Palabras clave
lesión condral - tróclea femoral - microfracturas - aumentación
Introducción
Las lesiones osteocondrales (LOC) son una causa frecuente de dolor y discapacidad
en la rodilla. Éstas pueden presentarse de manera aislada o en conjunto con otras
patologías.[1] Las lesiones osteocondrales de la tróclea femoral son lesiones poco frecuentes en
comparación con otras localizaciones anatómicas en la rodilla. Distintos estudios
han demostrado que, durante artroscopías de rodilla rutinarias, se observan LOC en
un alto porcentaje, siendo principalmente del cóndilo femoral medial (34–58%), seguido
de patela (11–36%), platillo tibial lateral (6–11%), cóndilo femoral lateral (9–11%),
tróclea (6–8%) y platillo tibial medial (5–9%).[2]
[3]
[4] Las LOC de la tróclea femoral son lesiones altamente complejas, debido a su clínica
poco específica, su ubicación anatómica y su configuración espacial. Éstas lesiones
pueden tener como causa una inestabilidad patelofemoral, mal tracking patelar, mal
alineamiento patelar, trauma agudo o repetitivo, osteocondritis disecante o cambios
degenerativos idiopáticos. Como tal, la presencia de un defecto osteocondral es a
menudo un signo de una patología subyacente asociada que puede requerir una intervención
quirúrgica adicional.[5]
[6]
[7] Desafortunadamente, el informe de patologías asociadas y procedimientos concomitantes
en los distintos estudios carece de consistencia y puede no representar su verdadera
incidencia.[8]
Existen diversos tratamientos descritos en la literatura, sin embargo, el manejo quirúrgico
de estas lesiones se puede dividir en dos grandes grupos: 1. Técnicas de restauración
de cartílago, siendo las más comunes el uso de alo o autoinjertos osteocondrales (OAT)
y la implantación de condrocitos autólogos (ACI), o 2. Técnicas de reparación del
cartílago, tales como la microfractura (MFX), usadas principalmente en lesiones pequeñas
y contenidas de espesor completo, usualmente menores a 2 cm2. La técnica de MFX crea
canales a través del hueso subcondral, a través de los cuales células de la médula
ósea migran hacia el defecto, dando cobertura a la lesión a través de la formación
de un fibrocartílago de baja calidad.[9]
Generalmente, la MFX posee buenos resultados funcionales a corto plazo, declinando
su efectividad clínica después de los 2 a 4 años.[1] La ventaja principal de esta técnica, a diferencia de las técnicas de restauración,
radica en ser una técnica poco invasiva, altamente reproducible y de bajo costo. Debido
a su corta durabilidad en el tiempo, se han desarrollado técnicas de aumentación con
el objetivo de favorecer la formación y calidad de este fibrocartílago.[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14] Una de estas técnicas es el uso de matriz de aloinjerto de cartílago (CAM®) combinado
con plasma rico en plaquetas (PRP), proporcionando un mayor soporte estructural que
facilitaría la llegada de células de médula ósea como así también la llegada de factores
condroinductores y condroprotectores, favoreciendo la formación de fibrocartílago
de mayor volumen y de mejor calidad.[9]
Caso clínico
Paciente masculino de 44 años, sin antecedentes mórbidos, que consulta por un cuadro
de dolor en la cara anterior de la rodilla izquierda, sin antecedente de trauma previo.
Al examen físico destaca únicamente dolor y crujido anterior de su rodilla.
El estudio con radiografías simples no demostró signos de mal alineamiento rotuliano
ni otros hallazgos patológicos relevantes. La telerradiografía de extremidades inferiores
en carga evidencia un eje mecánico varo bilateral de 8°, sin alteraciones rotacionales
evidentes. En el estudio por resonancia magnética (RM) se evidencia una LOC de espesor
completo de área aproximada de 13 × 9 mm ([Fig. 1] y [Fig. 2]) ubicada a nivel central del surco troclear.
Fig. 1 corte sagital de RM rodilla izquierda, en donde se observa lesión condral de la tróclea.
Fig. 2 corte axial de RM rodilla izquierda, en donde se observa lesión condral de la tróclea.
Se intenta un curso de manejo conservador consistente en analgesia y kinesiología,
sin respuesta clínica a los 6 meses de evolución, por lo que se decide la resolución
quirúrgica con técnica de estimulación de médula ósea mediante MFX, asociada a terapia
biológica.
En la artroscopia se observa una lesión osteocondral grado IV según ICRS, de 15 × 15 mm
de tamaño, ubicada en la superficie troclear central ([Fig. 3]). Con instrumental correspondiente se regulariza la lesión, estabilizando los bordes
y se realiza curetaje retirando la capa calcificada según la técnica descrita por
Steadman.[15] Se realiza microfractura con punzón ([Fig. 4]).
Fig. 3 Lesión osteocondral de tróclea femoral.
Fig. 4 Microfracturas en lesión.
Posteriormente se realiza una artrotomía parapatelar lateral de 2 cm y se rellena
el defecto condral con matriz de aloinjerto de cartílago (CAM®) con plasma rico en
plaquetas en una proporción 0,8:1 ([Fig. 5] y [Fig. 6]). Finalmente se cubre defecto con un tapón de fibrina (Beriplast®) ([Fig. 7]).
Fig. 5 Relleno del defecto con CAM®.
Fig. 6 Visión artroscópica del defecto relleno CAM®.
Fig. 7 Cobertura con tapón de fibrina (Beriplast®).
Durante el postoperatorio, se indica crioterapia durante las primeras 24 horas, asociado
a kinesiología, utilizando férula ROM con rango de movilidad 0°- 30° y marcha con
2 bastones con carga a tolerancia. Durante el primer mes de rehabilitación se aumenta
ROM de 0-60°, permitiendo rango completo a los 2 meses post operado. A los 6 meses
de evolución, la RM de control muestra fibrocartílago reparativo, hipertrófico, con
bordes parcialmente homogéneos, ubicado en el sitio del defecto ([Fig. 8], [9] y [10]).
Fig. 8 Corte sagital de RM de control.
Fig. 9 Corte axial de RM de control.
Fig. 10 Corte coronal de RM de control.
Se aplicaron al paciente las escalas funcionales de IKDC para evaluación subjetiva
de la rodilla y la escala de Kujala pre y post operatorios. Las escalas preoperatorias
mostraron un IKDC de 56,3 puntos y score de Kujala de 75 puntos. A los 18 meses de
seguimiento presenta muy buenos resultados, con un IKDC de 86,2 puntos y un score
de Kujala de 97 puntos, realizando actividad deportiva 1 a 2 veces por semana sin
molestias.
Discusión y revisión de la literatura
La primera descripción de una lesión del cartílago articular de la tróclea femoral
fue publicada en 1912.[16] Desde esta fecha, existe un número limitado de literatura respecto a estas lesiones,
ya que las lesiones más ampliamente descritas son a nivel de cóndilos femorales y
cartílago patelar. Las LOC aisladas de la tróclea femoral son poco frecuentes, con
una incidencia variable entre un 6% a un 8%[2]
[3] en artroscopias y un 25% a 25,9%[17]
[18] en resonancia magnética.
Con respecto a la patogénesis, se puede clasificar según mecanismo de lesión en agudo
y crónico. Las lesiones agudas son producidas por impactación directa de la patela
sobre la tróclea, como es el caso de las luxaciones de rótula o el contacto de rodilla
contra el tablero en los accidentes de tránsito. Por su parte, las lesiones crónicas
son el resultado de una sobrecarga repetitiva, asociada o no a otras patologías concomitantes,
principalmente el mal alineamiento rotuliano.[19]
La clínica de las LOC de la tróclea es poco específica, siendo el dolor anterior de
rodilla el síntoma más frecuente, seguido de derrame y chasquido articular, principalmente
en actividades que impliquen flexión de la rodilla.[20]
[21]
[22] Debido a la biomecánica patelofemoral, las LOC son sintomáticas principalmente durante
los periodos de carga máxima en el compartimiento patelofemoral, entre 30° y 90° de
flexión rodilla.[23]
En cuanto a la imagenología, las radiografías simples ayudan a descartar otras lesiones,
como la presencia de cuerpos libres en una luxación de patela o la sospecha de una
osteocondritis disecante.[22] El uso de la tomografía axial computarizada (TAC) estaría indicado en el contexto
de mal alineamiento. La RM es el estudio de elección para evaluar estas lesiones,
pudiendo definir ubicación, profundidad y cronicidad de la lesión.[24] Muhle et al.[25] describe una sensibilidad de detección de lesiones trocleares con el uso de resonancia
magnética con contraste entre 17% a 50% en lesiones mediales y entre 17 a 67% en lesiones
laterales.
No existe en la actualidad un protocolo estandarizado para el manejo de este tipo
de lesiones, ya que la mayoría de los estudios al respecto han publicado resultados
sin una clara descripción de la ubicación de las lesiones ni tampoco los procedimientos
asociados en pacientes con mecánica anormal.[26] Existen diversos tipos de tratamiento quirúrgico como son el desbridamiento, microfractura,
alo-auto injerto osteocondral, implantación de condrocitos autólogos, y procedimientos
asociados como realineamiento distal y terapia biológica. La microfractura a menudo
representa la primera línea de tratamiento quirúrgico. Se ha documentado una mejoría
clínica hasta los 18 meses de seguimiento para defectos trocleares,[27]
[28] sin embargo, los estudios tienden a mostrar un deterioro clínico después de los
2–4 años de evolución. Además, las lesiones trocleares poseen peores resultados clínicos
y funcionales en comparación con lesiones ubicadas a nivel de los cóndilos femorales.[27]
[28] A su vez, el fibrocartílago proporcionado por las microfracturas posee malas propiedades
biomecánicas. En base a esto, se han desarrollado diferentes técnicas de aumentación
con el objetivo de mejorar los resultados clínicos.[10]
[29] Una alternativa de técnica de aumentación es la aplicación de aloinjerto de matriz
extracelular de cartílago. Esta matriz serviría como un andamiaje para las células
mesenquimáticas provenientes del hueso subcondral expuesto por las microfracturas,
teniendo como resultado un tejido reparativo de mejor calidad.[11]
Cole et al.[11] describe en su estudio la aplicación de microfracturas asociado a aloinjerto de
matriz extracelular de cartílago mezclado con plasma rico en plaquetas en 48 pacientes,
de los cuales 25 eran lesiones trocleares, con lesiones menores a 1 cm2. En este trabajo
describen buenos resultados funcionales a 2 años de seguimiento, con sólo una reintervención
en ese período, sin embargo, el autor no describe la ubicación de las lesiones al
momento de mostrar sus resultados. Brusalis et al.[9] publicó la misma técnica realizada en 10 pacientes, de los cuales 5 correspondían
a lesiones trocleares con defectos que iban desde los 0,7 cm2 hasta los 5 cm2, con
un 85% de buenos resultados en cuanto a satisfacción a 2 años de seguimiento. Otra
alternativa de aumentación es el uso Chitosan, el cual funciona como andamiaje de
forma similar a la matriz de cartílago, dando estabilidad a las células mesenquimáticas,
mostrando eficacia en cuanto a relleno del defecto y mejora sintomática.[13]
[14] Calvo et al.[12] describe un 80% de satisfacción a mediano plazo en 11 pacientes con lesiones trocleares
tratadas con microfracturas asociado a Chitosan.
Cabe mencionar el uso de nanofractura como una técnica que proporciona una estimulación
subcondral más precisa, realizando una microperforación más profunda y delgada en
el hueso subcondral que la técnica de microfractura estándar.[30] Esta perforación más profunda en el hueso subcondral produciría menos fragmentación
y compactación trabecular en comparación con la microfractura. La comunicación resultante
con una gran cantidad de canales trabeculares permite un mejor acceso a la médula
ósea y, por lo tanto, un mayor reclutamiento de células mesenquimales pluripotentes
para la restauración de la arquitectura ósea subcondral.[30]
[31]
[32] Ésta técnica se ha utilizado también en asociación a distintos andamiajes como la
matriz de cartílago con resultados prometedores,[33] sin embargo, la literatura ha demostrado que independientemente de la técnica de
estimulación de médula ósea que se utilice, la calidad general de la regeneración
del tejido no alcanza las características del cartílago hialino nativo.[30]
La condroplastía artroscópica o desbridamiento es una técnica que, si bien ha sido
cuestionada, puede proporcionar alivio sintomático temporal, con reporte de buenos
resultados a corto plazo en un 50% a 78% de los pacientes.[34]
[35]
El uso de trasplante de autoinjerto osteocondral/mosaicoplastía en lesiones trocleares
es limitado. Si bien ha demostrado un aumento significativo en los scores funcionales
respecto a otras técnicas en defectos condrales de la rodilla,[36] no existen estudios disponibles que evalúen específicamente esta ubicación, sino
más bien en defectos patelares y condilares. Existen consideraciones técnicas que
hacen que la mosaicoplastía sea técnicamente más difícil en lesiones trocleares: los
sitios donantes típicos son adyacentes a las áreas de soporte de carga de la tróclea,
además la curvatura y el grosor condral variable hacen difícil que un autoinjerto
osteocondral coincida con el defecto troclear.[37] Melugin et al.[38] presenta en su estudio 19 pacientes con lesiones osteocondrales patelofemorales
tratados con aloinjerto osteocondral, de los cuales 3 eran lesiones de tróclea femoral,
demostrando buenos resultados a 2 años de seguimiento, con una tasa de reintervención
de un 21,1% (2 pacientes requirieron una prótesis patelofemoral). Una de las limitaciones
de este trabajo es que presenta sus resultados sin subdivisión por ubicación de la
lesión, por lo que no se puede saber con exactitud los resultados específicamente
en tróclea femoral.
La implantación de condrocitos autólogos en esta ubicación es un procedimiento técnicamente
difícil, de alto costo y poco disponible en algunos países. La mayor dificultad técnica
de otros procedimientos quirúrgicos en esta ubicación y el tamaño frecuentemente grande
de estas lesiones, han hecho de esta técnica una alternativa atractiva, mostrando
buenos y excelentes resultados,[39]
[40]
[41] sin embargo, una de las complicaciones temidas al usar ACI, es el crecimiento de
una “protuberancia ósea” que podría alterar el tracking patelar.[42]
Entre otras técnicas quirúrgicas descritas, Fulkerson en el año 1990[43] describió la transferencia de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) y logró
disminuir las fuerzas de contacto de la cara lateral de la rótula, aunque su eficacia
al tratar las lesiones aisladas de la tróclea es desconocida.[26] En un estudio cadavérico, Beck et al.[44] determinó que la anteromedialización de la TAT reduciría las presiones de contacto
total troclear, principalmente de la vertiente lateral. Rue et al.[45] también describe en un estudio cadavérico de 10 rodillas, que la anteriorización
de la TAT por si sola disminuye las presiones de contacto troclear. Pese a lo anterior,
no hay estudios clínicos que confirmen la eficacia de estas técnicas dentro de la
literatura actual.[26]
Una combinación de técnicas, tanto de realineamiento distal y terapia biológica, sería
probablemente el tratamiento óptimo, sin embargo, la evidencia es limitada en este
tópico, existiendo sólo estudios de realineamiento distal asociado con ACI.[46]
Realidad nacional
En nuestro país en la actualidad existe una amplia gama de tratamientos disponibles
para el manejo de lesiones osteocondrales en la rodilla y específicamente en la tróclea
femoral. El debridamiento artroscópico y condroplastía se realizan vastamente en nuestra
práctica clínica en el alto número de artroscopías de rodilla realizados diariamente
de forma nacional. Las MFX y nanofracturas aisladas o en asociación a distintos métodos
de andamiaje como Chitosan , matrices de cartílago, membranas de colágeno o ácido
hialurónico, están ampliamente disponibles en Chile. El trasplante de autoinjerto
osteocondral también es una técnica muy utilizada en nuestro país, con distintas empresas
que proveen el instrumental para realizarlas. Menos utilizado por su alto costo y
disponibilidad son los aloinjertos osteocondrales frescos o congelados, sin embargo,
si se encuentran a disposición en múltiples centros médicos de nuestro país. Las técnicas
de transferencia de la TAT, al no requerir mayormente un instrumental específico,
están disponibles en Chile para los pacientes correspondientes según su indicación
quirúrgica. El implante autólogo de condrocitos y la implantación de condrocitos inducida
por matriz (ACI y MACI) son procedimientos actualmente de muy alto costo que aún no
se encuentran disponibles en nuestro país.
Conclusión
Las lesiones del cartílago troclear del fémur son lesiones altamente complejas, debido
a su ubicación anatómica y su configuración espacial.
Debido a la escasa evidencia disponible, no existe actualmente una guía clara de tratamiento,
presentando la mayoría de las técnicas de manejo disponibles, pobres resultados a
largo plazo. Así mismo, la evidencia actual se inclina hacia una estrategia combinada
de restauración articular, obteniendo buenos a excelentes resultados a corto plazo.
El uso de microfracturas asociado a matriz de aloinjerto condral presenta resultados
prometedores, sin embargo, faltan estudios a largo plazo para evaluar el éxito de
esta técnica en cuanto a resultados clínicos reportados por los pacientes y sobrevida
de este “nuevo” fibrocartílago.
