Acesso intrapélvico de Stoppa proporciona bons resultados clínicos funcionais: Estudo prospectivo com seguimento mínimo de um ano e comparação com a literatura

Resumo

Objetivo Descrever os resultados clínicos e radiográficos de uma coorte de pacientes com fraturas de acetábulo tratados com o acesso de Stoppa modificado.

Métodos Foi realizada uma análise prospectiva de pacientes adultos com fraturas de acetábulo tratados pela via de Stoppa modificada de junho de 2020 a junho de 2021 e com seguimento mínimo de 12 meses. Foram analisados dados demográficos, epidemiológicos e perioperatórios, e resultados radiográficos e funcionais pós-operatórios.

Resultados Foram estudados 15 casos, sendo 14 homens (93,3%) e 1 mulher (6,67%). Na avaliação tomográfica pós-operatória, redução anatômica foi observada em 50% dos casos, imperfeita, em 13,6%, e ruim, em 36,4%.

Nos escores funcionais, encontramos uma variação de 56 a 100, com média de 92,5 no Harris Hip Score. No Majeed Pelvic Score, o resultado funcional foi excelente em 36,5% dos casos, bom, em 40,6%, moderado, em 18,7%, e ruim, em 4,2%.

Conclusão O estudo da série de casos demonstrou relevância estatística positiva entre a qualidade da redução e os desfechos funcionais, assim como entre o tempo até a cirurgia e a qualidade da redução. Os resultados funcionais no seguimento de um ano demonstram que o uso dessa via pode ser uma excelente alternativa para as fraturas anteriores do acetábulo.

Palavras-chave

abordagem pélvica - acetábulo - fixação de fratura - Stoppa

Introdução

Desde os trabalhos de Judet et al.[1] na década de 1960, com evidências reforçadas posteriormente por Letournel e Judet[2] e Matta,[3] considera-se princípio fundamental do tratamento das fraturas de acetábulo sua redução anatômica com fixação estável, que apresenta resultados funcionais melhores no curto e longo prazos,[1] [3] [4] sendo o padrão-ouro a redução aberta com fixação interna.[5] [6] O sucesso depende, em boa parte, da adequada exposição do foco da fratura[7] [8] para melhor redução e subsequente posicionamento dos materiais de síntese.

No estudo de alternativas de abordagens, Cole e Bolhofner[9] e Hirvensalo et al. [10] desenvolveram[5] [7] [11] [12] uma via intrapélvica que garante amplo acesso à pelve verdadeira.[5] [7] [8] [9] [13] Após isso, os autores encontraram similaridades na via proposta por Stoppa et al.[14] em 1984 para o manejo de hérnias inguinais complicadas.[9] [12] Assim, se permite a visualização direta do acetábulo, incluindo a lâmina quadrilátera,[4] [5] [6] [8] o corpo do púbis, o ramo superior, a raiz púbica, e do aspecto medial das colunas posterior e anterior da articulação sacroilíaca.[5] [7] [8] Essa exposição também permite configurações de placa que não são possíveis nas abordagens tradicionais[7] [9] (como placa infrapectínea[11]). Por outro lado, também apresenta riscos de complicações, como lesão do nervo obturador, da corona mortis, atrofia de reto abdominal e lesão peritoneal.[4] [7]

Atualmente, a via de Stoppa modificada pode ser uma alternativa para o manejo de fraturas anteriores do acetábulo. Mesmo com ampla visualização da pelve verdadeira, em 60% a 83%[6] dos casos, pode ser necessária associação de outros acessos para a redução e a fixação adequadas de alguns tipos de fratura,[6] [7] [12] como a janela lateral do acesso ilioinguinal[6] [7] ou a via de Kocher-Langenbeck.[6] [8]

O objetivo deste estudo é descrever os resultados clínicos e radiográficos de uma coorte de pacientes com fraturas de acetábulo tratados pelo acesso de Stoppa modificado.

Materiais e Métodos

O desenho deste estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CAAE: 52764821.4.0000.5225). Foi realizada uma análise prospectiva de dados de pacientes com fraturas de acetábulo submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI) pelo acesso de Stoppa modificado em hospital universitário de junho de 2020 a junho de 2021. Foram incluídos no estudo os pacientes maiores de 18 anos com acompanhamento mínimo de 12 meses após o tratamento cirúrgico. Foram excluídos casos de fraturas osteoporóticas/patológicas.

A abordagem de Stoppa modificada foi escolhida nos casos em que havia comprometimento da coluna anterior acetabular, tanto na forma isolada quanto nos padrões de fraturas combinadas. Assim, segundo a classificação de Letournel e Judet,[2] foram incluídas fraturas dos tipos: coluna anterior, transversa, coluna anterior com hemitransversa posterior, em T e dupla coluna. Nas fraturas transversas, o acesso anterior foi escolhido quando a coluna anterior apresentava maior desvio em relação ao desvio da coluna posterior.

Os dados coletados durante o estudo foram: gênero; idade; mecanismo do trauma; classificação pré-operatória conforme Letournel;[15] qualidade da redução pós-operatória segundo os critérios de Matta[3] (avaliada por dois médicos ortopedistas especialistas em quadril), por meio de radiografias e tomografias; dias entre internação e abordagem definitiva; tempo cirúrgico; perda sanguínea; necessidade de transfusão; outros acessos concomitantes; lesões associadas; e complicações peri e pós-operatórias. Para as análises, a classificação de Matta[3] foi considerada categoricamente como: 1 (anatômica), 2 (imperfeita: 1 mm a 3mm) e 3 (ruim: maior do que 3 mm). Foram aplicados dois escores funcionais após um ano de acompanhamento ambulatorial: o Harris Hip Score (HHS) modificado e Majeed Pelvic Score (MPS).

A rotina de exames pré e pós-operatórios incluiu radiografias de pelve em incidência anteroposterior e nas incidências de Judet, e tomografia axial computadorizada de pelve com reconstrução tridimensional, além de exames laboratoriais ([Fig. 1]). No centro cirúrgico, são sempre realizadas a tricotomia e a conferência das imagens com fluoroscopia em mesa radiotransparente, antes do início do procedimento, sendo preparado todo o membro inferior do lado acometido para ter mobilidade livre para flexão e tração, para auxiliar nas manobras de redução durante a cirurgia. O acesso de Stoppa modificado sempre foi o primeiro a ser realizado. Outros acessos eram realizados na sequência durante o procedimento conforme a necessidade e o planejamento pré-operatório ([Fig. 2]).

Fig. 1 (A): Radiografia em incidência anteroposterior (AP). (B) Radiografia em obturatriz. C) Radiografia em alar. (D) Tomografia tridimensional (3D) que evidencia fratura em dupla coluna do acetábulo esquerdo.

Fig. 2 Aspecto dos acessos utilizados. Seta preta: acesso de Stoppa modificado. Seta branca: janela lateral do ilioinguinal.

A fisioterapia motora é iniciada precocemente com amplitude de movimento livre; o paciente então é orientado a realizar apenas carga proprioceptiva no membro acometido com o auxílio de andador. O retorno ambulatorial sequencial para a progressão da carga se deu com 2 semanas, 8 semanas, 4 meses, 6 meses e 1 ano de pós-operatório.

Os dados coletados foram tabulados e analisados estatisticamente utilizando coeficiente de correlação de Pearson para variáveis contínuas de distribuição normal (confirmadas pelo teste de Shapiro-Wilk; p > 0,05) e correlações de Tau de Kendall para as demais variáveis para inferências.

Resultados

No período analisado, após aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foram estudados 15 casos, sendo 14 homens (93,3%) e 1 mulher (6,67%). Outros dados, como idade, tempo operatório e dias até a cirurgia estão contidos na [Tabela 1], e a frequência de fraturas conforme classificação de Letorunel e Judet,[2] na [Fig. 3].

Tabela 1

	Média	Desvio padrão	Mínimo	Máximo
Idade (anos)	35,4	±11,879	20	55
Tempo operatório (minutos)	221	±77,78	90	390
Dias até cirurgia	11,067	±8,093	4	33

Fig. 3 Frequência das fraturas conforme Letournel.

Na avaliação tomográfica pós-operatória, redução anatômica foi observada em 50% dos casos, imperfeita, em 13,6% e ruim, em 36,4%. Nos scores funcionais, encontramos uma variação de 56 a 100, com média de 92,5 no HHS. No MPS, o resultado funcional foi excelente em 36,5% dos casos, bom em 40,6%, moderado em 18,7% e ruim em 4,2%.

A correlação do tempo entre internamento e cirurgia definitiva e a qualidade da redução foi estatisticamente significativa. O MPS e o HHS se correlacionaram positivamente com a qualidade da redução ([Tabela 2]).

Tabela 2

	τ b de Kendall	p
Tempo até procedimento versus tempo operatório	0,311	0,126
Tempo operatório versus qualidade da redução	0,241	0,283
HHS versus MPS (1 ano)	0,404	0,036
Qualidade da redução versus HHS	−0,602	0,006
Qualidade da redução versus MPS	−0,577	0,006
Qualidade da redução versus tempo até o procedimento	0,544	0,007

Entre os 15 casos, houve algumas complicações pós-operatórias: 4 praxias do nervo Obturador e 1 de nervo cutâneo lateral, que obtiveram resolução no seguimento; 4 infecções de sítio cirúrgico (das quais apenas 1 no acesso de Stoppa modificado, que complicou tardiamente com artrite séptica); 1 lesão de corona mortis, que necessitou de abordagem conjunta com a equipe de cirurgia vascular do serviço, no mesmo tempo operatório; e 1 caso de complicação tardia com hérnia incisional. A lesão do nervo obturador foi a complicação mais frequente apontada por Soni et al.,[16] mas com resolução completa em 95% dos casos em 3 a 6 meses. Em relação às complicações tardias, a artrose foi a mais comum. Em nossa série, 27,7% dos pacientes apresentaram praxia do nervo obturador, todos com resolução completa no acompanhamento de 1 ano.

Ao todo, 13 dos 15 casos necessitaram do uso da janela lateral e 4, da via de Kocher-Langenbeck (sendo 3 associados à janela lateral). Em um dos casos, foi utilizada abordagem percutânea ([Fig. 4]). A maioria dos estudos demonstraram o tratamento com acesso único de Stoppa em grande parte dos casos: no estudo de Guo et al.,[8] em 59% dos pacientes, seguido de 40% de Stoppa mais acesso posterior de Kocher Langenbeck;

Fig. 4 Acessos associados.

A média estimada de sangramento nos procedimentos foi de 1.411 mL (variação: 400 mL a 3.525 mL), valor próximo ao encontrado por Laflamme et al.,[17] com 1.376 mL de média. Foi necessária hemotransfusão intraoperatória em seis casos e, somente em um, pós-operatória. Não houve complicações graves relacionadas à hemorragia na série de casos.

Por fim, houve oito casos de lesões associadas. Destas, três não foram ortopédicas: lesão de aorta, hematoma epidural e hemotórax hipertensivo. Lesões ortopédicas de membros superiores foram mais frequentes, e estiveram presentes em cinco casos.

Foi encontrada correlação positiva (r de Pearson = 0,712; p = 0,003; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,314 a 0,897) para tempo de cirurgia com sangramento intraoperatório. O tempo de cirurgia não teve correlação com a qualidade da redução (τ de Kendall; p = 0,283 [Tabela 2]) ou com o tempo até a cirurgia (τ de Kendall; p = 0,126). Porém, maiores tempos até a abordagem cirúrgica obtiveram significância estatística para piores qualidades de redução (p = 0,007). O MPS e o HHS correlacionaram com a qualidade da redução (τ de Kendall; p < 0,006 para ambos).

Discussão

Percebemos que o acesso de Stoppa modificado permite um bom ângulo de ataque tanto para manobras de redução da lâmina quadrilátera quanto para a fixação dela ([Fig. 5]), seja com parafusos interfragmentários ou placas anticisalhantes ([Fig. 6]). Outra manobra que ajuda bastante na redução das fraturas tratadas com esse acesso é a tração lateral do fêmur, com o auxílio de um pino de Schanz no colo femoral, para diminuir a pressão sobre a lâmina e permitir a sua redução.

Fig. 5 (A) Radiografia pós-operatória em AP. (B) Radiografia pós-operatória em obturatriz. (C) Radiografia pós-operatória em alar. (D) Corte axial da tomografia pós-operatória que demonstra ângulo de ataque e posição de parafuso interfragmentário fixando a coluna anterior à coluna posterior.

Fig. 6 Aspecto intraoperatório. Seta preta: placa suprapectínea. Seta branca: placa infrapectínea.

No presente estudo, obtiveram-se relativamente poucos casos em que foi realizado o acesso de Stoppa exclusivo. O uso da janela lateral do acesso ilioinguinal associado parece ser uma boa opção de acesso concomitante. Provavelmente, com o aumento da curva de aprendizado, será cada vez menos necessário o uso do acesso posterior de Kocher-Langenbeck no mesmo tempo, uma vez que estudos com amostras maiores apresentam menor porcentagem do uso concomitante desta via com o Stoppa modificado.

Acreditamos que a manutenção da integridade do canal inguinal propicia menos dissecção de partes moles e consequente menor chance de infecção. O tempo entre o trauma e a abordagem cirúrgica definitiva também pode ser considerado um fator importante, pois fraturas envelhecidas, com mais de 15 dias, tendem a ter uma menor mobilização e consequente difícil redução e, às vezes, com necessidade de mais de 2 acessos, com aumento do tempo cirúrgico e piores resultados funcionais.

Conclusão

Conclui-se que, na coorte estudada, o acesso de Stoppa modificado proporcionou bons resultados clínicos funcionais, como demonstrado pela média de 92,5 no HHS modificado e 77,1% de excelentes ou bons resultados no MPS. O estudo da série de casos demonstrou relevância estatística positiva entre a qualidade da redução e os desfechos funcionais, e entre o tempo até a cirurgia e a qualidade da redução. No seguimento de um ano, demonstrou-se que o uso desta via pode ser uma excelente alternativa para as fraturas anteriores do acetábulo.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflito de interesses a declarar.

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Trabalhador, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

• Referências

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Publication History

Received: 29 September 2022

Accepted: 18 January 2023

Article published online:
22 June 2024