Descritores:
Protocolos antineoplásicos - Quimioterapia - Protocolos de quimioterapia combinada
antineoplásica - Assistência a saúde
Keywords:
Antineoplastic protocols - Chemotherapy - Antineoplastic combined chemotherapy protocols
- Delivery of health care
INTRODUÇÃO
O tratamento sistêmico perioperatório (seja neoadjuvante, seja adjuvante) é, juntamente
com a cirurgia e a radioterapia, um determinante significativo da cura de pacientes
com diversos tipos de câncer. O tratamento sistêmico da doença metastática, por sua
vez, determina não só o tempo de sobrevida dos pacientes, mas muitas vezes a qualidade
de vida, desde que se possa utilizar medicamentos mais modernos e menos tóxicos. Padrões
internacionais de tratamento sistêmico estão estabelecidos para a maioria dos tipos
de câncer([1],[2]), mas podem não ser utilizados por diversos motivos, levando, via de regra, a um
tratamento menos eficaz e mais tóxico. A causa desta não utilização varia desde falta
de registro das medicações por agências reguladoras, passando por falta de recursos
para sua aquisição até casos de desconhecimento dos médicos assistentes ou gestores
de hospitais sobre a sua disponibilidade e utilidade.
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como objetivos oferecer assistência integral, universal
e igualitária a toda a população brasileira.([3]) Seu financiamento é feito a partir de recursos federais, estaduais e municipais.([4]) O Brasil conta desde o ano de 2005 com uma Política Nacional de Assistência Oncológica,
que visa promover a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de pacientes
com câncer. Essa política foi alterada em 2013, quando se estabeleceu a Política Nacional
para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças
Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).(([5]-[7]) Neste plano de atenção oncológica está contida uma hierarquização de centros de
tratamento do câncer em todos os estados da federação, visando atender à lógica dos
níveis de complexidade relacionados às diversas intervenções relacionadas ao câncer.[8])
A assistência oncológica oferecida nos centros de tratamento oncológico é determinada
em grande medida pela cobertura contida na chamada Autorização de Procedimentos de
Alta Complexidade (APAC), pela qual o Ministério da Saúde (MS) ressarce as unidades
nas quais são realizados os tratamentos, seguindo uma tabela de ressarcimento por
procedimento.([9]) Paralelamente, a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), vinculada ao MS, publica
Diretrizes Terapêuticas (DTs) para diversos tipos de câncer, numa tentativa de estabelecer
um padrão de diagnóstico e tratamento, embora as diretrizes recomendem em alguns casos
procedimentos que não são integralmente ressarcidos pelo MS através do repasse da
APAC.([10]) É prevista em lei a possibilidade de suplementação estadual ao tratamento financiado
via APAC, de modo que algumas unidades da federação acabam oferecendo tratamentos
diferentes do que é oferecido em outras, contrariando o princípio do tratamento igualitário,
mas proporcionando tratamentos mais avançados em alguns casos. A própria SAS publica
DTs seguindo dois modelos possíveis: os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
(PCDTs), que são diretrizes contendo estritamente o que é incorporado (e remunerado)
pelo SUS e utilizada na maioria das especialidades, e as Diretrizes Diagnósticas e
Terapêuticas (DDTs), diretrizes que levam em consideração outras fontes de financiamento
a serem buscadas por cada centro de tratamento([10]), especificamente elaboradas para a área de oncologia. Como diversos centros elaboram
suas diretrizes de tratamento e frequentemente dispõe de fontes adicionais de financiamento,
consideramos extremamente provável que mesmo levando em conta apenas o tratamento
sistêmico (deixando de lado diferenças em abordagem cirúrgica, radioterapia, atrasos
no acesso ao tratamento), que estejam sendo oferecidos tratamentos diferentes para
uma mesma doença não só entre diferentes regiões ou estados, mas mesmo dentro de um
mesmo estado e até em instituições públicas de uma mesma cidade.
Com o intuito de avaliar a suposição da falta de homogeneidade no tratamento entre
centros do SUS, o Instituto Oncoguia se propôs a fazer um levantamento comparativo
do tratamento sistêmico (quimioterapia, hormonioterapia, terapias alvo, imunoterapia)
em centros de tratamento oncológico que atendem pacientes do SUS em diversas unidades
da federação, além de apontar diferenças significativas entre o que é oferecido no
SUS e aquilo que é oferecido como padrão na Saúde Suplementar.
MÉTODOS
O Instituto Oncoguia, com fundamento na Lei de Acesso à Informação (Lei nº 12.527/2011),
solicitou informações sobre o padrão de tratamento sistêmico praticado em centros
de tratamento oncológico do SUS espalhados pelo Brasil. Mais de 90% dos pedidos de
informação foram direcionados a Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(CACONs) e Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACONs) de natureza jurídica
pública, pois eles estariam, de acordo com a lei, diretamente obrigados a fornecer
documentos de interesse público, o que aceleraria o processo de coleta de dados, diferentemente
das unidades privadas (com ou sem fins lucrativos), cujos pedidos se sujeitariam a
uma maior burocracia. Dentre todas as respostas recebidas, selecionamos todas aquelas
que abordavam os dois tumores mais incidentes em mulheres (câncer de mama, câncer
colorretal) e os três mais incidentes em homens (câncer de próstata, câncer colorretal
e câncer de pulmão). Tabulamos os tratamentos listados de acordo com a indicação (tratamento
neoadjuvante/adjuvante, tratamento de doença metastática/paliativo) e identificamos
diferenças que pudessem implicar em resultados significativamente diferentes para
os pacientes entre instituições do SUS. Além disso avaliamos a adequação deste tratamento
em comparação ao padrão praticado na Saúde Suplementar. Este padrão foi estabelecido
com base no que é disponibilizado após registro da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e contido no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
(ANS), que regula a SS, e que constasse como um dos padrões das diretrizes do National
Comprehensive Cancer Network (NCCN).([1]) Comparamos os tratamentos disponibilizados com atenção especial para diferenças
entre unidades da federação e diferenças entre centros de tratamento de uma mesma
cidade. Como para uma mesma doença podem existir mais de um protocolo de tratamento
adequado (na dependência de inúmeras variáveis como idade, comorbidades, estrutura
do centro de tratamento, toxicidades prévias, disponibilidade de cateter implantado
para infusão, entre outras), ao invés de avaliarmos a lista de protocolos preferenciais,
avaliamos a disponibilidade das medicações consideradas essenciais. Consideramos “padrão
ideal de tratamento” o padrão aceito na saúde suplementar para o tratamento dos quatro
cânceres em foco, de acordo com a [tabela 1], seguindo a definição previamente descrita:
Tabela 1
Padrão ideal de tratamento com base em disponibilidade na saúde suplementar
Fase do tratamento
|
Medicações
|
Câncer de pulmão não pequenas células
|
Adjuvância
|
platina associado a gemcitabina, vinorelbina, taxano ou pemetrexate
|
Doença metastática sem mutação específica
|
platina, taxano, gemcitabina, vinorelbina, pemetrexate, nivolumabe, bevacizumabe
|
Doença metastática com mutação em EGFR[*] ou ALK[**]
|
Gefitinibe, Erlotinibe, Afatinibe, Crizotinibe
|
Câncer colorretal
|
Adjuvância
|
fluoropirimidina e oxaliplatina
|
Metastático sem mutação específica de RAS[***]
|
fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe
|
Metastático com mutação de RAS[***]
|
fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe, cetuximabe, panitumumabe
|
Câncer de mama
|
Neoadjuvância doença Her2-negativa
|
antraciclina, taxano, ciclofosfamida, carboplatina
|
Neoadjuvância doença Her2-positiva
|
pertuzumabe, trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina
|
Adjuvância quimioterápica
|
doxorrubicina, taxano, ciclofosfamida
|
Adjuvância doença Her2-positiva
|
trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina
|
Adjuvância hormonioterápica
|
tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, análogo de LHRH†
|
Doença metastática - hormonioterapia
|
tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, fulvestranto, análogo de LHRH
|
Doença metastática - quimioterapia
|
antraciclina, taxano, ciclofosfamida, cisplatina, carboplatina, capecitabina, vinorelbina,
eribulina, gemcitabina
|
Doença metastática – doença Her2-positiva
|
pertuzumabe, trastuzumabe, T-DM1, lapatinibe, antraciclina, taxano, cisplatina, carboplatina,
capecitabina, vinorelbina, eribulina, gemcitabina
|
Outras
|
everolimus
|
Câncer de próstata
|
Doença metastática sensível à castração
|
análogo de LHRH†, bicalutamida, flutamida, docetaxel
|
Doença metastática refratária à castração
|
análogo de LHRH†, bicalutamida, flutamida, docetaxel, cabazitaxel, abiraterona, enzalutamida
|
EGFR: epidermal growth factor receptor;
ALK: anaplastic lymphoma kinase;
RAS: gene RAS; LHRH: hormônio liberador de hormônio luteinizante
Para as comparações entre centros, consideramos como o padrão de tratamento no SUS
aquele con-tido nas chamadas DDTs publicadas pelo MS, para que fosse possível avaliar
quais centros praticam o padrão, quais praticam tratamentos acima e quais abaixo deste
padrão, lembrando que a DDT não é uma diretriz impositiva, mas apenas uma sugestão
das melhores opções ([Tabela 2]).
Tabela 2
Padrão Sistema único de Saúde (SUS) de tratamento com base nas DDTs do MS
Fase do tratamento
|
Medicações
|
Câncer de pulmão não pequenas células
|
Adjuvância
|
platina associado a gemcitabina, vinorelbina, taxano ou pemetrexate
|
Doença metastática sem mutação específica
|
platina, taxano, gemcitabina, vinorelbina, pemetrexate,
|
Doença metastática com mutação em EGFR[*]
|
gefitinibe, erlotinibe,
|
Câncer de mama
|
Neoadjuvância doença Her2-negativa
|
antraciclina, taxano, ciclofosfamida
|
Neoadjuvância doença Her2-positiva
|
trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina
|
Adjuvância quimioterápica
|
doxorrubicina, taxano, ciclofosfamida
|
Adjuvância doença Her2-positiva
|
trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina
|
Adjuvância hormonioterápica
|
tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, análogo de LHRH
|
Doença metastática - hormonioterapia
|
tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, lulvestranto, análogo de LHRH†
|
Doença metastática - quimioterapia
|
antraciclina, taxano, ciclofosfamida, cisplatina, carboplatina, capecitabina, vinorelbina,
gemcitabina
|
Doença metastática – doença Her2-positiva
|
antraciclina, taxano, cisplatina, carboplatina, capecitabina, vinorelbina, gemcitabina
|
Câncer colorretal
|
Adjuvância
|
fluoropirimidina e oxaliplatina
|
Metastático sem mutação específica de RAS[***]
|
fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe
|
Metastático com mutação de RAS[***]
|
fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe, cetuximabe, panitumumabe
|
Câncer de próstata
|
Doença metastática sensível à castração
|
Análogo de LHRH†, bicalutamida, flutamida, docetaxel
|
Doença metastática refratária à castração
|
Análogo de LHRH†, bicalutamida, flutamida, docetaxel,
|
EGFR: epidermal growth factor receptor;
Her2: receptor tyrosine-protein kinase 2;
RAS: gene RAS; LHRH: hormônio liberador de hormônio luteinizante
RESULTADOS
Entre fevereiro de 2016 e novembro de 2016 foram enviadas solicitações de diretrizes
em oncologia a 86 centros de tratamento (de um total de 283 unidades habilitadas em
oncologia no SUS), escolhidos aleatoriamente, com preferência aos centros de natureza
jurídica publica, haja vista estarem diretamente obrigados a fornecer informações
de interesse pública. Obtivemos respostas contendo informações sobre tratamento de
ao menos um dos 4 tipos de tumores abordados nesta análise de 52 destes centros. Destes
52 centros, 7 indicaram não dispor de diretrizes propriamente ditas (embora tratassem
os pacientes com este tipo de tumores) e 11 centros apenas disponibilizam listas de
medicações a serem usadas pelos oncologistas mas sem um padrão sugerido ou estabelecido,
não sendo por nós considerados como diretriz. Deste modo, a análise das diretrizes
se restringiu a 34 centros ([Figura 1]), sendo 1 da região Norte, 7 da Nordeste, 20 da Sudeste, 4 da Sul, e 2 da região
Centro-oeste.
Figura 1 Número de solicitações, número de respostas e centros utilizados para a análise final
Câncer de pulmão não pequenas células
Vinte e nove centros enviaram suas diretrizes relativas ao tratamento do câncer de
pulmão, e outros 23 centros que tratam a doença indicaram não dispor de diretrizes
para o tratamento sistêmico da doença. Separamos o tratamento sistêmico do câncer
de pulmão não pequenas células em tratamento adjuvante ou tratamento de doença metastática.
Categorizamos as opções de tratamento disponíveis nos 29 centros ([Tabela 3]) como adequado ou inadequado com base em comparação com padrões aceitos na SS e
indicamos diferenças que chamam a atenção em relação ao DDT publicado pelo MS([11]), diferenças em comparação com o tratamento de outros centros do SUS (seja pela
disponibilização acima ou abaixo da DDT). Resumidamente, dos 29 centros com diretrizes,
8 apresentaram padrão superior, 5 compatível e 16 inferior ao sugerido nas DDTs.
Tabela 3
Diferenças relativas ao tratamento sistêmico do câncer de pulmão não pequenas células
Estado
|
Número de centros
|
Dispõe de diretriz
|
Adequação em relação ao padrão da SS
|
Diferenças relevantes em relação ao DDT
|
Diferenças entre centros de uma mesma cidade
|
Pará
|
2
|
1
|
Adequado (exceto nivolumabe)
|
Acima do preconizado na DDT (dispõe de afatinibe, crizotinibe, bevacizumabe)
|
|
Alagoas
|
1
|
não
|
|
|
|
Bahia
|
1
|
1
|
Inadequado (não dispõe de pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe, afatinibe, bevacizumabe,
nivolumabe)
|
Abaixo do preconizado na DDT (não dispõe de erlotinibe ou gefitinibe)
|
|
Ceará
|
4
|
1
|
Adequado, exceto crizotinibe e nivolumabe
|
Acima do preconizado na DDT (dispõe de bevacizumabe)
|
|
Maranhão
|
1
|
não
|
|
|
|
Pernambuco
|
5
|
3
|
Adequado (exceto nivolumabe em dois dos três hospitais)
|
Acima do preconizado na DDT (os 3 hospitais dispõe de afatinibe, crizotinibe, bevacizumabe,
um oferece nivolumabe)
|
Em Recife, os 3 centros têm diretrizes muito homogêneas. Um hospital disponibiliza
inclusive nivolumabe, muito acima do padrão do SUS
|
Rio Grande do Norte
|
1
|
não
|
|
|
|
Minas Gerais
|
4
|
4
|
Muito inadequado (três dos 4 hospitais disponibilizam apenas platina, taxano, vinorelbina,
etoposideo e gemcitabina). Apenas um disponibiliza erlotinibe, gefitinibe e crizotinibe.
Nenhum disponibiliza bevacizumabe, pemetrexede ou nivolumabe
|
Abaixo da DDT (três hospitais listam disponibilidade apenas de cisplatina, carboplatina,
etoposide, vinorelbina, docetaxel, gemcitabina)
|
|
Rio de Janeiro
|
11
|
8
|
Muito inadequado em 2 centros (dispõe apenas de platina, taxano, gemcitabina e etoposide).
Inadequado em 3 centros (dispõe de todas menos pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe,
afatinibe, bevacizumabe, nivolumabe).
Adequado em 3 centros (exceto nivolumabe)
|
Abaixo da DDT (maioria não dispõe de pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe). Acima da
DDT em 1 centro (dispõe de TODAS da lista da Saúde Suplementar exceto nivolumabe)
|
A cidade do Rio de Janeiro tem centros que disponibilizam apenas os quimioterápicos
mais básicos (platina, taxano, etoposideo e gemcitabina) até centro com todas as medicações
da SS exceto nivolumabe
|
São Paulo
|
11
|
5
|
Muito inadequado em 1 centro (disponibiliza apenas platina, etoposide, taxano e gemcitabina).
Inadequado em 3 centro (disponibilizam todas exceto afatinibe, bevacizumabe, pemetrexede
e nivolumabe). Adequado em 1 centro (disponibiliza todas inclusive nivolumabe ou pembrolizumabe)
|
Abaixo da DDT em 1 centro (disponibiliza apenas platina, etoposide, taxano e gemcitabina).
De acordo com DDT em 3 centros. Acima da DDT em 1 centro (disponibiliza todas da Saúde
Suplementar, inclusive nivolumabe)
|
A cidade de São Paulo tem centros que disponibilidade desde abaixo do padrão da DDT
até absolutamente todas as medicações incluindo nivolumabe ou pembrolizumabe, bem
acima da DDT
|
Paraná
|
2
|
2
|
Inadequado (os 2 centros disponibilizam todas exceto afatinibe, bevacizumabe, pemetrexede,
nivolumabe)
|
De acordo com DDT nos 2 centros
|
|
Rio Grande do Sul
|
3
|
1
|
Muito inadequado (disponibiliza apenas platina, taxano, vinorelbina e gemcitabina)
|
Abaixo da DDT (não disponibiliza pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe)
|
|
Santa Catarina
|
2
|
1
|
Muito inadequado (disponibiliza apenas platina, taxano, gemcitabina, vinorelbina)
|
Abaixo da DDT (não disponibiliza pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe)
|
|
Distrito Federal
|
2
|
não
|
|
|
|
Goiás
|
1
|
1
|
Muito inadequado (disponibiliza apenas platina, taxano, gemcitabina e vinorelbina)
|
Abaixo da DDT (não dispnibiliza pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe)
|
|
Mato Grosso do Sul
|
1
|
1
|
Adequado (disponibiliza todas exceto Nivolumabe)
|
Acima da DDT (inclui pemetrexede, afatinibe, bevacizumabe)
|
|
SS: Saúde Suplementar; DDT: Diretriz de Diagnóstico e Tratamento
Câncer de mama
Trinta e três centros disponibilizaram suas diretrizes relativas ao tratamento do
câncer de mama e outros 20 não dispõe de diretrizes. Separamos o tratamento sistêmico
do câncer de mama em quimioterapia, hormonioterapia, terapia anti-Her2 e outros. Classificamos
o tratamento em neoadjuvante, adjuvante ou tratamento para doença metastática para
cada uma das classes de medicações descritas. Categorizamos as opções de tratamento
disponíveis nos 33 centros ([Tabela 4]) como adequado ou inadequado com base em comparação com padrões aceitos na SS e
indicamos diferenças que chamam a atenção em relação à DDT publicado pelo MS([12]) e diferenças em comparação com o tratamento de outros centros do SUS (seja pela
disponibilização acima ou abaixo da DDT). Resumidamente, dos 33 centros, 13 apresentaram
padrão de tratamento superior, 12 um padrão compatível e 8 um padrão inferior àquele
sugerido nas DDTs.
Tabela 4
Diferenças referentes ao tratamento sistêmico do câncer de mama
Estado
|
Número de centros
|
Dispõe de diretriz
|
Adequação em relação ao padrão da SS
|
Diferenças relevantes em relação ao DDT
|
Diferenças entre centros de uma mesma cidade
|
Pará
|
2
|
1
|
Adequado
|
Muito acima do DDT (inclui everolimus, pertuzumabe, T-DM1, eribulina)
|
|
Alagoas
|
1
|
não
|
|
|
|
Bahia
|
1
|
1
|
Muito inadequado (disponibiliza apenas quimioterápicos básicos)
|
Muito abaixo do DDT (não disponibiliza trastuzumabe em CMM, hormonioterápicos, capecitabina,
vinorelbina)
|
|
Ceará
|
4
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza nenhuma terapia anti-Her2 em CMM, eribulina, everolimus)
|
De acordo com DDT
|
|
Maranhão
|
1
|
1
|
Adequado (exceto não disponibiliza everolimus)
|
Acima da DDT (disponibiliza pertuzumabe, trastuzumabe em CMM)
|
|
Pernambuco
|
5
|
4
|
Muito inadequado em 1 (não disponibiliza alguns quimioterápicos, nenhuma terapia anti-Her2
em CMM) Adequado em 3 (exceto não disponibiliza eribulina)
|
Abaixo do DDT em 1 (não disponibiliza vinorelbina, capecitabina) Acima da DDT em 2
(disponibiliza pertuzumabe, trastuzumabe) Muito acima da DDT em 1 (inclui pertuzumabe,
T-DM1, lapatinibe, everolimus)
|
Em Recife, diferenças variando desde abaixo da DDT até muito acima da DDT
|
Rio Grande do Norte
|
1
|
não
|
|
|
|
Minas Gerais
|
4
|
4
|
Inadequado em 1 (não oferece pertuzumabe, T-DM1, lapatinibe, everolimus, eribulina)
Muito inadequados em 3 (não disponibilizam terapia anti Her2 em CMM, não têm alguns
quimioterápicos)
|
Abaixo da DDT em 2 (não disponibilizam trastuzumabe adjuvante, capecitabina em CMM)
Muito abaixo em 1 (não lista diversos quimioterápicos e HT) Acima da DDT em 1 (oferece
trastuzumabe em CMM)
|
|
Rio de Janeiro
|
11
|
9
|
Muito inadequado em 2 (não tem nenhuma terapia anti-Her2, faltam diversos quimioterápicos,
everolimus) Inadequado em 7 (não tem terapia anti-Her2 em CMM, everolimus, eribulina)
|
Abaixo em 2 (não disponibilizam nenhuma terapia anti-Her2) De acordo com DDT em 5
Acima em 1 (disponibiliza lapatinibe, trastuzumabe e everolimus em CMM) Muito acima
em 1 (disponibiliza todas as terapias anti-Her2 em CMM)
|
Na cidade do Rio de Janeiro, uma paciente pode receber desde um padrão abaixo da DDT
até um padrão muito acima da DDT
|
São Paulo
|
11
|
6
|
Adequado em 1 Inadequado em 5 (não disponibiliza pertuzumabe, trastuzumabe, lapatinibe,
T-DM1, everolimus)
|
Muito acima em 1 (disponibiliza todas as terapias anti-Her2, everolimus, eribulina)
Acima da DDT em 2 (disponibilizam trastuzumabe em CMM) De acordo com DDT em 2 Abaixo
em 1 (não disponibiliza capecitabina, gemcitabina)
|
Na cidade de São Paulo, tratamento varia desde abaixo do padrão da DDT até muito acima
deste padrão
|
Paraná
|
2
|
2
|
Inadequado em 2 (não disponibiliza pertuzumabe, lapatinibe, everolimus)
|
Acima em 2 (disponibilizam terapia antiHer2 em CMM)
|
|
Rio Grande do Sul
|
3
|
1
|
Inadequado (não tem terapia antiHer2 em CMM, everolimus, eribulina, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
|
|
Santa Catarina
|
2
|
1
|
Inadequado (não tem terapia antiHer2 em CMM, everolimus, eribulina, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
|
|
Distrito Federal
|
2
|
0
|
|
|
|
Goiás
|
1
|
1
|
Inadequado (não tem terapia antiHer2 em CMM, everolimus, eribulina, bevacizumabe))
|
De acordo com DDT
|
|
Mato Grosso do Sul
|
1
|
1
|
Inadequado (não tem terapia antiHer2 em CMM)
|
De acordo com DDT
|
|
SS: saúde suplementar; DDT: Diretriz de Diagnóstico e Tratamento; CMM: câncer de mama
metastático; T-DM1: trastuzumab-emtansina
Câncer colorretal
Trinta e um centros enviaram suas diretrizes relativas ao tratamento do câncer colorretal.
Separamos o tratamento sistêmico do câncer colorretal entre adjuvante e para doença
metastática. Categorizamos as opções de tratamento disponíveis nos 31 centros ([Tabela 5]) como adequado ou inadequado com base em comparação com padrões aceitos na SS e
indicamos diferenças que chamam a atenção em relação à DDT publicado pelo MS([13]) e diferenças em comparação com o tratamento de outros centros do SUS (seja pela
disponibilização acima ou abaixo da DDT). Resumidamente, dos 31 centros, 10 disponibilizam
tratamentos acima e 20 tratamento compatível com o sugerido pelas DDTs.
Tabela 5
Diferenças referentes ao tratamento sistêmico do câncer colorretal
Estado
|
Número de centros
|
Dispõe de diretriz
|
Adequação em relação ao padrão da SS
|
Diferenças relevantes em relação ao DDT
|
Diferenças entre centros de uma mesma cidade
|
Pará
|
2
|
1
|
Adequado
|
Acima (disponibiliza cetuximabe, bevacizumabe)
|
|
Alagoas
|
1
|
não
|
|
|
|
Bahia
|
1
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
|
|
Ceará
|
4
|
1
|
Adequado
|
Acima (disponibiliza cetuximabe e bevacizumabe)
|
|
Maranhão
|
1
|
não
|
|
|
|
Pernambuco
|
5
|
4
|
Adequado em 3 Inadequado em 1 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
Acima em 3 (oferece cetuximabe e bevacizumabe) De acordo com DDT em 1
|
Em Recife, tratamento varia desde padrão da DDT até acima deste padrão
|
Rio Grande do Norte
|
1
|
não
|
|
|
|
Minas Gerais
|
4
|
4
|
Inadequado em 4 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
|
|
Rio de Janeiro
|
11
|
9
|
Inadequado em 6 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe) Adequado
em 3
|
De acordo com DDT em 6 Acima em 3 (disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
Na cidade do Rio de Janeiro tratamento varia desde padrão da DDT até acima deste padrão
|
São Paulo
|
11
|
5
|
Inadequado em 4 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe) Adequado
em 1
|
De acordo com DDT em 4 Acima em 1 (oferece cetuximabe e bevacizumabe)
|
Na cidade de São Paulo, maioria dos centros oferecem o padrão estabelecido na DDT,
mas há centros que oferecem acima da DDT
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Paraná
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2
|
2
|
Inadequado em 2 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
|
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Rio Grande do Sul
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3
|
1
|
Inadequado em 1 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
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|
Santa Catarina
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2
|
1
|
Inadequado em 1 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
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|
Distrito Federal
|
2
|
Não
|
|
|
|
Goiás
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1
|
1
|
Inadequado em 1 (não disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
De acordo com DDT
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|
Mato Grosso do Sul
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1
|
1
|
Adequado
|
1 acima (disponibiliza cetuximabe, panitumumabe, bevacizumabe)
|
|
SS: saúde suplementar; DDT: Diretriz de Diagnóstico e Tratamento
Câncer de próstata
Trinta e dois centros enviaram suas diretrizes relativas ao tratamento do câncer de
próstata. Separamos o tratamento sistêmico do câncer de prostata entre tratamento
para doença sensível à castração e doença refratária à castração. Não consideramos
aqui o tratamento curativo com radioterapia associado à ablação androgênica por falta
de dados sobre a radioterapia. Categorizamos as opções de tratamento disponíveis nos
33 centros ([Tabela 6]) como adequado ou inadequado com base em comparação com padrões aceitos na SS e
indicamos diferenças que chamam a atenção em relação à DDT publicado pelo MS([14]) e diferenças em comparação com o tratamento de outros centros do SUS (seja pela
disponibilização acima ou abaixo da DDT). Resumidamente, dos 33 centros, 14 oferecem
tratameto inferior àquele oferecido na maioria dos centros, e 19 oferecem tratamento
de acordo com este padrão.
Tabela 6
Diferenças referentes ao tratamento sistêmico do câncer de próstata
Estado
|
Número de centros
|
Dispõe de diretriz
|
Adequação em relação ao padrão da SS
|
Diferenças relevantes em relação ao padrão das instituições do SUS
|
Diferenças entre centros de uma mesma cidade
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Pará
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2
|
1
|
Adequado
|
Acima do padrão
|
|
Alagoas
|
1
|
não
|
|
|
|
Bahia
|
1
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Adequado ao padrão medio do SUS
|
|
Ceará
|
4
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza enzalutamida)
|
Acima (dispõe de abiraterona, cabazitaxel)
|
|
Maranhão
|
1
|
não
|
|
|
|
Pernambuco
|
5
|
4
|
Adequado em 3 Inadequado em 1 (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Acima em 3 (disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel) Adequado ao padrão
medio do SUS em 1
|
Em Recife, há hospitais que oferecem acima do padrão do SUS e hospital que oferece
o padrão do SUS
|
Rio Grande do Norte
|
1
|
não
|
|
|
|
Minas Gerais
|
4
|
4
|
Inadequado em 4 (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Adequado ao padrão médio do SUS
|
|
Rio de Janeiro
|
11
|
9
|
Inadequado em 8 (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel) Adequado
em 1
|
Adequado ao padrão médio do SUS em 6 Acima em 3 (1 disponibiliza cabazitaxel, abiraterona
e enzalutamida e 2 disponibilizam abiraterona)
|
Na cidade do Rio de Janeiro, maioria oferece o padrão do SUS, mas há alguns hospitais
que oferecem padrão acima do SUS
|
São Paulo
|
11
|
8
|
Inadequado em 5 (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel) Adequado
em 1
|
Adequado ao padrão médio do SUS em 5 Acima em 3 (1 disponibiliza cabazitaxel, abiraterona
e enzalutamida e 2 disponibilizam abiraterona)
|
Em Saõ Paulo, maioria oferece o padrão do SUS, mas há um hospital que oferece padrão
acima do SUS
|
Paraná
|
2
|
2
|
Inadequado nos 2 (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Acima em 2 (disponibiliza abiraterona e cabazitaxel)
|
|
Rio Grande do Sul
|
3
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Adequado ao padrão médio do SUS
|
|
Santa Catarina
|
2
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Adequado ao padrão médio do SUS
|
|
Distrito Federal
|
2
|
0
|
|
|
|
Goiás
|
1
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Adequado ao padrão médio do SUS
|
|
Mato Grosso do Sul
|
1
|
1
|
Inadequado (não disponibiliza abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel)
|
Acima (disponibiliza abiraterona)
|
|
SS: saúde suplementar; SUS: Sistema Único de Saúde
DISCUSSÃO
Muito se fala sobre as deficiências do SUS em termos de subfinanciamento. Uma comparação
da Organização Mundial da Saúde, feita em 2012, mostrava um gasto per capita de U$4.037
no Canada, U$3.019 no Reino Unido, U$ 689 na Argentina e apenas U$512 no Brasil. De
acordo com levantamento do Conselho Federal de Medicina, no ano de 2014 foram gastos
R$1.419 por habitante no âmbito do SUS (somando gasto federal, estadual e municipal),
sendo que não dispomos de dados referentes ao percentual investido na área de oncologia.([15]) Em termos de estrutura instalada para a atenção oncológica, o SUS contava em 2016
com 232 UNACON, 44 CACON, 7 hospitais gerais habilitados para cirurgia oncológica,
com uma clara deficiência em relação aos números ideais almejados. Embora o próprio
MS reconheça a necessidade da ampliação da rede de assistência oncológica como sendo
um grande determinante da qualidade da assistência, pouco se fala a respeito do padrão
de tratamento nas diversas unidades e das diferenças na qualidade dos tratamentos
oferecidos. Neste levantamento, coletamos informações sobre padrão de tratamento sistêmico
de quatro tipos de câncer.
O levantamento feito com base nas informações prestadas pelos próprios centros de
tratamento oncológico nos ajuda a estabelecer a adequação do tratamento sistêmico
no que tange a disponibilidade de medicamentos, embora não haja uma garantia de que
de fato o que é praticado nestes centros seja o que consta das informações disponibilizadas.
Em centros que informaram não dispor de uma diretriz, os oncologistas certamente seguem
algum tipo de padrão de tratamento, e é possível que este padrão seja igual ou melhor
que o praticado nos centros que dispõe de diretrizes. Certamente não consideramos
que a disponibilidade de diretrizes garanta assistência oncológica de qualidade como
um todo. Mas é certo que a padronização de medicamentos é muito mais fácil de ser
estabelecida que a padronização de estrutura física, disponibilidade de equipamentos
ou de profissionais altamente capacitados.
Primeiramente, chama a atenção que 35% dos 86 centros pesquisados não disponham de
uma diretriz ou padronização institucional de tratamento sistêmico. Esta falta de
padronização foi observada em relação aos quatro tipos de câncer, valendo mencionar
que alguns centros dispõem de diretrizes para uma doença e não para outra. Embora
seja perfeitamente plausível a dispensação de um tratamento adequado com base nas
escolhas da equipe médica, a livre escolha do médico gera uma heterogeneidade frequentemente
inadequada. Comparativamente ao que é oferecido na SS, chama a atenção que 50% dos
centros não dispõe de terapias-alvo para câncer de pulmão (erlotinibe, gefitinibe,
afatinibe, crizotinibe) mesmo estando algumas destas medicações recomendadas na DDT
respectiva([11]) e, inclusive, expressamente incorporados pela Comissão Nacional de Incorporação
de Tecnologias no SUS. Em relação ao câncer de mama metastático Her2-positivo, 60%
dos centros não disponibilizam terapia anti-Her2 para doença metastática (trastuzumabe,
pertuzumabe, T-DM1 ou lapatinibe), o que tragicamente segue a DDT,([12]) nitidamente inadequada no contexto do conhecimento atual.([16]) Centros de tratamento do SUS também não disponibilizam, em sua grande maioria,
tratamento com bevacizumabe (utilizado na SS no tratamento de câncer de pulmão e câncer
colorretal e até em câncer de mama metastático), e tratamentos com abiraterona e enzalutamida
(utilizado na SS para câncer de próstata metastático refratário à castração). Imunoterapia,
que mesmo na SS é considerado bastante inovador (recomendado até o momento para câncer
de pulmão, câncer renal e melanoma metastáticos), ainda não é oferecida no SUS, salvo
raríssima exceção.
Outros países com sistemas de saúde socializados apresentam nível variável de diferenças
regionais no acesso a medicações específicas para o câncer. No Canadá, há descrição
de diferenças entre as províncias no que tange a acesso a medicações contra o câncer.(([17],[18]) Não identificamos artigos que descrevessem diferenças de acesso a medicamentos
dentro do sistema público inglês, embora exista uma iniciativa regionalizada de avaliações
de tecnologias que não tenham sido incorporadas pelo National Institute for Health
and Care Excellence (NICE), que avalia as tecnologias para o National Health Service.[19])
Quando avaliamos a disponibilidade terapêutica pela perspectiva do paciente, primeiramente
desaparece a justificativa do atraso na atualização de DDTs oficiais (é obviamente
inapropriado permitir que uma diretriz fique desatualizada quando ocorrem avanços
da magnitude de trastuzumabe em um subgrupo de pacientes com câncer de mama metastático,
nivolumabe e pembrolizumabe no tratamento de melanoma ou câncer de pulmão metastáticos,
apenas para citar alguns exemplos). Atualizações de diretrizes não podem ter datas
preestabelecidas mas devem seguir o avanço das descobertas relevantes e dos novos
registros da ANVISA de maneira imediata. Neste sentido, a SAS tem demorado significativamente
para publicar ou atualizar as DDTs. Já diretrizes institucionais como o Manual de
Condutas do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo([20]) podem ser atualizadas com frequência maior graças a equipes dedicadas para cada
tipo de tumor, sofrendo porém com a limitação orçamentária imposta pelo valor defasado
das APACs e falta de suplementação de financiamento, que acabam impondo limitações
nos tratamentos propostos. A limitação financeira bloqueia, assim, a incorporação
às diretrizes de inovações importante como imunoterápicos, reconhecidamente muito
eficazes em alguns cânceres.
Uma conhecida consequência das diferenças entre tratamentos disponibilizados em centros
do SUS e principalmente entre o que se oferece nestes centros comparado ao que se
oferece na SS é a judicialização. A disponibilização de medicamentos em resposta a
ordens judiciais leva ao pior dos cenários, pois implica em compras emergenciais a
preços extremamente elevados, com um ônus imenso para o sistema de saúde coletivo
como um todo e para gestores de orçamento público limitado em particular. A oura face
deste problema é o conflito imposto ao médico assistente que se vê privado de oferecer
o melhor tratamento ao seu paciente (forçando-o a atuar contra a ética em alguns casos),
tratamento este que em alguns casos pode estar disponível em algum outro centro do
SUS na mesma cidade.
Embora denominemos de inadequada a disponibilidade limitada de várias medicações nos
centros do SUS comparativamente ao que está disponível na SS, não devemos perder de
vista que apenas algumas poucas destas medicações de fato proporcionam seja maior
taxa de cura (em caso de uso adjuvante), seja maior tempo de vida (em caso de doença
metastática). Aquelas que não proporcionam maior taxa de cura ou longevidade às vezes
se justificam por proporcionar controle mais duradouro da doença (sem impactar na
longevidade) ou por serem mais bem toleradas que as alternativas.
Assim como cobrar a sua incorporação automática no SUS estaria errado em face do impacto
orçamentário imenso, também é inadequado fugirmos da discussão sobre que critérios
devemos usar no processo decisório sobre oferecer ou não uma destas medicações no
SUS.
Os resultados deste levantamento ajudam a confirmar a significativa diferença que
existe nos tratamentos sistêmicos contra o câncer entre o SUS e a SS. Mais que isso,
fica provada a grande variabilidade nas medicações disponibilizadas para o tratamento
de uma mesma doença em diferentes centros do SUS, frequentemente com padrão de tratamento
inferior àquele que o próprio MS sugere em suas DDTs. Esta diferença no padrão de
tratamento sistêmico é indefensável se colocarmos o interesse do paciente como o ponto
central da discussão.
A diferença tem como uma das causas a falta de uma discussão ampla e o reconhecimento
público pelo governo e pela sociedade médica oncológica da limitação de recursos como
fator determinante no que pode ser oferecido, passando pela forma pela qual o MS se
isenta da responsabilidade financeira ao publicar DDTs que apenas sugerem o que pode
ser usado sem provisionar os recursos para isso. O levantamento indica ainda a grande
lacuna que existe em termos de oferecer aos oncologistas padrões interinstitucionais
de tratamento a serem praticados, de modo a não gerar diferenças com consequências
clínicas significativas para os pacientes tratados nos diversos centros. Em função
do pequeno número de centros em algumas regiões do país, não foi possível nesta análise
inferir diferenças regionais na disponibilidade de tratamentos, mas comparação dos
tratamentos oferecidos em diferentes centros de algumas das cidades pesquisadas mostram
que um paciente pode ser tratado abaixo ou acima do padrão sugerido pelo MS nas DDTs,
dependendo do centro que procurarem em uma mesma cidade.
CONCLUSÃO
O tratamento sistêmico contra o câncer varia de maneira significativa entre os centros
de tratamento do SUS. Em muitos centros se oferece tratamentos inferiores ao preconizado
pelo próprio MS através das DDTs. Alguns centros do SUS referem oferecer tratamentos
iguais aos praticados na SS, beneficiando por um lado os pacientes, mas aumentando
ainda mais as diferenças de tratamento entre os diversos centros, contrariando preceitos
da saúde pública universal e igualitária em nosso país.
Bibliographical Record
Rafael Aliosha Kaliks, Tiago Farina Matos, Vanessa de Araujo Silva, Luciana Holtz
de Camargo Barros. Diferenças no tratamento sistêmico do câncer no Brasil: meu SUS
é diferente do teu SUS. Brazilian Journal of Oncology 2017; 13: e-1792186.
DOI: 10.1055/s-0044-1792186