Palabras clave pulgar - ligamento - articulación metacarpofalángica - reconstrucción
Introducción
El ligamento colateral cubital (LCC) de la primera articulación metacarpofalángica
(AMCF) se encuentra entre los ligamentos más lesionados de la mano.[1 ]
[2 ] Si la curación del ligamento no es adecuada, es probable que avance hacia una lesión
crónica de la AMCF-LCC. La inestabilidad resultante puede provocar dolor, debilidad
al agarrar, pellizcar y, en última instancia, osteoartritis de la AMCF.[1 ]
[3 ]
[4 ]
[5 ]
[6 ] Existen varias opciones de tratamiento para la lesión crónica del LCC, incluida
la reparación simple con sutura, técnicas dinámicas y estáticas, y artrodesis, por
mencionar algunas.[1 ]
[2 ]
[5 ]
[7 ]
[8 ] La reconstrucción ligamentosa estática biológica (RLB) con un injerto de tendón
libre es la técnica más común para la inestabilidad crónica de la primera AMCF.[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
A pesar de que los procedimientos de reconstrucción convencionales han logrado la
estabilidad articular,[1 ]
[7 ]
[13 ] esto suele ser a expensas de la flexión articular y de la necesidad de corregir
la fuerza normal.[5 ]
[14 ] Se reconocen como factores contribuyentes a esta complicación la tensión excesiva
en el injerto y la inmovilización posoperatoria prolongada generalmente requerida,
lo que retrasa la rehabilitación por 4 a 7 semanas.[7 ]
[15 ]
[16 ]
La aumentación no biológica con Suture Tape se ha introducido recientemente como una
nueva idea en la reparación de ligamentos; el concepto es el de un InternalBrace para
la RLB para acelerar la restauración y el retorno de los pacientes a las actividades
diarias y deportivas.[11 ]
[12 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ] A pesar de que los datos se limitan a resultados a corto plazo,[20 ] el InternalBrace como aumentación a la reparación del LCC sugiere cierto nivel de
superioridad biomecánica, comparada con las reparaciones sin InternalBrace.[21 ]
A pesar de los resultados prometedores para la reconstrucción ligamentosa no biológica
(RLNB),[19 ]
[20 ] todavía carece de una aplicación clínica estándar para las lesiones crónicas de
la AMCF-LCC del pulgar.
Este estudio tuvo como objetivo analizar y comparar las imágenes de rayos X y los
resultados clínicos entre pacientes con lesiones crónicas de la AMCF-LCC del pulgar
sometidos a RLNB. Presumimos a priori que la RLNB tendría resultados aceptables y
evitaría la alta complejidad técnica y la morbilidad en el sitio donante de la opción
terapéutica estándar, siendo una alternativa confiable.
Materiales y Métodos
Pacientes
Se realizó una revisión retrospectiva de 72 pacientes tratados por lesiones crónicas
sintomáticas del LCC y de la AMCF desde enero de 2002 hasta diciembre de 2019. Los
pacientes se incluyeron en el análisis si cumplían con todos los criterios de inclusión
y con ninguno de exclusión. Los criterios de inclusión fueron: a) una lesión crónica
aislada, completa y sintomática de la AMCF-LCC del pulgar; b) tratamiento con RLNB
usando FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL, Estados Unidos); y c) un seguimiento
posoperatorio de al menos 24 meses. Los criterios clínicos de una ruptura completa
fueron: a) desviación radial de la AMCF mayor de 30° o laxitud adicional mayor de
15° en comparación con el pulgar sano a 30° de flexión; y b) la falta de un tope sólido
en el pulgar lesionado en comparación con el pulgar intacto.[2 ] La lesión crónica se definió como una inestabilidad por más de 6 semanas a pesar
del tratamiento conservador (no quirúrgico). Los pacientes fueron excluidos si: a)
tenían una lesión previa o adicional en el pulgar o la mano; b) datos de artritis
en la primera AMCF en las radiografías preoperatorias; c) la reconstrucción del LCC
haya realizado utilizando una técnica distinta a la RLNB; o d) si los registros clínicos
del paciente no estaban disponibles para su revisión.
Los pacientes fueron operados por el mismo cirujano de mano de una institución regional
de cirugía de mano. La decisión del cirujano de reconstruir o reparar el ligamento
se basó en la calidad del LCC. La calidad del LCC se consideró en función de la consistencia
y la capacidad del ligamento para sujetar suturas y si podía movilizarse lo suficiente
para volver a colocarlo en su posición anatómica. El LCC fue reparado si las condiciones
del ligamento eran las mencionadas anteriormente.
Técnica Quirúrgica
Abordaje
Se realizó una incisión en S en el lado cubital de la AMCF del pulgar. Se identificaron,
separaron y aseguraron las ramas dorsales del nervio radial superficial.
Se abrió la aponeurosis del aductor para poder repararla posteriormente. Se realizó
una incisión en la unión de la capsula dorsal con el ligamento, buscando datos de
osteoartrosis en el cartílago articular.
Se examinó el tejido del LCC para determinar si era necesaria reparación o reconstrucción.
Se utilizó un ancla para reinsertarlo en el origen anatómico si la reparación era
necesaria. Alternativamente, cuando se prefirió la reconstrucción, se diseco el ligamento
restante para exponer la AMCF. Una vez completada la reconstrucción, se suturó el
ligamento restante al FiberTape. La configuración de reconstrucción utilizada fue
triangular con vértice proximal. Se marcaron 2 puntos distales a 3 mm de la AMCF en
el lado proximal y cubital de la falange en las posiciones de las 2 y 5 en punto cuando
se veía desde el lado del pulgar derecho. El punto proximal estaba en el cuello metacarpiano
en la posición de las 9 en punto, proximal a la fosa del origen del LCC, a una distancia
de 7 mm del cartílago articular ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Punto de fijación proximal en el cuello metacarpiano en la posición de las 9 en punto.
Se colocaron 3 agujas guía de 1,35 mm. Dos de las agujas de Kirschner se colocaron
en el lado proximal cubital de la falange en una orientación convergente, donde se
inserta el LCC. Este método garantiza un espacio suficiente entre cada orificio después
de la perforación y evita complicaciones intraoperatorias, como fracturas. La tercera
aguja de Kirschner se colocó proximal al origen del LCC, 6 a 8 mm de la AMCF, en la
parte dorso-cubital de la cabeza del metacarpiano (MTC).
Se perfora sobre las agujas guías utilizando una broca canulada de 3,0 mm, 1 cm dentro
del hueso, según lo limitado por el tope de profundidad. Luego se cargó la zona central
de un FiberTape de 2,0 mm en un anclaje DX SwiveLock (Arthrex, Inc.) de 3,5 mm sin
nudos, completamente roscado, con punta bifurcada, y luego se insertó en el orificio
del MTC ([Fig. 2 ]). Después, se lleva distalmente la cinta volar de FiberTape, se cargó en el ojal
bifurcado de un segundo anclaje DX SwiveLock de 3,5 mm, y se insertó en el orificio
de volar en la base de la falange proximal, mientras se mantenía la articulación reducida
en en posición neutra para evitar una tensión excesiva en la reparación. Finalmente,
se lleva distalmente la cinta dorsal de FiberTape, se cargó en el ojal bifurcado de
un tercer anclaje de sutura de 3,5 mm, y se insertó en el orificio dorsal en la falange
proximal, mientras se mantenía la AMCF a 30 grados de flexión para evitar tensión
excesiva en la reparación ([Fig. 3 ]). Colocar pequeñas pinzas curvas debajo del FiberTape mientras se introduce el implante
en los orificios de la falange ayuda a evitar una tensión excesiva en la reparación.
Antes del cierre, se verificó todo el rango de movimiento (RDM) del primer dedo, el
balance óptimo y la tensión hasta la desviación radial de la AMCF. La cápsula dorsal
se reparó con suturas utilizando el remanente del LCC, y luego se reparó la aponeurosis
del aductor. Se utilizaron vendajes estériles y una férula de yeso en espica.
Fig. 2 Carga de FiberTape con un anclaje DX SwiveLock de 3,5 mm en el orificio del cuello
metacarpiano.
Fig. 3 Configuración triangular final del FiberTape con anclaje DX SwiveLock de 3,5 mm.
Después de la cirugía, la férula se mantuvo durante una semana, y se iniciaron directamente
los ejercicios de RDM de la articulación interfalángica del pulgar (AIP). Durante
las siguientes seis semanas, se utilizó una ortesis removible. Durante este tiempo,
los pacientes completaron movimientos activos y asistidos pasivamente y emplearon
su mano para actividades cotidianas de rutina. Todas las actividades fueron permitidas
después de nueve a diez semanas.
Evaluaciones
Después de la operación, cada paciente fue evaluado por un cirujano de mano experimentado
a los 3, 6 y 12 meses y, luego, 1 vez al año hasta el seguimiento final. En cada visita,
los pacientes fueron evaluados tanto clínica como radiográficamente.
Las medidas de resultado objetivas primarias fueron el RDM y fuerza de las articulaciones
MCF e interfalángica, medidas tanto en las manos lesionadas como en las sanas. Además,
se midió la estabilidad de la AMCF lesionada y de la contralateral al estrés radial
en extensión completa y en 30° de flexión. El RDM de cada paciente (extensión y flexión)
se registró en grados, con una aproximación de 5°, utilizando un goniómetro. La fuerza
de agarre, llave y pinza de la punta se registró en kilogramos utilizando dinamómetros
tradicionales (Jamar dynamometer, Sammons Preston, Bolingbrook, IL, Estados Unidos).
Se empleó un aspecto de modificación para la dominancia de la mano en todos los sujetos,
asumiendo que la extremidad dominante era un 10% más fuerte que la no dominante.
En el seguimiento final, se realizó una evaluación subjetiva empleando la puntuación
en la versión corta del cuestionario de Discapacidades de Brazo, Hombro y Mano (Quick
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, QuickDASH, en inglés; 0: sin discapacidad;
100: discapacidad completa) para evaluar la función, y la Escala Visual Analógica
(EVA), de 10 puntos, para calificar el dolor (0: sin dolor; 10: dolor intenso). A
todos los pacientes se les preguntó la satisfacción general con sus resultados, incluida
la adaptación a las actividades diarias, el regreso al trabajo, y si se someterían
a la misma cirugía en caso de ser necesario. Se empleó un método de calificación descrito
anteriormente[5 ] para obtener un resultado general por materia ([Tabla 1 ]).
Tabla 1
Clasificación
Estabilidad
RDM MCP
Dolor
Limitaciones de actividad
Pellizco
(grado más laxo)
(% pérdida)
(%pérdida)
4 (excelente)
≥ pulgar no tratado
≤ 15
Ninguna
Ninguna
≤ 15
3 (bueno)
0–10°
15–30
Leve: intermitente, causado por un uso intensivo
Solo se evita el uso intensivo
15–30
2 (regular)
11–20°
31–50
Moderado: causado por actividad ligera
Limitaciones moderadas en las AVD
31–50
1 (deficiente)
> 20°
> 50
Severo: dolor en reposo
Graves limitaciones en las AVD
> 50
A cada sujeto se le tomaron radiografías antes y después de la cirugía y del lado
no afectado para evaluar la laxitud de la AMCF y los cambios degenerativos. Se obtuvieron
proyecciones posteroanterior (PA) estática, PA de esfuerzo con la AMCF en 30° de flexión,
y lateral. En total, 31 pacientes aceptaron someterse a una resonancia magnética (RM)
preoperatoria y posoperatoria para evaluar los cambios degenerativos en la AMCF, que
se clasificaron utilizando el sistema de clasificación de Kellgren-Lawrence.[22 ] Todas las imágenes fueron evaluadas por dos radiólogos musculoesqueléticos independientes
ciegos al tipo de operación realizada. Se documentaron las complicaciones y la duración
de la operación.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes, y las variables
continuas, como medias, desviaciones estándar (DE), y valores mínimos y máximos. Según
correspondía, se examinaron las diferencias dentro del grupo entre la información
de resultados previos y quirúrgicos empleando la prueba t de Student pareada o la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Para las comparaciones
entre la mano operada y no operada, los estándares se compararon utilizando la prueba
t de Student independiente. Se calcularon valores de p exactos (bilaterales) para las estadísticas de prueba de dos muestras de Wilcoxon,
pues nuestro tamaño de muestra era pequeño, y los métodos asintóticos estándar suponen
distribuciones de muestreo suficientemente grandes. Se aceptó significación estadística
en niveles de p ≤ 0,05.
Resultados
Los datos demográficos se resumen en la [Tabla 2 ]. De los 18 pacientes, 13 trabajaban activamente y realizaban actividades diarias
de alta exigencia, mientras que 5 realizaban actividades de baja exigencia. Los 18
pudieron regresar al trabajo y reanudar sus actividades diarias, incluidos los deportes.
El tiempo quirúrgico medio fue de 33 (± 6,4; rango: 25–40) minutos.
Tabla 2
RLNB
Número
18
Edad (años)
Media: 43,5
DE: ± 12,58501
Rango: 22–65
Tiempo preoperatorio (meses)
Media: 8,416667
DE: ± 2,483277
Rango: 4–13
Seguimiento (meses)
Media: 24,55556
DE: ± 8,096639
Rango: 13–40
Sexo (n)
Masculino: 12
Femenino: 6
Lado afectado (n)
Derecho: 13
Izquierdo: 5
Lado dominante (n)
Derecho: 14
Izquierdo: 4
Lado dominante afectado (n)
Lado no dominante: 5
Lado dominante: 13
Según el sistema de clasificación de artritis de Kellgren-Lawrence, todos los sujetos
tenían una AMCF completamente conservada al inicio y después de la operación, sin
pruebas de cambios radiológicos de osteoartrosis en el seguimiento final.
Rango de movimiento
Las mediciones pre y postoperatorias para el RDM del pulgar se recapitulan en la [Table 3 ]. El RDM no cambió significativamente en ninguna de las articulaciones entre la evaluación
preoperatoria y final. En el control final, no se observaron diferencias significativas
en los movimientos del pulgar operado y no operado.
Tabla 3
Grupo RLNB
AIF: RDM preoperatorio
AIF: RDM posoperatorio
AIF: contralateral RDM
AMCF: RDM preoperatorio
AMCF: RDM posoperatorio
AMCF: RDM contralateral total
RDM preoperatorio total del primer dedo
RDM posoperatorio total del primer dedo
RDM contralateral total del primer dedo
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
Media, DE +/−, Rango, %
66,7
68
72,5
68,3
67,2
71,1
135
135,9
143,6
±6,9
±6,7
±4,3
±12,5
±12,9
±14,8
±11.6
±12,1
±13
55–80
55–80
65–80
50–90
45–85
50–90
120–155
110–155
125–165
91
94,50
100
96
94
100
93,50
94
100
p = 0,6
p = 0,37
p = 0,6
p = 0,41
p = 0,74
p = 0,36
Mediciones de fuerza
Las medidas pre y postoperatorias para la fuerza de agarre y pinza se resumen en la
[Tabla 4 ]. Se observó un avance significativo antes y después de la cirugía, con mejoras generales
del 57%. En el último control, ninguna de las medidas de fuerza entre el pulgar operado
y no operado presentó diferencia significativa.
Tabla 4
Grupo RLNB
Pinza preoperatoria
Pinza posoperatoria
Pinza contralateral
Pellizco preoperatorio
Pellizco posoperatorio
Pellizco contralateral
Agarre preoperatorio
Agarre posoperatorio
Agarre contralateral
(Kg)
(Kg)
(Kg)
(Kg)
(Kg)
(Kg)
(Kg)
(Kg)
(Kg)
Media, DE +/−, Rango, %
3
4,8
5,2
5,2
8,7
9,1
15,5
28,6
29,2
±0,9
±1,2
±1,1
±0,9
±0,3
±0,3
±0,8
±1,4
±1,6
2–5
3–7
3–7
4–7
7–11
7–11
11–24
19–38
22–42
62
92
100
60
96
100
54
98
100
p < 0,05
p = 0,5
p < 0,05
p = 0,42
p < 0,05
p = 0,44
Estabilidad
Las mediciones pre y postoperatorias para la estabilidad clínica (AMCF) y radiológica
se recapitulan en la [Tabla 5 ]. Se observaron mejoras clínicas y radiológicas significativas en el posoperatorio,
y no hubo disparidad significativa en las medidas clínicas y radiológicas para el
pulgar tratado y no tratado.
Tabla 5
Grupo RLNB
Clínica: estrés 0° preoperatorio
Clínica: estrés 0° posoperatorio
Clínica: estrés 0° contralateral
Clínica: estrés 30° preoperatorio
Clínica: estrés 30° posoperatorio
Clínica: estrés 30° contralateral
Radiológica: estrés 30° preoperatorio
Radiológica: estrés 30° posoperatorio
Radiológica: estrés 30° contralateral
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
(grado)
l
Media, DE +/−, Rango, %
38
6,7
5,3
38,9
7,2
6,1
36,4
7,2
6,1
±5,5
±3,7
±3,7
±6,2
±3,4
±3,6
±5,2
±3
±3,3
30–45
0–10
0–10
30–50
0–10
0–10
30–45
0–10
0–10
p < 0,05
p = 0,44
p < 0,05
p = 0,35
p < 0,05
p = 0,32
Medidas subjetivas
El dolor disminuyó significativamente después de la operación, y también se observó
un progreso significativo en la puntuación en el QuickDASH. Utilizando el sistema
de clasificación de Glickel,[7 ] cada paciente experimentó una excelente tasa de satisfacción buena tasa de retorno
laboral y repetirían el mismo tipo de cirugía si fuese necesario.
Complicaciones
En el último control personal, no se registraron complicaciones derivadas de la cirugía.
Los anclajes de 3,5 mm en las revisiones radiológicas no revelaron datos de erosión
osea.
Discusión
En nuestra muestra, la RLNB utilizando SutureTape de 1,3 mm (Arthrex, Inc.) logró
excelentes resultados a corto plazo en términos de estabilidad de la AMCF, RDM y dolor,
al tiempo que redujo las demandas técnicas y la morbilidad del sitio donante asociadas
a otras técnicas quirúrgicas.
La tendencia actual hacia reparaciones directas de ligamentos con la cinta SutureTape
de 1,3 mm ha dado resultados prometedores.[19 ]
[20 ] Los estudios biomecánicos en cirugía de la mano y otros campos de la cirugía ortopédica
han demostrado excelentes resultados con este enfoque para la reparación de ligamentos
o tendones empleando una aumentación con Suture Tape.[11 ]
[12 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]
[23 ]
[24 ] De Giacomo y Shin[20 ] y Lee et al.[19 ] han informado sobre su enfoque para la reparación directa para tratar lesiones agudas
y crónicas del LCC del pulgar mediante la aumentación con Suture Tape, y relataron
que el uso de Suture Tape proporciona fuerza y mayor estabilidad de forma inmediata,
lo que permite una rehabilitación acelerada y una recuperación más rápida de las actividades
diarias, profesionales y recreativas. Aún no se han publicado datos sobre la reconstrucción
crónica del LCC de la AMCF utilizando SutureTape u otras técnicas de RLNB.
Aunque el empleo de RLB estática para la AMCF-LCC del pulgar con lesión crónica ha
demostrado excelentes resultados clínicos en términos de estabilidad y fuerza,[10 ]
[13 ] a menudo se realiza a expensas de la flexión.[5 ]
[25 ] El tiempo transcurrido hasta la curación del ligamento y la osteointegración del
injerto tendinoso es un paso limitante en la recuperación, pues el pulgar suele estar
inmovilizado durante este período, lo que retrasa la rehabilitación por 4 a 7 semanas.[16 ] Creemos que esto resalta una ventaja fundamental de la RLNB sobre la RLB, pues el
FiberTape se implanta y no requiere tiempo para sanar, por lo que la AMCF puede movilizarse
tan pronto como siete días después de la cirugía.
Otra cuestión técnica crucial es que la banda dorsal de una RLB podría limitar la
flexión de la AMCF si se tensa demasiado. Con la RLNB, fijamos primero la inserción
MTC, lo que nos permitió recrear dos bandas independientes del ligamento colateral.
([Figs. 4ª,B ]). Así, logramos estabilidad y evitamos la subluxación dorsal de la AMCF sin sacrificar
la flexión. Esto es comparable a los resultados obtenidos mediante la reconstrucción
simulada con el método de Glickel,[9 ] técnica que se ha documentado que produce resultados superiores a otras técnicas.
Fig. 4 Variación de la tensión de las dos bandas independientes del FiberTape. (A ) la banda volar se tensa durante la extensión; (B ) la banda dorsal se tensa durante la flexión. Abreviación: AMCF, articulación metacarpofalángica.
Las pruebas biomecánicas de sutura en bucle demuestran que el FiberWire numero 5,
de 0.799 mm de diámetro (Arthrex, Inc.), tiene propiedades tensiles como las del tendón
del palmar largo.[25 ]
Con la RLNB, utilizamos FiberTape de 2,0 mm, que es más rígido que el SutureTape de
1,3 mm, el FiberWire de 0,799 mm, y el tendón del palmar largo. Por esta razón, planteamos
la hipótesis de que la estabilidad y resistencia que se pueden lograr al realizar
RLNB utilizando FiberTape de 2,0 mm satisfacen estándares biomecánicos aceptables.
Una de las principales preocupaciones de la RLNB es la cuestión de la durabilidad
a largo plazo. Sin embargo, aunque el FiberTape es un dispositivo sintético que debe
soportar las fuerzas radiales y dorsales, continuó brindando resultados satisfactorios
durante nuestro período de seguimiento promedio de tres años, y algunos pacientes
durante más de cuatro. Más allá de ese tiempo, es posible que otras estructuras nativas,
como la cápsula y la aponeurosis del aductor, puedan proporcionar estabilidad articular
adicional, al adaptarse y perder elasticidad adicional. Estudios anteriores han documentado
que la cápsula dorsal es esencial para estabilizar la AMCF.[26 ]
[27 ] La capsulorrafia del LCC remanente se realizó de forma rutinaria en todos los pacientes,
y pareció estar relacionada con una alineación articular adecuada en todos los casos.
Desde una perspectiva técnica, la RLNB es más sencilla que la RLB. La morbilidad asociada
con la obtención del autoinjerto[28 ]
[29 ] se elimina con la técnica no biológica. Otra ventaja de esta técnica es que no requiere
inmovilización adicional con agujas de Kirschner, lo que elimina todos los riesgos
de complicaciones relacionadas a las agujas.[7 ]
[15 ]
Para conocer la prevalencia y la importancia de la osteoartrosis relacionada a la
RLNB del LCC, se necesitan estudios más amplios y mayor seguimiento.
El estudio actual tiene limitaciones, entre ellas, la necesidad de resultados a largo
plazo. Esto es particularmente importante, pues estamos ante una aplicación novedosa
de reconstrucción del LCC con Internal Brace. La durabilidad de este constructo ha
demostrado resultados prometedores a corto plazo; sin embargo, aún es necesario descubrir
resultados a mediano y largo plazo. Idealmente, se requiere un estudio prospectivo,
aleatorio y controlado con un seguimiento más prolongado y una muestra más significativa
para atribuir los beneficios del FiberTape para la reconstrucción de lesiones crónicas
de la AMCF- LCC.