Spätfolgen – Beckenchirurgie

Zusammenfassung

Nonunions and Malunions des Beckens werden nach inadäquater Reposition und Fixation des vorderen und hinteren Beckenrings beobachtet. Klinisch zeigen sich Schmerzen, Beschwerden beim Gehen oder Sitzen, Beinlängenunterschiede oder Probleme beim Wasserlösen und Sexualverkehr. In über 30% treten Beckendeformitäten auf, die sowohl klinisch als auch radiologisch imponieren. Für die präoperative Planung sollten eine Beckenübersicht, eine Inlet- und Outlet-Untersuchung wie auch eine Computertomografie mit 3-D-Rekonstruktionen durchgeführt werden. Nonunions werden mit einem 2-stufigen Konzept operativ revidiert. Sowohl am vorderen als auch am hinteren Beckenring wird die Pseudarthrose debridiert, Knochen angelagert und eine stabile innere Fixation durchgeführt. Bei partiell oder nicht geheilten Beckendeformitäten oder eigentlichen Malunions (verheilte Beckenfehlstellungen) des Beckenrings erfolgt eine 3-stufige Versorgung mit Mobilisierung der Symphyse oder Osteotomien der oberen und unteren Schambeinäste, gefolgt von der Mobilisierung des Iliosakralgelenkes oder Osteotomie des Sakrums mit offener Reposition und innerer Fixation. Im 3. Schritt wird der vordere Beckenring fixiert. In über 80% tritt nach dieser anspruchsvollen Chirurgie eine Heilung ein. Neurologische Defizite oder thromboembolische Komplikationen sind am häufigsten und werden in je 5% beobachtet.

Abstract

Nonunions and malunions of the pelvic ring result from inadequate reduction and fixation of the anterior and posterior pelvic ring. The clinical manifestations include pain, gait disturbance, leg length discrepancy, sitting discomfort, sexual problems of mechanical origin or dysuria. In over 30% of patients, a pelvic deformity can be observed clinically and radiologically. A – P pelvis, inlet and outlet views as well as CT scanning with 3D-CT reconstructions are mandatory for preoperative planning. Nonunions are mostly treated in a two stage procedure with decortication, bone grafting and internal fixation of the anterior pelvic ring, followed by the same procedures for the posterior pelvic ring. For non- or partially healed malalignments or established malunions, a three stage procedure is necessary. In the first step, the anterior pelvic ring is mobilised with lysis of the symphysis and/or osteotomies of the malunited superior and inferior pubic rami. In the second step, the lysis of the iliosacral joint or the osteotomy of the sacrum are performed with open reduction and stable fixation. Finally, the anterior ring is reduced and fixed. In over 80% of patients, healing can be observed after this demanding procedure. Neurological deficits or thromboembolic complications are the most frequent complications, each with 5%.

Einleitung

Beckenringverletzungen sind sowohl beim schwerverletzten Patienten als auch im Rahmen von Altersfrakturen von einer hohen Morbidität und Mortalität begleitet [1]. In der Akutphase nach Trauma stehen Blutungen bei vertikalen (C-Verletzungen) oder anteroposterioren (B1-Verletzungen) Instabilitäten und schwere Infektionen bei offenen Beckenverletzungen oder solchen mit Hohlorganverletzungen im Vordergrund [1]. Spätfolgen nach Beckentrauma werden vor allem durch Urogenital- oder Nervenverletzungen (Plexus lumbosacralis) und durch inadäquate chirurgische Repositionen und/oder fehlende oder instabile Fixationen am hinteren und/oder vorderen Beckenring bestimmt [1], [2]. In einer Übersichtsarbeit von Papakostidis et al. konnte gezeigt werden, dass bei operativer Versorgung mit alleinigen Fixationen des vorderen Beckenrings unabhängig von einer möglichen Verletzung am hinteren Beckenring in 43% eine exzellente Reposition (anteroposteriore Translation oder vertikale Verschiebung < 5 mm oder Symphysendiastase < 10 mm) erreicht wurde, wohingegen bei zusätzlichen Fixationen des hinteren Beckenrings ebenfalls unbhängig von Art und Ausmaß der Dislokation der Verletzung des hinteren Beckenrings exzellente Rekonstruktionen in 73% möglich waren [3]. Die Heilungsrate lag nach konservativer Therapie bei 83%, bei alleiniger Fixation des vorderen Beckenrings zwischen 95 und 100% und bei Fixationen des vorderen und hinteren Beckenrings bei 93 – 100%, je nach Studie. Neben Nonunions (Pseudarthrosen) können aber auch Beckendeformitäten mit (eigentliche Malunion) oder ohne ossäre Heilung auftreten. Nach nicht operativer Therapie können solche in 30%, nach alleiniger ventraler Fixation in 42% und nach kombinierten ventralen und posterioren Fixationen in 7% auftreten. Bei den klinischen Langzeitresultaten waren Schmerzen deutlich häufiger nach konservativer Therapie (27%) als nach alleinigen anterioren (5%) oder kombinierten anteroposterioren Fixationen (1%) zu beobachten. Diese Daten weisen darauf hin, dass bei Beckenringverletzungen am vorderen und hinteren Beckenring sowohl der hintere als auch der vordere Beckenring möglichst anatomisch reponiert und stabil fixiert werden müssen, um Nonunion resp. Malunion mit chronischen Schmerzen und invalidisierenden Fehlstellungen zu verhindern. In den nachfolgenden Ausführungen wird auf die Risikofaktoren, die Erkennung und Versorgung von Nonunion und Malunion als Spätfolgen nach Beckenringverletzungen eingegangen.

Merke

Der vordere und hintere Beckenring sollte möglichst anatomisch reponiert und stabil fixiert werden, um Nonunion oder Malunion mit chronischen Beschwerden zu verhindern.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Becken-Nonunion und -Malunion

In der Literatur werden bei Nonunion oder Malunion am häufigsten Verkehrsunfälle als Unfallmechanismus mit einer Inzidenz von über 50% beschrieben [2]. Als Verletzungstypen wurden initial meist C-Verletzungen beobachtet (88%). Die nicht operative Therapie, das alleinige Anwenden eines Beckengürtels oder die Ausbehandlung von Beckenringverletzungen mit einem Fixateur externe führen am häufigsten zu Nonunion oder Malunion [2], [4].

Klinische Manifestation von Becken-Nonunion und -Malunion

Klinisch präsentiert sich ein Patient mit einer Nonunion resp. Malunion des Beckenrings meist mit Schmerzen (97%). Diese können nur ventral, posterior oder simultan vorne und hinten sein, meist aktivitätsabhängig. Nonunions des vorderen Beckenrings können im Gegensatz zu solchen am hinteren Beckenring schmerzfrei sein. Neben Beschwerden beim Gehen klagen die Patienten auch über Probleme beim Sitzen aufgrund der unterschiedlichen Position des Sitzbeines (Tuber ischiadicum), beim Wasserlösen oder beim Sexualverkehr aufgrund der mechanischen Enge. Beinlängenunterschiede werden in ca. 25% der Patienten beobachtet [2]. Die eigentliche Beckendeformität kann auch ein ästhetisches Problem darstellen. Je nach initialen Verletzungen des Plexus lumbosacralis und der Cauda equina können zudem auch radikuläre Ausfälle (L IV, L V oder S I) mit neuropathischen Schmerzen und Fußheber- oder -senkerparesen oder Blasen- und Stuhlinkontinenzen persistieren.

Radiologische Diagnostik von Becken-Nonunion und -Malunion

Zur radiologischen Diagnostik und präoperativen Planung gehören eine Beckenübersicht, eine Inlet- und Outlet-Untersuchung [4], [5]. Bei den in 32% sichtbaren Beckendeformitäten werden vertikale Verschiebungen in 16% und sagittale Malrotationen (Innen- oder Außenrotationen) in 18% beobachtet [2]. Komplettiert wird die Bildgebung mit einer Computertomografieuntersuchung (CT) mit 3-D-Rekonstruktionen, in der die Fehlstellungen der Symphyse, der Schambeinäste, allenfalls beim Azetabulum und am hinteren Beckenring im Bereich der Beckenschaufel (transiliakal), des Iliosakralgelenkes und des Sakrums beurteilt werden. Gemäß der Arbeit von Mears und Velyvis werden anhand der nicht verknöcherten Verletzung mit oder ohne Fehlstellung oder fehlverheilten Beckenringverletzungen 4 Typen unterschieden [6]:

• Nichtheilung ohne Fehlstellung, eigentliche Nonunion (Pseudarthrose; [Abb. 1])

• verknöcherte Fehlstellung („united malalignment“), eigentliche Malunion ([Abb. 2])

Abb. 1 Nonunion einer mehrfragmentären Sakrumfraktur rechts mit Schraubenlockerungen nach triangulärer lumbopelviner Stabilisierung und Symphysenplatte bei Symphysenruptur im Rahmen einer vertikal instabilen Verletzung. Beckenübersicht (a) und koronares CT-Schnittbild mit Defektzone in der Massa lateralis Sakrum rechts und gelockerten L IV-Pedikel- und Iliumschrauben (b) vor Pseudarthrosenrevision. Beckenübersicht 2 Monate nach Symphysiodese mit Doppelplatten und Beckenspan sowie dorsaler Entfernung der Instrumentierung, Beckenspaninterposition sakral, neuer iliosakraler Schraube und dorsaler Zuggurtungsplatte (c).

Abb. 2 Malunion einer vertikal instabilen Verletzung mit fehlverheilter Luxationsverletzung iliosakral links, Schambeinastfraktur rechts und Symphysenruptur. Beckenübersicht nach innerer Fixation mittels dorsalem Stab ohne Reposition (a) und 3-D-CT nach Stabentfernung (b). Beckenübersicht 6 Monate nach 3-stufigem Verfahren mit anteriorer Osteotomie Schambeinast rechts, Mobilisierung der Symphyse und Osteotomie der sakrospinalen und -tuberalen Bänder, dorsaler Osteotomie im Iliosakralgelenk mit offener Reposition und dorsaler Zuggurtungsplatte mit iliosakraler Schraube sowie anschließender ventraler Reposition und Plattenosteosynthese (c).

• nicht verknöcherte Fehlstellung („ununited malalignment“; [Abb. 3])

Abb. 3 Inlet-Aufnahme bei nicht verheilter transiliosakraler Luxationsfraktur mit nicht geheilten Schambeinastfrakturen beidseits mit posteriorer Translation und Innenrotation des Hemipelvis links bei Status nach Schraubenosteosynthesen am Beckenkamm und Schambeinast links und Status nach Sakroplastik (Zementierung des Sakrums) und S I- und S II-Schrauben beidseits nach Sakruminsuffizienzfrakturen (a). In einer SPECT/CT-Untersuchung (axiale Rekonstruktionen) zeigen sich die Aktivitätszonen als Ausdruck der Pseudarthrosen und Defektzonen am hinteren Beckenring (b) und am vorderen Beckenring (c). Beckenübersicht 2 Monate nach Außenrotation des Hemipelvis links, Doppelplattenosteosynthesen und Beckenspaninterposition am vorderen Beckenring und Plattenosteosynthese der Beckenschaufel über einen dorsalen Zugang (d) in einem 2-stufigen Verfahren.

• partiell verknöcherte Fehlstellung („partially united malalignment“; [Abb. 4])

Abb. 4 Beckenübersicht (a) und 3-D-CT (b) einer nach konservativer Therapie partiell verheilter anteroposteriorer und vertikaler Fehlstellung nach Sakrumfraktur links und Schambeinastfrakturen beidseits. Postoperative Beckenübersicht nach 3-stufiger Rekonstruktion nach Osteotomien Schambeinäste beidseits und Osteomie der sakrospinalen und -tuberalen Bänder ventral, Sakrumosteotomie mit offener Reposition und lumbopelviner Spondylodese und ventraler beidseitiger Plattenosteosynthese (c).

Falls bei den Voroperationen auch eine Infektsituation vorhanden war oder die radiologische Diagnose einer Nonunion mittels CT nicht klar ist, kann ein SPECT (single photon emission tomography/computed tomography)/CT Zusatzinformationen bez. Instabilitäten, nicht verknöcherten Arealen und Ausdehnung von Osteolysen geben. Diese Technik erlaubt es, gezielte szintigrafische und CT-Schichtbilder in allen Raumebenen zu entwickeln ([Abb. 3 b, c]).

Operatives Behandlungskonzept bei Nonunion und Malunion

In der Literatur liegt die Zeit zwischen dem initialen Unfall und der chirurgischen Revision der Beckendeformität oder -instabilität bei ca. 2 Jahren (10 Wochen bis 15 Jahre). Als Indikationen gelten die oben erwähnten Symptome, wobei die intraoperativen (großer Blutverlust, Gefäßverletzungen) und postoperativen Komplikationen (Lähmungserscheinungen durch Traktion oder Verletzungen von Nerven [N. obturatorius, N. femoralis, N. ischiadicus, N. gluteus superior], Blasenverletzungen, persistierende Fehlstellungen oder Schmerzen) dem Patienten vorgängig in aller Klarheit beschrieben werden müssen.

Goldstandard der operativen Revision ist die offene Reposition, die interne stabile Fixation und die Anlagerung von Autograft und/oder Allograft oder Knochenersatz. Bei Nonunion (Typ I nach Mears und Velyvis) reichen meist 2 Schritte („two stage procedure“) [4], [5]. Am vorderen Beckenring wird entweder über einen intrapelvinen Zugang (modifizierter Stoppa-Zugang) oder ilioinguinalen Zugang nach Letournel eine Plattenosteosynthese der Schambeinäste uni- oder bilateral mit Dekortikation, allenfalls mit Spongiosaplastik der Defektzone oder Interposition eines Beckenspans durchgeführt. Bei einer chronischen instabilen Symphyse wird eine Symphysektomie mit Entfernung des Diskusmaterials und des Narbengewebes durchgeführt, unter Kompression ein Beckenspan eingepasst, und eine Doppelplattenosteosynthese ist für eine höhere Stabilität einer einfachen Plattenosteosynthese zu bevorzugen ([Abb. 1 c]). Am hinteren Beckenring ist, je nach Pseudarthrose und Instabilität, eine perkutane Verschraubung des Iliosakralgelenkes oder des Sakrums möglich, wobei über das 1. Fenster in Rückenlage das Iliosakralgelenk debridiert wird und ein Beckenspan eingepasst wird. Alternativ kann auch eine Doppelplattenosteosynthese des Iliosakralgelenkes mit einer höheren Stabilität durchgeführt werden. Bei großen Defektzonen am Sakrum ist ein dorsaler Zugang zu bevorzugen mit Ausräumung des Narbengewebes in der Sakrumpseudarthrose, wobei bei bilateralen Sakrumpseudarthrosen oder schweren Instabilitäten oder auch zusätzlichen Degenerationen der kaudalen lumbalen Wirbelsäulensegmente eine lumbopelvine Stabilisierung (L IV/L V bis Becken) mit einer eigentlichen Spondylodese sinnvoll ist. Eine hohe Stabilität und gute Heilungsrate speziell bei einseitigen Sakrumpseudarthrosen kann auch erreicht werden, wenn eine Iliosakralschraube mit einer eingeschobenen dorsalen Zuggurtungsplatte kombiniert wird nach Resektion der Pseudarthrose und Spaninterposition ([Abb. 1 c]).

Merke

Bei Nonunion wird 2-stufig am vorderen und hinteren Beckenring die Pseudarthrose ausgeräumt und eine stabile innere Fixation angebracht.

Bei allen Malunions oder auch nicht verheilten Fehlstellungen des Beckenrings (Typen II, III und IV nach Mears und Velyvis) mit vertikalen Verschiebungen, anteroposterioren Translationen und/oder Außen- und Innenrotationsfehlstellungen ist meist eine 3-schrittige Revision nötig („three stage reconstruction“). Gestartet wird meist anterior mit Mobilisierung des vorderen Beckenrings mit Débridement der Symphyse nach Symphysenverletzungen, Osteotomien von fehlverheilten oberen und unteren Schambeinastfrakturen ein- oder beidseitig über einen intrapelvinen oder ilioinguinalen Zugang und der zusätzlichen Osteotomie und Mobilisierung der meist verknöcherten sakrospinalen und sakrotuberalen Bänder, um im 2. Schritt den hinteren Beckenring reponieren zu können ([Abb. 4 c]). Nach Verschluss des ventralen Zugangs werden bei fehlverheilten Iliosakralgelenken diese in Bauchlage mobilisiert resp. bei fehlverheilten Sakrumfrakturen eine Osteotomie in der Massa lateralis durchgeführt. Bei vertikal stark verschobenen Frakturen muss allenfalls dann die Operation gestoppt werden und über eine Woche unter Traktion das betroffene Hemipelvis am wachen Patienten kontinuierlich distalisiert werden, um sekundäre Schäden des Plexus lumbosacralis zu verhindern. Ansonsten kann nach Reposition des hinteren Beckenrings bei beidseitigen Verletzungen eine lumbopelvine Spondylodese durchgeführt werden ([Abb. 4 c]) oder eine dorsale Zuggurtungsplatte mit Iliosakralschraube implantiert werden ([Abb. 2 c]). Als Repositionshilfe wird von Matta ein am Tisch montierter Bügel („frame“) empfohlen, der über Pins am gesunden Hemipelvis fixiert wird und dadurch die Traktion des osteotomierten Hemipelvis erlaubt, ohne dass es zu einer Beckenkippung kommt [7]. Eine Anlagerung von Knochen ist essenziell. Im Anschluss wird der Patient wieder in Rückenlage gedreht und die ventrale Reposition und Fixation können analog zur oben erwähnten Nonunion-Versorgung des vorderen Beckenrings vollzogen werden.

Merke

Bei nicht geheilten Beckendeformitäten oder eigentlichen Malunions wird 3-stufig zuerst der vordere Beckenring mittels Lysierung der Symphyse oder Osteotomie der Schambeinäste mobilisiert, gefolgt von der Osteomie, Reposition und inneren Fixation des hinteren Beckenrings und schließlich der inneren Fixation des vorderen.

Zur Risikoreduktion von Traktionsschäden des Plexus lumbosacralis während der Reposition kann ein perioperatives Neuromonitoring angewandt werden mit Ableitung der somatosensorischen evozierten Potenziale (SSEP). Die Operationszeiten variieren in der Literatur stark und liegen zwischen 1 und 10 Stunden, durchschnittlich bei 6 Stunden. Der Blutverlust liegt durchschnittlich bei ca. 1200 ml, maximal bei über 7 l [2]. Die Nachbehandlung hängt von der Stabilität der Fixation ab und wird beschrieben als Bett-Rollstuhl-Transfer für 6 Wochen bis 3 Monate oder Teilbelastung mit Sohlenkontakt für diese Zeit.

Resultate nach operativer Versorgung von Nonunion und Malunion

Die häufigste Komplikation nach operativen Revisionen vor allem von Malunions sind in 5% neurologische Läsionen durch Traktion des Plexus lumbosacralis [2], [4], [5]. Tiefe Venenthrombosen werden in ebenfalls 5% beobachtet, Lungenembolien in 1,9% und tiefe Infektionen in 1,6%. Seltener sind im Rahmen des anterioren Zugangs Blasenläsionen (0,8%) und Gefäßläsionen (0,5%). Ausreichende Repositionen mit < 1 cm Dislokation oder < 15° Fehlrotationen wurden in 85% erreicht. Gute oder sehr gute klinische Resultate wurden in 80% beschrieben, wobei chronische Schmerzen in 7% persistierten. Implantatversagen wie Lockerungen oder Implantatbruch wurde in ca. 3% beobachtet.

Merke

In 80% der Fälle können gute oder sehr gute klinische Ergebnisse erzielt werden. Neurologische Läsionen durch Traktionsschäden am Plexus lumbosacralis treten nach operativen Revisionen von Malunions auf (5%). Ein perioperatives Neuromonitoring kann dieses Risiko reduzieren. Tiefe Venenthrombosen treten ebenso häufig auf. Seltenere Komplikationen sind Lungenembolien, tiefe Infektionen, Blasenläsionen oder Gefässläsionen.

Fazit für die Praxis

Spätfolgen nach Beckentrauma werden vor allem durch Urogenital- oder Nervenverletzungen (Plexus lumbosacralis) und durch inadäquate chirurgische Repositionen und/oder fehlende oder instabile Fixationen am hinteren oder vorderen Beckenring bestimmt. Neben Nonunions (Pseudarthrosen) treten Beckendeformitäten mit (eigentliche Malunions) oder ohne Heilung vor allem nach nicht operativer Therapie oder alleinigen ventralen Fixationen auf. Bei symptomatischer Nonunion wird in einem 2-stufigen Konzept die Pseudarthrose am vorderen Beckenring debridiert und die Symphyse resp. die Schambeinäste fixiert, gefolgt von der operativen Revision des hinteren Beckenrings mit stabiler Osteosynthese. Bei nicht verheilter Fehlstellung oder einer eigentlichen Malunion wird meist in einem 3-stufigen Konzept zuerst der vordere Beckenring mobilisiert, dann die Osteotomie am hinteren Beckenring mit Reposition und Fixation durchgeführt, bevor schließlich der vordere Beckenring stabilisiert wird. Diese Chirurgie ist anspruchsvoll und weist in geübten Händen eines erfahrenen Beckenchirurgen eine Heilungsrate von über 80% auf, wobei in je 5% neurologische und thromboembolische Komplikationen auftreten können.

Autorinnen/Autoren

Marius Johann Baptist Keel

Prof. Dr. FACS, Spezialist für Becken-, Hüft- und Wirbelsäulenchirurgie, spine-pelvis AG; Senior Consultant für komplexe Becken- und Wirbelsäulenchirurgie, Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Universitätsspital Bern, Inselspital

Johannes Dominik Bastian

PD Dr. med., Oberarzt für Hüft- und Beckenchirurgie, Koordinator Orthogeriatrie und Alterstraumatologie, Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Universitätsspital Bern, Inselspital

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Keel M, Trentz O. Acute management of pelvic fractures. Curr Orthopaed 2005; 19: 334-344
• 2 Kanakaris NK, Angoules AG, Nikolaou VS. et al. Treatment and outcomes of pelvic malunions and nonunions. A systematic review. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2112-2124
• 3 Papakostidis C, Kanakaris NK, Kontakis G. et al. Pelvic ring disruptions: treatment modalities and analysis of outcomes. Int Orthop 2009; 33: 329-338
• 4 Oransky M, Tortora M. Nonunions and malunions after pelvic fractures: why they occur and what can be done. Injury 2007; 38: 489-496
• 5 Matta JM, Dickson KF, Markovich GD. Surgical treatment of pelvic nonunions and malunions. Clin Orthop Relat Res 1996; 329: 199-206
• 6 Mears DC, Velyvis J. Surgical reconstruction of late pelvic posttraumatic nonunion and malalignment. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 21-30
• 7 Matta JM, Yerasimides JG. Table-skeletal fixation as an adjunct to pelvic ring reduction. J Orthop Trauma 2007; 21: 647-656