Palabras clave
Lesión RAMP - reconstrucción del LCA - menisco lateral - desgarro de menisco
Introducción
A lo largo del tiempo, el abordaje de las lesiones meniscales ha experimentado una
evolución significativa. Inicialmente, la práctica común era realizar meniscectomías
totales; sin embargo, con el paso del tiempo se ha transitado hacia un enfoque más
conservador que busca preservar la mayor cantidad posible de tejido meniscal, dado
su papel crucial en la biomecánica y función de la rodilla.
El reconocimiento y la descripción de las lesiones tipo RAMP han supuesto un hito
importante en el manejo de las roturas meniscales. Estas lesiones, que en el pasado
podrían haber pasado desapercibidas, ahora se valoran por su impacto significativo
en la estabilidad y función de la rodilla. La identificación temprana y el tratamiento
adecuado de las lesiones RAMP se han vuelto fundamentales para lograr resultados óptimos
en la recuperación de los pacientes.
La lesión tipo RAMP fue definida originalmente como una rotura de la unión periférica
del cuerno posterior del menisco medial en la unión meniscocapsular.[1] Se ha observado que estas lesiones tienen una incidencia que varía entre el 9% y
el 17% en pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior (LCA),[1]
[2] lo que subraya la importancia de su detección y tratamiento en el contexto de lesiones
ligamentarias asociadas.
Un aspecto crucial a considerar es el papel del ligamento menisco-tibial en la estabilidad
de la rodilla, especialmente en el contexto de lesiones crónicas del ligamento cruzado
anterior (LCA). Estudios biomecánicos han demostrado que las lesiones menisco-capsulares
y menisco-tibiales del cuerno posterior del menisco medial pueden alterar significativamente
la cinemática de la rodilla, aumentando la traslación anterior, la rotación interna
y externa, así como el “pivot shift” en rodillas con rotura del LCA.[3]
Recientemente, se ha identificado una lesión en el menisco lateral, conocida como
rotura tipo “RAMP-like” ([Fig. 1]
). Aunque la unión posterior del menisco lateral ha recibido menos atención, en la
literatura estas lesiones se describen como roturas tipo “Wrisberg rip” o “zip injury”
(rotura en “cremallera”), que se caracterizan por presentar una rotura longitudinal
en el cuerno posterior del menisco lateral (CPME). Esto representa una lesión que
se origina anterior a la unión menisco-femoral y se extiende medialmente, comprometiendo
el cuerno posterior del menisco.[4]
Fig. 1 Descripción de la rotura del menisco lateral tipo “RAMP like”. Se observa cómo la
lesión está situada posterior al cuerno posterior del menisco lateral.
La rotura meniscal tipo “RAMP-like” que describimos en este caso se caracteriza por
un desprendimiento de la unión cápsulo-sinovial a nivel del CPME, a diferencia de
las roturas tipo “Wrisberg rip” o “zip” que comprometen el menisco externo. Este tipo
de lesión puede involucrar a los ligamentos menisco-tibiales posteriores e incluso
extenderse más allá, siendo un continuo que compromete el complejo menisco-poplíteo,
lo que representa un desprendimiento del CPME del tejido sinovial.
Hasta donde sabemos, no existen estudios que informen sobre la incidencia de este
tipo de lesión en particular, ni mucho menos el porcentaje que se asocia a roturas
del LCA.
Nuestro objetivo es reportar un caso infrecuente, realizar una revisión de la bibliografía
y describir la técnica quirúrgica que hemos utilizado.
Reporte de caso
El comité de ética de nuestro centro otorgó la aprobación para el estudio. El paciente
seleccionado dio su consentimiento para participar en este estudio.
Presentamos el caso de un paciente de 21 años de sexo masculino, que sufrió un mecanismo
de torsión traumático de su pierna derecha durante un partido de futbol. El paciente
describió el evento traumático como un mecanismo en el cual su pie quedo fijo en el
suelo y su cuerpo experimento una rotación externa. Posterior a esto no pudo continuar,
y debió consultar en servicio de urgencia de nuestro centro por dolor que no cede,
sensación de inestabilidad y aumento de volumen en relación con su rodilla.
En la exploración física se observó una rodilla con efusión con rango de movimiento
doloroso en flexión y extensión. El paciente presentaba pruebas de inestabilidad anteriorposterior
positivas. Además, se objetivaron pruebas meniscales positivas para el menisco externo.
La radiografía no mostró fracturas ni luxaciones. La resonancia magnética (RM) reveló
una rotura completa del LCA con edema óseo en la meseta tibial posterolateral. Aunque
no se observaron lesiones claras en el menisco y el tejido meniscal parecía intacto,
las secuencias T2, con supresión grasa, revelaron líquido detrás del CPME en una disposición
longitudinal ([Fig. 2]
). Estos hallazgos justificaron la intervención quirúrgica y la planificación para
la reconstrucción del LCA utilizando una técnica con autoinjerto de hueso – tendón
– hueso y eventual sutura meniscal.
Fig. 2 Imágenes de la Resonancia Magnética en T2 con supresión grasa de paciente reportado.
Imagen Sagital (A) se objetiva edema óseo en región posterior del platillo externo con disrupción de
la unión capsulo – sinovial. Imagen Sagital (B) donde se observa la rotura completa del LCA. Imagen Axial (C) se observa líquido sinovial en la unión capsulo – sinovial. Imagen Coronal (D) se objetiva líquido sinovial en relación con la raíz del menisco externo.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general, el paciente fue colocado en posición decúbito supino con la
pierna afectada sobre la mesa y sostenida por un soporte que nos permite llevarla
desde la flexión hasta la extensión. En un primer tiempo, se realizó la extracción
de autoinjerto de hueso – tendón patelar – hueso (HTH) para preparar la plastia para
reconstruir el LCA.
Los portales artroscópicos convencionales (anterolateral y anteromedial) facilitaron
la artroscopia diagnóstica, confirmando la rotura completa del LCA y revelando una
rotura del menisco lateral tipo “RAMP like” ([Fig. 3]).
Fig. 3 Imagen artroscópica de la rotura del menisco lateral tipo “RAMP Like”.
Se realizó un raspado y cruentación de la lesión para fomentar mayor sangrado y cicatrización.
Luego, se planificaron 2 suturas verticales (por el tamaño del defecto), ambas fueron
con sistema “todo dentro o all inside”, teniendo cuidado con las estructuras neurovasculares.
Finalmente, se confirmó el cierre del defecto con el palpador, y con la consiguiente
estabilidad del menisco ([Fig. 4]). Se tuvo cuidado al colocar las suturas para evitar la tensión excesiva de estas,
con el fin de prevenir posibles roturas debido a la aplicación de fuerza excesiva.
Fig. 4 Imágenes artroscópicas en las que se observa cómo se cierra el defecto con 2 suturas
meniscales verticales. Se puede ver como se instalan ambas suturas “todo dentro” (A y B). Tensionado final de las suturas (C).
Posterior a esto, se procede a identificar el footprint del LCA, se realiza túnel
tibial y luego túnel femoral con técnica transtibial modificada, se pasa plastia de
autoinjerto HTH, se fija en fémur y en tibia con tornillos metálicos. Se objetiva
plastia satisfactoria. Luego, se realiza una plastia anterolateral según técnica de
Lemaire modificada, fijándola con un ancla en posición correspondiente.
El manejo postoperatorio incluyó la inmovilización de la rodilla con un brace entre
0° y 60°, y el inicio inmediato de la rehabilitación siguiendo un protocolo de no
carga de peso durante un período de cuatro semanas, con el propósito de favorecer
la cicatrización de la rotura y el cuidado de las suturas meniscales.
Después del primer mes, se indicó un aumento del Brace a 0–90° por 2 semanas más.
Posterior a estas 2 semanas, se suspendió el uso de la férula, se inició un protocolo
de terapia física centrada en lograr un completo rango de movimiento, fortalecer musculatura
y recuperar el balance de la articulación.
Este enfoque integral en la recuperación postoperatoria tiene como objetivo no solo
promover una adecuada curación de la lesión meniscal, sino también facilitar la restauración
de la funcionalidad y fuerza en la rodilla afectada.
El paciente completó un protocolo de rehabilitación enfocado en proteger la reparación
de la lesión meniscal y en recuperar la funcionalidad tras la lesión del LCA. En nuestro
centro, generalmente, a los nueve meses de la cirugía se realiza una resonancia magnética
para evaluar la ligamentización del injerto y se aplican pruebas específicas para
determinar la aptitud para el retorno deportivo. Una vez superado este proceso de
manera exitosa, se autoriza al paciente a retomar su actividad deportiva.
Anatomía
Una de las diferencias más destacadas que distingue al menisco externo del interno
es su mayor movilidad, la cual se atribuye en parte al hiato por donde pasa el tendón
poplíteo, permitiendo un rango de movimiento más amplio en comparación con el menisco
medial, por lo cual esta más expuesto a lesiones.
La raíz posterior del menisco lateral se encuentra en una posición precisa, situada
1.5 mm detrás y 4.2 mm medial a la eminencia tibial lateral, además de estar posicionada
12.7 mm delante del ligamento cruzado posterior.[5]
A diferencia del menisco medial, el menisco lateral no cuenta con la inserción del
semimembranoso ni el ligamento oblicuo posterior, lo que le confiere una estructura
diferente y una mayor capacidad de movimiento. Además, presenta un hiato para el tendón
poplíteo, con un ancho entre 12 y 15 mm, ubicado aproximadamente al 36% de la longitud
del menisco desde la raíz posterior.[6]
En la región medial al hiato del poplíteo, se presentan estructuras tales como los
ligamentos meniscotibiales y meniscofemorales posteriores, fascículos que van desde
el tendón del poplíteo al menisco, y además una inserción del tejido meniscal a la
sinovial,[7] todas estas estructuras son esenciales para mantener la estabilidad del CPME.
Discusión
Strobel et al.[8] introdujeron por primera vez el término “lesión RAMP” en 1988 para describir desgarros
que involucran la unión meniscocapsular en la zona posterior del menisco medial. En
los últimos años, diversos autores han identificado una lesión que se produce en el
menisco lateral, la cual sugiere una configuración similar a la descrita por Strobel
y ha sido denominada como “RAMP-like”. Sin embargo, a diferencia de la lesión en el
menisco medial, esta se caracteriza por presentar una disrupción en el cuerno posterior
del menisco lateral en la unión cápsulo-sinovial.
Aunque la fisiopatología y el tratamiento óptimo aún no se han dilucidado completamente,
debido a lo infrecuente y raro de esta rotura, la confirmación diagnóstica suele determinarse
en el momento de la artroscopia. Frecuentemente, este tipo de roturas pueden pasar
inadvertidas en las imágenes, principalmente en la resonancia magnética (RM), por
lo cual es primordial examinar esta zona con el palpador durante la artroscopia, sobre
todo si hay sospecha.[9]
La lesión “RAMP-like” que describimos en el caso del paciente reportado se caracteriza
por un desprendimiento o rotura cápsulo-sinovial a nivel del CPME, lo que conlleva
la desestabilización del menisco. Esta lesión puede formar parte de un continuo de
condiciones, progresando potencialmente hacia una lesión tipo “zip” o “cremallera”,
que implica al ligamento meniscotibial posterior o extendiéndose a través del complejo
menisco-poplíteo.[10] El compromiso de estas estructuras posterolaterales podría pasar desapercibido,
por lo que es muy necesario realizar un diagnóstico artroscópico de la estabilidad
en esta zona.[11]
En la [Figura 5] detallamos la configuración de los distintos patrones de rotura del CPME descritos
en nuestro artículo, destacando principalmente las diferencias entre una rotura tipo
“zip” y una rotura tipo “RAMP-like”. En la primera, se afecta el CPME; en la segunda,
se caracteriza por un desprendimiento posterior del tejido meniscal, separando el
cuerno posterior del tejido sinovial.
Fig. 5 En la imagen (A), la línea roja corresponde a una lesión tipo RAMP-like. En la imagen (B), la línea roja representa una rotura que compromete el cuerno posterior del menisco
externo (lesión tipo “zip”). En la imagen (C), la línea roja describe una lesión que afecta al complejo menisco-poplíteo.
Si bien hay poca información en la literatura sobre este tipo de lesión y algunos
artículos han descrito lesiones similares, como la rotura meniscocapsular posterolateral,
en el artículo recientemente publicado por Gil Noriega et al.[10] se describió esta lesión y se diferenció de otras lesiones que involucran el CPME
mediante muestras de tejido histológico. Aún se necesita mayor investigación sobre
este tipo de lesiones para poder comprender las repercusiones biomecánicas y concluir
el manejo ideal.
Otra causa de aumento de la movilidad del menisco lateral son las lesiones de los
fasciculos popliteomeniscales, que junto con el tendón del poplíteo, forman una unión
periférica en forma de anillo alrededor del menisco lateral en el hiato poplíteo.[12] El complejo poplíteo tiene, al menos en parte, la función de proporcionar estabilidad
adicional a través de los fascículos popliteomeniscales a la sección del menisco lateral
que, de otra manera, no estaría anclada dentro del hiato poplíteo.[13] Al proporcionar una conexión tanto estática como dinámica entre el menisco lateral
y el tendón del poplíteo, los fascículos popliteomeniscales son importantes para controlar
el movimiento del menisco lateral durante la flexión y extensión de la rodilla.
Stäubli y Birrer,[14] informaron que el aumento del movimiento del menisco lateral, así como la pérdida
de su retracción lateral bajo estrés en varo, ocurren cuando estos fascículos están
desgarrados. Estudios biomecánicos realizados por Simonian et al.[15] confirmaron estas observaciones clínicas, demostrando que el movimiento del menisco
lateral casi se duplica cuando están lesionados los fascículos popliteomeniscales
posteroinferior y anteroinferior, en comparación con un menisco cuyos fascículos están
intactos. Por lo anterior, son una parte importante de la region posterolateral de
la rodilla y proporcionan estabilidad a esta.
Aunque no existen estudios biomecánicos sobre este tipo de lesiones, creemos que las
roturas del menisco externo tipo “RAMP-like” podrían alterar significativamente la
biomecánica de la rodilla, dado su participación en la estabilidad rotacional de esta.
Por lo anterior, se necesitan más estudios biomecánicos y clínicos sobre este tipo
infrecuente de lesión.
Como equipo quirúrgico, nuestra sugerencia de tratamiento es identificar claramente
la zona de tejido sinovial y la zona de tejido meniscal, y cerrar el defecto con suturas
meniscales todo adentro (ALL INSIDE), idealmente con una configuración vertical. Es
importante evitar dejar la reparación demasiado tensa para prevenir roturas radiales
a futuro; de esta manera, proporcionamos estabilidad al defecto y evitamos la progresión
de la rotura.
En conclusión, es muy importante distinguir entre una rotura del CPME y una rotura
“RAMP-like” para poder hacer un diagnóstico preciso y una planificación de tratamiento
efectiva. Esto implica realizar una reparación considerando el tejido a reparar, la
configuración y el número de suturas a utilizar, y siempre tratar las lesiones concomitantes.
