Hintergrund Eine 40-jährige Patientin stellte sich notfallmäßig vor mit seit zwei Tagen bestehenden
Hämoptysen und Belastungsdyspnoe seit zwei Wochen.
Material und Methode Im CT des Thorax konnte ein hochgradiger Verdacht auf einen Shunt zwischen rechten
ventralen Unterlappenvene und der Vena cava inferior, pulmonale Hämorrhagien und eine
geringe Hypoplasie des rechten posterioren Unterlappensegmentes festgestellt werden.
Die transthorakale Echokardiographie war unauffällig.
Eine flexible Bronchoskopie zeigte reichlich Blutkoagel im rechten Unterlappen, nach
dessen Absaugung eine aktive Blutung aus der Tiefe des Unterlappenbronchus dargestellt
werden konnte. Nach endobronchialer Instillation von Otriven und Aterenol sistierte
die Blutung. Die Indikation zur videothorakoskopischen Unterlappenresektion wurde
gestellt.
Ergebnis Intraoperativ konnte ein eingeblutetes Sequester im rechten Unterlappen festgestellt
werden. Es zeigte sich zwerchfellnah atypische cavale Gefäße zum Unterlappen. Im akzessorischen
Interlobium des Sequesters konnte ebenso eine atypisch verlaufende pulmonale Vene
dargestellt werden. Paravertebral paramediastinal war der Situs entzündlich verwachsen.
Zur besseren Detektion und Schonung des Oesophagus wurde eine Magensonde durch die
Anästhesie platziert. Nach Freipräparation des eingebluteten Sequesters wurde diese
atypisch mit Klammernahtgerät reseziert. Im Anschluss wurden die atypischen cavalen
Gefäße, dann der Unterlappenbronchus mit dem Klammernahtgerät abgesetzt. Im Bereich
der zwerchfellnahen Verwachsungen wurde zuerst der Oesophagus dargestellt und geschont,
dann drei große, kräftig ausgebildete aortale Gefäße identifiziert, die bogenförmig
am Zwerchfell entlang verliefen und den Sequester arteriell versorgten. Diese wurden
nach Freipräparation mit der Ultraschallschere abgesetzt, sodass der Unterlappen geborgen
werden konnte. Histopathologisch bestätigte sich ein teilweise hämorrhagisch infarziertes
Sequester.
Der postoperative Verlauf war unauffällig und die Patientin konnte nach Zug der Thoraxdrainage
am vierten postoperativen Tag entlassen werden.
Schlussfolgerung Bei Hämoptysen auf dem Boden einer kongenitalen Lungensequester ist eine Lobektomie
indiziert. Eine präoperative CT-Bildgebung mit Kontrastmittel ist zur Identifikation
der atypischen, versorgenden Gefäße unerlässlich, da es zahlreiche Varianten der Blutversorgung
gibt, auf die intraoperativ eingegangen werden muss.
