Palavras-chave cartilagem articular - condrogênese - traumatismos do joelho
Keywords cartilage, articular - chondrogenesis - knee injuries
Introdução
A cartilagem articular é um tecido altamente especializado, que tem como principal
função permitir o movimento multiplanar da articulação sob diversas condições de carga
aplicada.[1 ] Outra função importante da cartilagem hialina é a sua capacidade de transmissão
de carga ao osso subcondral adjacente sem causar danos. Além disso, ela é capaz de
fornecer uma superfície lisa e lubrificada, de baixo atrito, que permite a manutenção
da homeostase articular.[2 ]
As lesões que acometem a região patelofemoral são encontradas em até um terço dos
casos, e podem ser responsáveis por sintomas extremamente limitantes para os pacientes.[3 ]
[4 ] As causas mais comuns são trauma, luxação da patela, mau alinhamento e instabilidade,[3 ]
[5 ] e essas lesões ainda são um grande desafio para o cirurgião ortopédico.[6 ]
[7 ]
[8 ] Diversas formas de tratamento têm sido propostas, sendo a terapia cirúrgica recomendada
nos casos em que as modalidades conservadoras não obtiveram sucesso. Entre as opções
disponíveis, destacam-se as microperfurações, o implante autólogo de condrócitos e
o enxerto osteocondral autólogo, e o tratamento ideal ainda é controverso.[3 ]
[9 ]
A condrogênese induzida por matriz autóloga (autologous matrix-induced chondrogenesis , AMIC, em inglês) entra nesse arsenal de técnicas que objetivam reparar lesões focais
na espessura total da cartilagem. Essa técnica é realizada por meio da estimulação
da medula óssea pelas microfraturas, juntamente com a cobertura da lesão com uma membrana
de colágeno tipos I e III, que tem como objetivo conter o coágulo formado, o que promove
aderência, proliferação e diferenciação celular.[7 ]
[8 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ] Notadamente eficaz no tratamento das lesões condrais condilares, ainda existe uma
lacuna de resultados para esta técnica quando se analisam isoladamente as lesões no
compartimento patelofemoral.[9 ]
[14 ] Desde a sua introdução, contudo, a AMIC tem demonstrado bons resultados tanto no
curto quanto no médio prazos.[7 ]
[8 ]
[10 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar os desfechos clínicos de pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico para reparo de lesão condral focal na patela e na
tróclea, pela AMIC, após 2 anos do tratamento.
Materiais e Métodos
Trata-se de uma análise descritiva e observacional do tipo série de casos. Os dados
foram obtidos por meio da análise de prontuários de pacientes submetidos a tratamento
cirúrgico para reparo de lesão condral focal na patela ou na tróclea, pela AMIC),
de 2015 a 2020. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional
sob o número CAAE: 65062522.9.0000.5505.
Os 24 pacientes (25 joelhos) incluídos, 19 homens e 5 mulheres, foram operados por
um único cirurgião e acompanhados por pelo menos 2 anos após o procedimento cirúrgico.
Todos receberam orientação detalhada sobre a técnica cirúrgica proposta, bem como
sobre outras opções de tratamento disponíveis, com suas respectivas vantagens e desvantagens,
e consentiram com o procedimento escolhido.
Os critérios de inclusão abrangeram pacientes com idades entre 15 e 60 anos, diagnosticados
com lesão condral focal na patela ou na tróclea, com área entre 0,5 cm2 e 4,0 cm2 , de graus III ou IV na classificação da International Cartilage Repair Society (ICRS,
Sociedade Internacional de Reparo de Cartilagem), que mantinham atividade física regular
e não responderam ao tratamento conservador com fisioterapia e reabilitação funcional
por até 6 semanas. Foram excluídos pacientes com mau alinhamento patelar, lesões ósseas
subcondrais (osteocondrais), osteoartrite avançada (grau ≥ 2 na classificação radiográfica
de Ahlbäck), histórico de reparos cartilaginosos ou de procedimentos concomitantes,
como reparo meniscal ou reconstrução ligamentar.
Todos os pacientes com suspeita de lesão condral na patela ou na tróclea foram submetidos
a avaliação pré-operatória, que incluiu radiografias e exames de ressonância magnética
(RM), para a caracterização e a medição da lesão condral, além da identificação de
possíveis lesões ligamentares ou mau alinhamento nos membros inferiores. Essa abordagem
permitiu a seleção criteriosa dos participantes que preenchiam os critérios de inclusão.
Técnica Cirúrgica
Inicia-se com uma artroscopia para a avaliação detalhada da lesão condral e a confirmação
diagnóstica, seguida de artrotomia parapatelar medial ou lateral, conforme a localização
da lesão. Após eversão da patela, as bordas da lesão são moldadas para criar paredes
verticais estáveis de cartilagem adjacente saudável ([Fig. 1 ]). O defeito é marcado e curetado até a sua camada calcificada, e depois procede-se
à nanoperfuração do osso subcondral. Em seguida, a membrana de colágeno porcino de
tipos I e III (Chondro-Gide, Geistlich Pharma AG) é aplicada sobre a lesão e fixada
com fio de sutura monofilamento 5–0 (PDS, Ethicon, Inc.) e reforçada com cola de fibrina
(Tisseel, Baxter Medical Pharmaceutical Ltd.) nas bordas ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Imagem clínica de AMIC em lesão de cartilagem. A , extenso defeito na cartilagem. B , regularização de bordas da lesão. C , marcação de tamanho da lesão após curetagem. D , nanoperfuração do osso subcondral. E , membrana de colágeno porcino tipo I/III. F , aspecto final após implante de membrana associada à sutura monofilamentar 5-0, reforçada
com cola de fibrina.
Reabilitação
A reabilitação pós-operatória inclui imobilização inicial com órtese coxomaleolar
por 10 dias, com liberação de carga total no membro operado. O ganho progressivo de
amplitude de movimento é iniciado conforme a tolerância à dor, com deambulação sem
órtese incentivada até a normalização da marcha entre 6 e 8 semanas. Os pacientes
são liberados para esportes de contato de 6 a 8 meses após a cirurgia.
Coleta de Dados
Dados demográficos como sexo, idade, lateralidade, localização da lesão, tamanho,
tempo de acompanhamento e procedimentos associados foram coletados. A avaliação clínica
pré-operatória foi feita por meio de escores clínicos padronizados internacionalmente,
entre eles, os do International Knee Document Committee (IKDC), de Lysholm, de Fulkerson,
de Kujala, de Tegner, e a Escala Visual Analógica (EVA). Os mesmos escores foram aplicados
mais uma vez após 2 anos de seguimento ambulatorial.
Análise Estatística
Para a análise estatística, foram usados os programas IBM SPSS Statistics for Windows,
versão 20.0 (IBM Corp.), Minitab 16 (Minitab, LLC) e Excel 2010 (Microsoft Corp.).
A análise das variáveis quantitativas foi feita mediante o cálculo de médias, desvios
padrão (DPs) e quartis. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se as frequências
absolutas e relativas. Na comparação dos resultados entre os grupos, foram realizados
os testes de Wilcoxon, de Mann-Whitney, e o de igualdade de duas proporções. Os dados
foram demonstrados em tabelas e diagramas de caixa. O nível de significância estatística
foi de 95%, e o valor de p foi definido como 0,05.
Resultados
Foram analisados 24 pacientes (25 joelhos), com idades entre 15 e 60 (média: 39,6 ± 4,7)
anos, sendo 5 mulheres e 19 homens. As lesões acometeram a patela em 12 casos e a
tróclea femoral em 13 casos, com tamanho entre 1,0 cm2 e 3,99 cm2 na patela, e 0,9 cm2 e 2,94 cm2 na tróclea. O tempo médio de seguimento foi de 3,54 ± 0,65 anos. A [Tabela 1 ] apresenta as frequências do local da lesão, da lateralidade e do sexo.
Tabela 1
Comparação entre os grupos quanto à distribuição dos fatores qualitativos
Patela
Tróclea
Total
N
%
N
%
N
%
Lateralidade
Direita
7
58,3%
5
38,5%
12
48,0%
Esquerda
5
41,7%
8
61,5%
13
52,0%
Sexo
Feminino
5
41,7%
1
7,7%
6
24,0%
Masculino
7
58,3%
12
92,3%
19
76,0%
Local
Lateral
5
41,7%
5
38,5%
10
40,0%
Medial
4
33,3%
3
23,1%
7
28,0%
Medial e lateral
3
25,0%
5
38,5%
8
32,0%
Os escores do IKDC, de Lysholm, de Fulkerson, de Kujala, de Tegner, e a EVA foram
avaliados no pré e no pós-operatórios, com um tempo mínimo de 24 meses. Houve aumento
estatisticamente significativo em praticamente todas as comparações, sendo a única
exceção o escore de Tegner para o grupo tróclea, em que não foi apresentada significância
estatística, mesmo com o valor da média tendo aumentado de 4,46 para 5,31 (p = 0,305). A [Tabela 2 ] apresenta a comparação entre as médias para os grupos patela e tróclea.
Tabela 2
Comparação entre os escores por grupo
Média
Mediana
Desvio padrão
N
p
Lysholm
Patela
Pré
60,1
62,5
± 13,6
12
0,003
Pós
88,3
90,5
± 10,7
12
Tróclea
Pré
67,5
63,0
± 13,2
13
0,007
Pós
88,5
89,0
± 13,4
13
IKDC
Patela
Pré
48,7
46,6
± 14,9
12
0,002
Pós
82,6
89,1
± 13,9
12
Tróclea
Pré
53,6
52,9
± 11,5
13
0,003
Pós
84,6
92,0
± 14,5
13
Tegner
Patela
Pré
3,58
3,00
± 1,62
12
0,017
Pós
4,92
5,50
± 1,31
12
Tróclea
Pré
4,46
5,00
± 1,76
13
0,305
Pós
5,31
5,00
± 1,93
13
Fulkerson
Patela
Pré
56,9
60,5
± 15,0
12
0,002
Pós
88,2
90,0
± 11,6
12
Tróclea
Pré
63,3
64,0
± 15,1
13
0,005
Pós
90,3
94,0
± 14,4
13
EVA
Patela
Pré
5,83
6,50
± 2,48
12
0,005
Pós
1,42
0,50
± 1,93
12
Tróclea
Pré
5,38
6,00
± 2,06
13
0,003
Pós
1,08
0,00
± 1,71
13
Kujala
Patela
Pré
58,3
58,5
± 14,5
12
0,002
Pós
86,4
89,0
± 12,9
12
Tróclea
Pré
65,2
70,0
± 14,1
13
0,006
Pós
89,2
91,0
± 12,8
13
Abreviaturas: EVA, Escala Visual Analógica; IKDC, International Knee Documentation Committee; Pós,
pós-operatório; Pré, pré-operatório.
Quando analisado o grupo patela, o escore de Lysholm apresentou um aumento da média
de 60,1 para 88,3 (p = 0,003). Já no grupo tróclea, a média subiu de 67,5 para 88,5 (p = 0,007) ([Fig. 2 ]). No escore IKDC no grupo patela, ocorreu um aumento da média de 48,7 para 82,6
(p = 0,002). Já no grupo tróclea, a média subiu de 53,6 para 84,6 (p = 0,003) ([Fig. 3 ]). No escore de Tegner no grupo patela, ocorreu um aumento da média de 3,58 para
4,92 (p = 0,017) ([Fig. 4 ]).
Fig. 2 Análise dos grupos patela e tróclea quanto ao escore de Lysholm.
Fig. 3 Análise dos grupos patela e tróclea quanto ao escore do International Knee Documentation
Committee (IKDC).
Fig. 4 Análise dos grupos patela e tróclea quanto ao escore de Tegner.
Ao analisarmos o escore de Fulkerson, o grupo patela apresentou um aumento da média
de 56,9 para 88,2 (p = 0,002). Já no grupo tróclea, a média subiu de 63,3 para 90,3 (p = 0,005) ([Fig. 5 ]). Na EVA no grupo patela, ocorreu uma redução da média de 5,83 para 1,42 (p = 0,005). Já no grupo tróclea, a média subiu de 5,38 para 1,08 (p = 0,003) ([Fig. 6 ]). Por fim, no escore de Kujala no grupo patela, houve um aumento da média de 58,3
para 86,4 (p = 0,002). Já no grupo tróclea, a média subiu de 65,2 para 89,2 (p = 0,006) ([Fig. 7 ]).
Fig. 5 Análise dos grupos patela e tróclea quanto ao escore de Fulkerson.
Fig. 6 Análise dos grupos patela e tróclea quanto ao escore na Escala Visual Analógica (EVA).
Fig. 7 Análise dos grupos patela e tróclea quanto ao escore de Kujala.
Discussão
O dado mais relevante encontrado neste estudo foi o de que a técnica AMIC foi eficaz
no tratamento de lesões condrais de espessura total, na patela e tróclea, com seguimento
mínimo de 2 anos. Em todos os escores analisados, ocorreram melhoras clínica e funcional
estatisticamente significativas, o que resultou em redução dos sintomas e retorno
ao esporte em níveis pré-lesão.
Corroborando esses achados, Gille et al.[18 ] conduziram um estudo com uma amostra de pacientes com lesões patelofemorais inferior
à aqui obtida (n = 11, contra n = 25 neste estudo), porém com idade média semelhante. Naquele, contudo, a patela
foi predominantemente acometida (9 contra 2), enquanto neste, as lesões na tróclea
foram mais frequentes (13 contra 12). Semelhantemente, Gille et al.[18 ] encontraram melhoras nos escores de Lysholm, com um aumento na média de 36 ± 21
no pré-operatório para 76 ± 24 no seguimento de 24 meses. Os escores de Tegner e do
IKDC também apresentaram um aumento significativo para defeitos localizados na patela
durante o mesmo período de análise, sendo esses dados publicados em artigo anterior.[10 ] Waltenspül et al.,[3 ] analogamente, observaram aumento na média no escore de Kujala de 63,5 ± 11,6 no
pré-operatório para 72,2 ± 17,4 após um acompanhamento mínimo de 24 meses (p = 0,029).
No tocante à satisfação do paciente pós-AMIC, Panni et al.,[19 ] em um seguimento médio de 7 anos, relataram que 76,2% dos pacientes consideraram
o tratamento bom ou excelente. De forma similar, Gille et al.,[18 ] ao avaliarem 27 pacientes tratados com AMIC, constataram que 87% estavam satisfeitos
com os resultados. A análise deste estudo confirma esses dados, pois revelou resultados
positivos, com 84% dos pacientes classificando sua satisfação como boa ou excelente,
em consonância com a literatura supramencionada.
Em seguimento de 12 meses, Tradati et al.[20 ] relataram resultados significativos em pacientes submetidos à AMIC. O escore de
Kujala passou de 49,6 no pré-operatório para 87,8 após 12 meses (p < 0,01). O escore do IKDC aumentou de 36,1 para 79,8 (p < 0,01). Além disso, houve redução significativa da dor, com o escore na EVA reduzindo
de 7,5 para 1,5 (p < 0,01).[20 ] Este estudo revela que os benefícios do tratamento proposto por Tradati et al.[20 ] se mantêm por pelo menos 24 meses, uma vez que as variações dos escores aqui aferidos
são simétricas às observadas por aqueles autores.
O compartimento patelofemoral consiste na região do joelho mais desafiadora para o
tratamento de lesões condrais. Hinckel et al.[21 ] conduziram uma revisão sistemática para decifrar qual a técnica mais adequada neste
cenário. Observaram que o uso da membrana de colágeno associado ao implante autólogo
de condrócitos (autologous chondrocyte implant , ACI, em inglês) rendia resultados superiores aos das demais técnicas. A técnica
AMIC, contudo, não foi incluída nessa análise[21 ] pela ausência de estudos controlados até então. De fato, o uso da AMIC está consagrado
para a região condilar; Astur et al.,[6 ] por exemplo, analisaram desfechos semelhantes aos relatados aqui, em 15 pacientes,
por 12 meses, e notaram uma diferença de 4 pontos na pontuação na EVA, ao final do
seguimento de 12 meses, análogo ao aqui encontrado após 24 meses, mesmo que aqui se
trate do compartimento anterior do joelho.
A associação da AMIC clássica, aqui descrita, com os ortobiológicos, preservando ou
não o osso subcondral, tem sido uma tendência. A técnica AMIC plus , por exemplo, associa o concentrado de aspirado de medula óssea (bone marrow aspirate concentrate , BMAC, em inglês) à membrana de colágeno. Essa combinação tem apresentado evidências
de alívio da dor pós-operatória e melhora funcional, além da manutenção dos resultados
por até 3 anos.[22 ] Sciarretta et al.[23 ] relataram resultados promissores com o uso da técnica LIPO-AMIC, que combina a AMIC
ao uso simultâneo de enxerto de tecido adiposo autólogo. Os autores[23 ] observaram melhora precoce e progressiva, além de alívio duradouro dos sintomas;
além disso, notaram recuperação importante e a manutenção das atividades diárias funcionais
e esportivas aos 2 anos e, especialmente, em acompanhamentos de 5 anos. Outra técnica
que merece atenção é a do implante de cartilagem picada (minced cartilage implantation , em inglês), que pode ser aplicada em defeitos de cartilagem de pequeno diâmetro.
Essa técnica pode ser considerada uma alternativa aos procedimentos de estimulação
da medula óssea, uma vez que o implante também pode ser realizado em procedimento
de etapa única, por meio de técnicas até mesmo artroscópicas. Essa abordagem minimamente
invasiva é de fácil aplicação e uma opção atraente para o tratamento de lesões condrais
focais.[24 ]
Este estudo não está isento de limitações, muitas delas inerentes ao seu próprio desenho,
por se tratar de um estudo de série de casos do tipo observacional. Primeiramente,
o número de participantes (n = 25) pode limitar a robustez estatística, a despeito de ser um número relevante
quando comparado aos da literatura internacional. Além disso, o fato de se tratar
de um estudo de braço único sem um grupo de controle impede a comparação direta e
a avaliação da eficácia relativa das intervenções. Uma limitação do estudo está na
impossibilidade de comparação entre diferentes técnicas, como a nanofratura, uma vez
que, para a análise de dados, os grupos de controle se tornam de suma importância.
A heterogeneidade das lesões entre os pacientes constitui uma limitação significativa
do estudo, uma vez que foram incluídas lesões localizadas tanto na tróclea quanto
na patela. Adicionalmente, não foram consideradas variações discretas nos padrões
anatômicos e biomecânicos da região patelofemoral. Outra limitação importante é a
ausência de avaliação de desfechos por meio de imagem. Além disso, um seguimento mais
prolongado poderia fornecer dados mais robustos e enriquecer as conclusões.
Conclusão
O reparo de lesões condrais com a utilização de membrana de colágeno é uma técnica
segura, eficaz e viável para o tratamento de defeitos condrais sintomáticos, da espessura
total da cartilagem femoropatelar, em casos adequadamente selecionados, que resulta
em melhoras clínica e funcional em todos os critérios analisados, após 2 anos de seguimento.
Bibliographical Record
