa de éxito de esta intervención
en el grupo 4–12 semanas, hasta donde sabemos nosotros, aún no está publicado. La
eficacia del DAIR clásico v/s el “Double-DAIR” ha sido estudiado mediante un modelo
markoviano, el que ha demostrado ser más costo-efectivo para el grupo “Double-DAIR,”
tanto en términos de utilidad en salud (QALYs) como en costos finales.[16]
Nuestra Recomendación
En nuestro grupo, intentamos retener los componentes cada vez que sea posible en las
infecciones agudas (menos de 3 meses postoperado) o hematógenas con menos de 2 semanas
de síntomas, siempre y cuando se cuente con una microbiología identificada y tratable,
no hayan signos de aflojamiento de los componentes y se cuente con partes blandas
adecuadas; se ha comenzado a considerar el procedimiento “Double-DAIR” durante este
año (mismo procedimiento que el descrito por el grupo de Clínica Mayo, con la variación
de realizar un cambio del inserto en el primer y el segundo tiempo y no sólo en el
segundo tiempo), con buenos resultados hasta el momento, por lo que nos parece razonable
llamar a considerarlo como una alternativa válida de tratamiento, en un esfuerzo por
retener los componentes protésicos.
