Testen Sie Ihr Fachwissen

Abb. 1 CT-Aufnahmen a Transversalebene b Sagittalebene.

Ein 79-jähriger Patient mit bekanntem metastasiertem malignem Melanom wurde bei seit einigen Tagen reduziertem Allgemeinzustand, starkem Husten und Koordinationsstörungen vorstellig. Der Patient hatte zum Aufnahmezeitpunkt insgesamt 4 Gaben des PD-1-Inhibitors Pembrolizumab erhalten (Erstgabe 4 Monate vor stationärer Aufnahme). Da man aufgrund der beschriebenen Symptomatik einen bronchopulmonalen Infekt vermutet hatte, war der Patient zuvor auswärts frustran i. v. antibiotisch behandelt worden. Bei uns wurde nun eine Computertomografie (CT) durchgeführt.

Abb. 2 CT-Aufnahmen a Transversalebene b Sagittalebene.

Befunde

• Symmetrische, peripher und Unterlappen-betonte, interstitielle Veränderungen

• Peribronchiale Wandverdickungen

Diagnose

Immun vermittelte, toxische Pneumonitis

Therapie

Prednisolon (1 mg/kg Körpergewicht, oral) führte innerhalb weniger Tage zu einer erheblichen Besserung der Beschwerden sowie des Korrelats im CT ([Abb. 3]). Empfehlung: 1 – 2 mg Prednisolon/kg KG/Tag [1].

Abb. 3 5 Tage nach Beginn der Glucocorticoidtherapie (Prednisolon 1 mg/kgKG): deutliche Regredienz im CT a Transversalebene b Sagittalebene.

Erläuterungen

In der Therapie des metastasierten malignen Melanoms sind anti-PD1-Antiköper eine vielversprechende Behandlungsoption, da sie anti-Tumor-Immunreaktionen auslösen. Viele Tumorzellen verfügen über die Fähigkeit, der Immunantwort zu entkommen, indem sie Liganden wie PD-L1 exprimieren. Diese Liganden inaktivieren zytotoxische T-Zellen durch Bindung an deren PD-1-Rezeptoren. PD-1-Inhibitoren interferieren hier und stellen die Fähigkeit der T-Zellen wieder her, die malignen Zellen zu detektieren und zu zerstören [2].

Das Nebenwirkungsprofil der Therapeutika erklärt sich direkt durch ihren Wirkmechanismus: Die entfesselte T-Zell-Antwort führt zu verschiedenen autoimmun-vermittelten Reaktionen [3]. Laut Herstellerangaben von Pembrolizumab erlitten 2 % der Patienten (32 von 1567) 4,3 Monate nach Erstgabe (Median) eine Pneumonitis. Eine Studie aus dem Jahr 2016 beschreibt Pneumonitiden in 11 % der mit PD-1-Inhibitor behandelten Patienten, wobei hier ¾ der Patienten den PD-1-Inhibitor im Rahmen einer Kombinations-Immuntherapie erhalten hatten [4]. In einer Studie zur Sicherheit von PD-1-Inhibitoren führte die pulmonale Toxizität der Therapie zu mehreren Todesfällen [5].

Aufgrund der klinischen Erfolge wurden PD-1-Inhibitoren bei weiteren Tumorentitäten zugelassen – was eine steigende Anzahl an Patienten mit entsprechenden Nebenwirkungen erwarten lässt. Die immunologische Pneumonitis sollte bei „therapierefraktärer Pneumonie“ differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 1855–1857.

• Literatur

• 1 Merck Oncology. A Guide to monitoring patients during treatment with KEYTRUDA a resource for adverse reaction management (Juni 2010). Im Internet: https://www.keytruda.com/static/pdf/adverse-reaction-management-tool.pdf Stand: 30.5.2017
• 2 Flemming A. Cancer: PD1 makes waves in anticancer immunotherapy. Nat Rev Drug Discov 2012; 11: 601
• 3 Naidoo J, Page DB, Li BT. et al. Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies. Ann Oncol 2016; 27: 1362
• 4 Nishino M, Ramaiya NH, Awad MM. et al. PD-1 Inhibitor-Related Pneumonitis in Advanced Cancer Patients: Radiographic Patterns and Clinical Course. Clin Cancer Res 2016; 22: 6051-6060
• 5 Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR. et al. Safety, Activity, and Immune Correlates of Anti–PD-1 Antibody in Cancer. NEJM 2012; 366: 2443-2454