Polypharmazie in der Psychiatrie

„You‘ve heard about the 2 certainties in life: death and taxes. In psychiatric practice with complex and chronic patients, there is a third certainty: polypharmacy”

Henry Nasrallah 2011

Die Einführung stimmungsstabilisierender, antipsychotischer und antidepressiver Pharmaka hat die Psychiatrie seit Mitte des 20. Jahrhunderts revolutioniert. Nahezu alle der derzeit gültigen Therapiestandards empfehlen in der Behandlung psychischer Erkrankungen dabei nachdrücklich eine Monotherapie mit den zur Verfügung stehenden Substanzen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Therapiestandards bzw. Leitlinien in exemplarischer Weise die Behandlung einer streng definierten Erkrankungsentität darstellen sollen und eine modellhafte Behandlungsstrategie empfehlen. Sie sind deshalb auch häufig auf die in relativ homogenen Patientenpopulationen gewonnenen Untersuchungsergebnisse zurückzuführen. Für Psychopharmaka sind hier die vorgegebenen Standards nach Möglichkeit placebokontrollierte randomisierte Studien (RCTs), um in einem statistisch kontrollierbaren Setting valide Aussagen treffen zu können. In der Konsequenz wird aber das so gewonnene Ergebnis für viele Patienten z. B. mit Therapieresistenz, Multimorbidität oder intolerablen unerwünschten Arzneimittelwirkungen eingeschränkt sein, da dadurch veränderte Behandlungsbedingungen entstehen können. Zudem sind wir auch immer mehr mit den Grenzen der Psychopharmaka wie verzögerter Wirkeintritt, unzureichende Wirksamkeit und Verträglichkeitsproblemen konfrontiert. In der klinischen Praxis spielt deshalb die Komedikation bzw. Polypharmazie eine wichtige Rolle. Trotz vieler kritischer Bewertungen und Warnungen ist die Polypharmazie schwer zu begrenzen und nicht selten eher die Regel denn die Ausnahme. Auch ist darauf zu verweisen, dass in der Allgemeinmedizin z. B. bei der Behandlung der Hypertonie und des Diabetes meist polypharmazeutische Behandlungsstrategien zum Einsatz kommen.

Der Begriff Polypharmazie ist nicht gut definiert und wird unterschiedlich angewendet. Insbesondere ist nicht klar, ab dem wievielten simultan verordneten Pharmakon von Polypharmazie gesprochen wird. Eine Reihe von Autoren schlägt z. B. vor, dass die Kombination von drei oder mehr Medikamenten für die gleiche Indikation als „Polypharmazie“ definiert werden soll.

Nach Preskorn und Lacey [1] setzten Kliniker Polypharmazie aus unterschiedlichen Gründen ein:

• um zwei/mehrere pathophysiologisch abgegrenzte, aber komorbide Störungen beim gleichen Patienten zu behandeln.

• um die gleiche Krankheit oder zwei/mehrere „komorbide“ Syndrome beim gleichen Patienten zu behandeln.

• um eine schnelle Verbesserung zu erreichen, während der verzögerte Wirkungseintritt einer anderen Medikation abgewartet wird.

• um zwischenzeitlich auftretende akute Phasen einer Krankheit zu behandeln.

• um die durch das primäre Medikament verursachten Nebenwirkung zu behandeln.

• um von einem Medikament zum anderen mit möglichst wenig Überlappungszeit umzustellen.

In der Psychiatrie werden in der klinischen Praxis je nach Krankheitsbild Kombinations- oder Augmentationsbehandlungen als polypharmazeutische Behandlungsoptionen durchgeführt. Eine international konsentierte Definition existiert bislang nicht, im Allgemeinen wird jedoch unter einer Kombination die gleichzeitige Verordnung von zwei oder mehreren Psychopharmaka derselben Kategorie (z. B. zwei Antidepressiva) und unter Augmentation die simultane Verordnung eines Psychopharmakons mit einem oder mehreren Psychopharmaka einer anderen Kategorie (z. B. ein Antidepressivum plus Lithium) [2].

Bei Kombinationsbehandlungen kann unterschieden werden zwischen dem gleichzeitigen Beginn der Komedikation, um z. B. einen schnelleren Wirkungseintritt zu erreichen, oder dem sukzessiven Ansetzen, der „add on“ Behandlung, wenn das zuerst eingesetzte Medikament einen unzureichenden klinischen Erfolg zeigte.

Obwohl in den letzten Jahren eine Reihe von kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von Kombinations- und Augmentationsstrategien in der Behandlung wichtiger psychischer Erkrankungen durchgeführt wurden, sind die klinische Praxis und wissenschaftliche Evidenz zum Teil noch sehr widersprüchlich.

Überzeugende oder zumindest relevante klinische Daten zum Vorteil von Kombinations- und Augmentationsstrategien stehen lediglich für einige wenige Kombinations-, bzw. Augmentationsstrategien zur Verfügung, beispielsweise für Antidepressiva-Kombinationen mit Mirtazapin oder die Augmentation mit Lithium, Schilddrüsenhormonen oder atypischen Antipsychotika bei der Behandlung der therapierefraktären Depression [2]. In der Schizophreniebehandlung sind Kombinations- und Augmentationsstrategien vor allem im Bereich der therapieresistenten Schizophrenie untersucht. Die Evidenzlage ist meist nicht genügend [3], [4]. Neben dem Ziel, die globale Therapieresponse zu verbessern, kommen Kombinations- oder Augmentationsstrategien in der Schizophrenie-Behandlung auch zum Einsatz, um syndromale Verbesserungen, z. B. bezüglich einer Negativsymptomatik zu erreichen.

Bei Behandlung bipolarer Erkrankungen sind Kombinations- und Augmentationsstrategien eher die Regel denn die Ausnahme [5], [6]. Drei bis fünf Psychopharmaka werden im Mittel je nach Krankheitsphase (akute Manie, bipolare Depression, rezidivprophylaktische Therapie) verordnet. Die Einführung der atypischen Antipsychotika und ihr Stellenwert in der Behandlung manischer und depressiver Episoden haben die Anzahl der gleichzeitig verordneten Psychopharmaka noch weiter erhöht. Trotz der Häufigkeit der Polypharmazie bei bipolaren Störungen ist der Anteil der Patienten mit unzureichender Response bzw. Rezidiven weiterhin hoch [6].

Polypharmazeutische Behandlungsstrategien können unter bestimmten Bedingungen sinnvoll und rational sein. Aus klinischer Sicht geht die Forderung zu weit, immer einen Wirksamkeitsnachweis nach den strengen Regeln der evidenzbasierten Medizin zu verlangen, weil dies für viele Kombinationen und Augmentationen, die aus einer klinischen bzw. theoretischen Perspektive als sinnvoll erachtet werden, u. a. aus pragmatischen Gründen nicht möglich ist [7].

Beim Einsatz der Polypharmazie ist ein differenziertes Verständnis notwendig, bei dem theoretische Überlegungen und auch klinische Erfahrungen als berechtigte Begründungen angesehen werden sollten, wenn eine Evidenz auf der Ebene adäquater klinischer Studien nicht vorliegt, trotzdem aber klinisches Handel notwendig ist [7]. Polypharmazie sollte dabei immer im Sinne des Nutzen-Risiko-Verhältnisses u. a. auch im Hinblick auf pharmakokinetische und pharmakodynamische Wechselwirkungen kritisch betrachtet werden. Um möglichst sicher zu kombinieren und zu augmentieren gibt es umfangreiche Literatur, Tabellenwerke und hilfreiche computergestützte Programme. Hiemke und Eckermann 2014 [8] erarbeiteten einen Algorithmus, bei dem bei Polypharmazie Arzneistoffe mit hohem pharmakodynamischen und/oder pharmakinetischen Interaktionsrisiko identifiziert werden können. Mit diesem Algorithmus kann überprüft werden, ob eine Arzneimittelkombination bzw. -augmentation bezüglich Wechselwirkung wahrscheinlich sicher oder riskant ist und ob eine Änderung der Medikation notwendig ist.

• Literatur

• 1 Preskorn SH, Lacey RL. Polypharmacy: when is it rational?. J Psychiatr Pract 2007; 13: 97-105
• 2 Schmauss M, Messer T. Polypharmazie in der Behandlung depressiver Störungen. Psychopharmakotherapie 2014; 21: 230-236
• 3 Messer T, Schmauss M. Polypharmazie in der Behandlung der Schizophrenie. Psychopharmakotherapie 2014; 21: 251-260
• 4 Fleischhacker W, Uchida H. Critical review of antipsychotic polypharmacy in the treatment of schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17: 1083-1093
• 5 Sachs GS. et al. Polypharmacy and bipolar disorder: what’s personality got to do with it?. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17: 1053-1061
• 6 Schäfer M. Kombinationstherapie und Polypharmazie in der Behandlung der bipolaren Störung. Psychopharmakotherapie 2014; 21: 261-268
• 7 Möller HJ. et al. History, background, concepts and current use of comedication and polypharmacy in psychiatry. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17: 983-996
• 8 Hiemke C, Eckermann G. Kombinationstherapie/Polypharmazie: Interaktionen von Psychopharmaka. Psychopharmakotherapie 2014; 21: 269-279