Introdução
A osteoartrite do joelho (OJ) é uma doença articular degenerativa de origem multifatorial.
Resulta do desgaste progressivo e dos danos à cartilagem articular. A OJ, ou gonartrose,
é uma condição comum em adultos mais velhos. Sua prevalência continua a aumentar devido
ao aumento da expectativa de vida e à obesidade. As estimativas variam dependendo
da fonte, com prevalência média de 13% em mulheres e 10% em homens aos 60 anos, aumentando
para 40% em pacientes na casa dos 70 anos.[1 ]
O tratamento depende da gravidade dos sintomas e do grau de degeneração articular,
classificados segundo o sistema de Kellgren e Lawrence.[2 ] Opções não cirúrgicas e cirúrgicas estão disponíveis; entre as cirúrgicas está a
artroplastia total do joelho (ATJ), que é indicada para casos graves em pacientes
altamente sintomáticos.[3 ]
Nos Estados Unidos, a ATJ é o segundo procedimento cirúrgico mais realizado, com um
aumento de 134% nos últimos 20 anos.[4 ]
Dois modelos comuns de ATJ são os implantes de plataforma fixa (PF) e de plataforma
móvel (PM). Os modelos PF têm um inserto de polietileno fixado à placa de base tibial,
enquanto os implantes PM permitem rotação axial ou leve translação anteroposterior.[5 ]
[6 ] Os modelos PM introduzidos na década de 1980 visavam imitar a mecânica fisiológica,
reduzir a tensão de cisalhamento, aumentar a conformidade e minimizar o desgaste.[7 ]
[8 ]
Biomecanicamente, os modelos de PM podem reduzir o estresse de contato e acomodar
desalinhamentos cirúrgicos, potencialmente preservando a reversão e a rotação tibial
durante a flexão.[9 ]
[10 ]
[11 ] Alguns estudos cinemáticos mostram melhor rotação axial com a PM, mas sem benefícios
clínicos consistentes. Os implantes de PM também apresentam riscos, como deslocamento
do inserto, aumento da complexidade cirúrgica e maior custo.[12 ]
Dados de longo prazo são cruciais. Enquanto revisões anteriores sugeriram pequenas
vantagens da PM, estudos recentes com seguimentos mais longos mostram resultados mistos.[13 ]
Não há consenso sobre se os implantes de PM oferecem longevidade superior, melhor
biomecânica ou melhores resultados para os pacientes.
Este estudo teve como objetivo comparar os resultados a longo prazo de ATJ com PM
e PF ao longo de 15 e 20 anos. Avaliamos as taxas de sobrevida, a função e a revisão
do implante, hipotetizando que não há diferenças significativas na longevidade, na
função ou nas complicações da prótese entre os dois modelos.
Materiais e Métodos
O estudo foi aprovado pelo nosso comitê de ética em 20 de janeiro de 2025.
Desenho do Estudo e da População
Este estudo retrospectivo unicêntrico incluiu 1.289 pacientes submetidos à ATJ para
osteoartrite do compartimento medial entre 2003 e 2022; todos os pacientes foram operados
pela mesma equipe ortopédica em um centro acadêmico de alto volume. Os pacientes foram
agrupados por tipo de implante: 820 receberam próteses de PM (seguimento médio de
8,1 anos) e 469 receberam próteses de PF (seguimento médio de 15,2 anos). Todos apresentavam
alinhamento em varo (ângulo quadril-joelho-tornozelo < 180°) e osteoartrite medial
e femoropatelar, com falha no tratamento conservador.
Os critérios de inclusão foram graus Kellgren-Lawrence ≥ III, ATJ cimentada primária
(PM ou PF) e ≥ 2 anos de seguimento. Os critérios de exclusão incluíram artrite inflamatória,
osteotomia ou trauma prévio, deformidade grave (> 15° varo/valgo ou > 20° contratura),
perda óssea importante, cirurgia de revisão ou dados de seguimento incompletos.
Técnica Cirúrgica
Todas as cirurgias seguiram um protocolo padronizado utilizando uma abordagem parapatelar
medial[14 ] com torniquete. A cefazolina (2 g) foi administrada 30 minutos antes da incisão.
Ambos os ligamentos cruzados foram ressecados. Os cortes ósseos seguiram a modelagem
pré-operatória; a rotação femoral foi ajustada em 3° a 5° para rastreamento patelar.
Alinhamento mecânico visando um eixo neutro. Os componentes de teste garantiram equilíbrio
e estabilidade adequados. Todos os componentes foram cimentados com pressurização;
as patelas receberam o componente patelar. Não foram utilizados drenos. No pós-operatório,
os pacientes receberam analgesia multimodal, iniciaram a mobilização às 24 horas e
foram submetidos à tromboprofilaxia com enoxaparina. A medicação de alta incluiu analgésicos
(acetaminofeno e antiinflamatórios não esteroides [AINEs]), relaxantes musculares
e proteção gástrica por 10 dias, além de tromboprofilaxia com anticoagulantes orais
diretos (rivaroxabana 10 mg) por 30 dias. Todos seguiram um protocolo de reabilitação
padronizado com carga progressiva.
Avaliação do Resultado Funcional
Os desfechos clínicos foram avaliados com duas medidas validadas relatadas pelo paciente:
o escore subjetivo do International Knee Documentation Committee (IKDC) e a Escala
de Dor Anterior no Joelho de Kujala. As avaliações foram realizadas aos 1, 3, 6 e
12 meses e aos 3, 5, 10, 15 e 20 anos de pós-operatório. O escore IKDC (0–100) avalia
sintomas, função e desempenho do joelho; escores mais altos indicam melhores resultados.[15 ] A escala de Kujala avalia a função femoropatelar, incluindo dor, claudicação e instabilidade,
e escores mais altos indicam melhor função.[16 ] A amplitude de movimento de flexão-extensão foi medida com um goniômetro. A rotação
tibial axial foi avaliada clinicamente em 90° de flexão, por meio da escala visual
analógica (EVA).
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada no software R (R Foundation for Statistical Computing).
A estatística descritiva sintetizou as variáveis demográficas e clínicas. A análise
de variância (analysis of variance , ANOVA, em inglês) unidirecional ou testes t não pareados compararam variáveis contínuas,
enquanto testes t pareados avaliaram a melhora funcional no grupo. A análise de Kaplan-Meier
avaliou a sobrevida do implante. Para reduzir o viés decorrente de durações de seguimento
desiguais, a análise de sensibilidade encurtou o seguimento para 10 anos. A regressão
linear multivariada examinou o efeito independentemente do tipo de implante nos escores
IKDC e Kujala, ajustando por idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), alinhamento
e seguimento. A correspondência do escore de propensão (vizinho mais próximo 1:1;
margem = 0,2 desvio padrão [DP]) criou coortes equilibradas. Os modelos de riscos
proporcionais de Cox avaliaram a sobrevida livre de revisão, ajustando para as mesmas
covariáveis. As suposições de riscos proporcionais foram verificadas por meio de resíduos
de Schoenfeld e métodos gráficos. A significância foi estabelecida em p < 0,05.
Resultados
Características Basais
Um total de 1.289 pacientes que preencheram os critérios de inclusão foi analisado:
820 no grupo PM e 469 no grupo PF. As duas coortes foram estatisticamente comparáveis
no início do estudo. A idade média na cirurgia foi de 68,3 ± 7,2 anos no grupo PM
e 68,6 ± 6,8 anos no grupo PF (p = 0,41), e a proporção de mulheres foi semelhante (72,4% versus 68,0%, respectivamente; p = 0,09). A distribuição de lateralidade (procedimentos à esquerda, à direita ou bilaterais)
e os graus de osteoartrite de Kellgren-Lawrence também não mostraram diferenças significativas
(p > 0,05 em todas as comparações). A ANOVA unidirecional confirmou a homogeneidade
da distribuição etária (F = 1,27; F-crítico = 3,84; p = 0,26), o que apoiou a comparabilidade de ambas as coortes.
Desfechos Funcionais: Melhoria Intragrupo
Ambos os modelos de implantes demonstraram melhora funcional significativa ao longo
do tempo. No grupo PF, o escore médio do IKDC aumentou de 45,2 no pré-operatório para
84,9 aos 20 anos. Em paralelo, a pontuação de Kujala melhorou de 48,1 para 90,0. No
grupo PM, o escore do IKDC melhorou de 46,1 no período basal para 90,0 aos 15 anos
e o escore do Kujala de 47,6 para 90,1 ([Tabela 1 ]).
Tabela 1
Média e desvio padrão dos escores do IKDC e Kujala ao longo do tempo (ATJ com PF versus PM)
Tempo
IKDC PF (média ± DP)
IKDC PM (média ± DP)
Kujala PF (média ± DP)
Kujala PM (média ± DP)
Pré-operatório
45,2 ± 3,1
46,1 ± 3,2
48,1 ± 3,1
47,6 ± 3,2
1 mês
52,5 ± 4,7
52,5 ± 4,5
52,5 ± 4,8
52,7 ± 4,6
3 meses
67,4 ± 4,5
67,6 ± 4,7
67,7 ± 4,6
67,5 ± 4,5
6 meses
77,2 ± 3,2
75,1 ± 3,2
75,4 ± 3,2
75,2 ± 3,2
1 ano
80,2 ± 3,2
80,1 ± 3,1
79,9 ± 3,0
79,9 ± 3,2
3 anos
85,1 ± 3,1
84,9 ± 3,2
84,9 ± 3,2
84,8 ± 3,2
5 anos
85,2 ± 3,1
85,1 ± 3,1
84,8 ± 3,2
85,1 ± 3,3
10 anos
90,2 ± 3,1
90,0 ± 3,2
89,9 ± 3,2
90,0 ± 3,2
15 anos
87,5 ± 1,7
90,0 ± 3,1
90,0 ± 3,2
90,1 ± 3,2
20 anos
84,9 ± 3,1
—
90,0 ± 3,1
—
Abreviaturas: ATJ, artroplastia total do joelho; DP, desvio padrão; IKDC, International
Knee Documentation Committe; PF, plataforma fixa; PM, plataforma móvel.
Os testes t pareados mostraram que essas melhorias foram estatisticamente significativas em ambos
os grupos, em todos os momentos (p < 0,001), refletindo trajetórias de recuperação intragrupo robustas ([Tabela 2 ]).
Tabela 2
Comparação entre os grupos: pré-operatório versus seguimento final
Escore
Grupo
Pré-operatório (média ± DP)
Seguimento
final
Média Δ
Valor de p (teste t pareado)
IKDC
PF
45,2 ± 3,1
84,9 ± 3,1
+39,7
< 0,001
IKDC
PM
46,1 ± 3,2
88,3 ± 3,1
+42,2
< 0,001
Kujala
PF
48,1 ± 3,1
89,9 ± 3,2
+41,8
< 0,001
Kujala
PM
47,6 ± 3,2
90,0 ± 3,2
+42,4
< 0,001
Abreviaturas: DP, desvio padrão; IKDC, International Knee Documentation Committe;
PF, plataforma fixa; PM, plataforma móvel.
Comparação Funcional Intergrupo
Ao longo do seguimento, os escores IKDC e Kujala foram consistentemente maiores no
grupo PM do que no PF, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas
(p > 0,05). A ANOVA de medidas repetidas não mostrou interação significativa entre o
tipo de implante e a progressão do escore (p = 0,18), indicando trajetórias funcionais semelhantes. No entanto, a melhora média
do IKDC foi de 42,2 pontos em PM versus 39,7 em PF, e a melhora de Kujala foi de 42,4 pontos versus 41,8, sugerindo uma tendência não significativa a favor dos implantes de PM nos resultados
relatados pelo paciente ([Tabela 3 ]).
Tabela 3
Comparação entre os grupos da melhora funcional (Δ pré-operatório até o seguimento
final)
Escore
Δ PF (média ± DP)
Δ PM (média ± DP)
Diferença média
Valor de p (teste t independente)
IKDC
39,7 ± 3,4
42,2 ± 3,5
+2,5
0,08
Kujala
41,8 ± 3,5
42,4 ± 3,6
+0,6
0,41
Abreviaturas: DP, desvio padrão; IKDC, International Knee Documentation Committe;
PF, plataforma fixa; PM, plataforma móvel.
Após a correspondência do escore de propensão, 392 pares correspondentes foram identificados
com características de linha basal equilibradas. Nesta coorte pareada, nenhuma diferença
significativa foi observada no IKDC final (PM: 87,6 ± 8,2 versus PF: 86,3 ± 8,5, p = 0,21) ou nos escores de Kujala (PM: 84,7 ± 7,6 versus PF: 82,9 ± 8,2, p = 0,18), o que espelha os resultados da população não pareada.
No modelo de regressão multivariável, o modelo de PM não foi um preditor independente
de IKDC (β = 1,23; IC95%: −0,85–3,31; p = 0,24) ou de escores de Kujala melhorados (β = 1,46; IC95%: −0,74–3,67; p = 0,19) após o ajuste por fatores de confusão. No entanto, os implantes PM permaneceram
significativamente associados a uma rotação axial maior da tíbia (β = 3,4°; IC95%:
1,7–5,1°; p < 0,001).
Amplitude de Movimento e Mobilidade Rotacional
A amplitude de movimento (ADM) pós-operatória foi comparável entre os grupos. Aos
15 anos, a flexão média foi de 122,7 ± 6,8° no grupo PM e de 121,9 ± 7,1° no grupo
PF (p = 0,21). Os déficits de extensão foram mínimos em ambos os grupos (−1,3 ± 1,1° versus −1,4 ± 1,0°; p = 0,48), sem diferença estatisticamente significativa no arco de flexo-extensão.
É importante ressaltar que a rotação axial tibial, avaliada clinicamente a 90° de
flexão, revelou diferença significativa entre as coortes: o grupo PM exibiu um arco
de rotação total médio de 23,1 ± 4,5°, em comparação com 19,4 ± 4,2° no grupo PF (p = 0,003). Isso sugere preservação superior do movimento rotacional fisiológico nos
implantes de PM, alinhando-se com sua vantagem teórica de projeto cinemático ([Tabela 4 ]).
Tabela 4
Amplitude de movimentos e rotação axial aos 15 anos de seguimento
Variável
Grupo PF (média ± DP)
Grupo PM (médiaDP)
Valor de p
Flexão máxima do joelho (°)
121,9 ± 7,1
122,7 ± 6,8
0,21
Déficit de extensão (°)
−1,4 ± 1,0
−1,3 ± 1,1
0,48
Rotação tibial axial (°)
19,4 ± 4,2
23,1 ± 4,5
0,003
Abreviaturas: DP, desvio padrão; PF, plataforma fixa; PM, plataforma móvel.
Sobrevida e complicações do implante
A sobrevida livre de revisão cumulativa no seguimento final foi de 96,3% no grupo
PM e de 95,7% no grupo PF. A diferença não foi estatisticamente significativa (teste
de log-rank, p = 0,67). As causas de revisão incluíram afrouxamento asséptico (n = 4 PM; n = 5 PF),
desgaste de polietileno (n = 3 PM; n = 2 PF) e complicações de rastreamento patelar
(n = 2 PF). Nenhum caso de luxação da plataforma foi relatado no grupo PM, e nenhuma
infecção profunda ocorreu em ambos os grupos.
Ao encurtamento do seguimento aos 10 anos para explicar as diferenças no tempo de
observação, a sobrevida livre de revisão cumulativa permaneceu elevada em ambos os
grupos: 96,1% para PM e 95,4% para PF (teste de log-rank, p = 0,72). As curvas de Kaplan-Meier mostraram intervalos de confiança sobrepostos,
confirmando a estabilidade da tendência de sobrevida ao longo do tempo ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Curvas de sobrevida (Kaplan–Meier).
Regressão Multivariável e Análise de Sobrevida Ajustada
No modelo de regressão linear multivariável para o escore IKDC, o implante de PM não
foi associado, independentemente, a melhores desfechos (β = 1,17; IC95%: −0,73–3,07;
p = 0,23). Da mesma forma, no modelo de escore de Kujala, a associação permaneceu estatisticamente
não significativa (β = 1,32; IC95%: −0,62–3,26; p = 0,18). Essas descobertas confirmam que as diferenças de pontuação bruta entre os
grupos foram amplamente atribuídas às variações da linha basal e à duração do seguimento,
e não ao próprio tipo de implante.
Notavelmente, a rotação tibial axial foi um preditor independente significativo do
escore IKDC (β = 0,51 por aumento de grau; IC95%: 0,19–0,83; p = 0,002), indicando que a preservação do movimento rotacional pode ter relevância
funcional além do projeto do implante por si só.
No modelo de riscos proporcionais de Cox, ajustado por idade, sexo, IMC, alinhamento
e tempo de seguimento, a razão de risco (HR) para revisão no grupo PM, em comparação
com o PF, foi de 0,94 (IC95%: 0,62–1,41; p = 0,76), sugerindo nenhuma diferença significativa na sobrevida do implante após
o controle de fatores de confusão. Idade, sexo e alinhamento não foram significativamente
associados ao risco de revisão, embora o IMC tenha apresentado associação limítrofe
(HR = 1,03 por unidade; IC95%: 0,99–1,07; p = 0,08).
Análise de Subgrupo e Correlação entre Rotação Axial e Função
As análises de subgrupos foram conduzidas por idade (< 65 versus ≥ 65 anos), sexo, IMC (< 30 versus ≥ 30 kg/m2 ) e função basal (IKDC < 50 versus ≥ 50) para avaliar o impacto clínico dos implantes de PM. Em pacientes < 65 anos,
os implantes de PM apresentaram IKDC final ligeiramente maior (89,4 ± 7,6 versus 86,7 ± 8,3; p = 0,048) e escores de Kujala (86,2 ± 6,9 versus 83,1 ± 7,4; p = 0,044) do que os implantes de PF. As diferenças não foram significativas em pacientes
≥ 65 anos (p > 0,1). Não foram observadas diferenças significativas por sexo ou IMC.
Em pacientes com melhor função pré-operatória (IKDC ≥ 50), os implantes PM resultaram
em maior rotação tibial axial (24,5 ± 4,1° versus . 20,1 ± 4,4°; p < 0,001) e maiores escores de Kujala (85,4 ± 7,1 versus 82,5 ± 7,6; p = 0,035). Esses efeitos não foram significativos naqueles com IKDC < 50. A análise
de correlação mostrou associações moderadas em pacientes mais jovens (r = 0,34; p < 0,01) e em pacientes de alto funcionamento (r = 0,29; p = 0,016), mas não em geral (r = 0,11; p = 0,14).
Testes de Hipóteses e Validação Estatística
O teste F de Fisher, comparando a variância dos escores IKDC e Kujala de longo prazo
entre os grupos PM e PF, produziu um valor F de 1,18, abaixo do limiar crítico de
3,84 (p = 0,28). Assim, a hipótese nula—afirmando que não há diferença significativa nos
desfechos funcionais entre os dois tipos de prótese—não poderia ser rejeitada.
No entanto, a análise de subgrupos post hoc revelou uma vantagem estatisticamente
significativa do modelo PM na preservação da capacidade rotacional tibial, conforme
discutido acima. Embora os desfechos funcionais gerais tenham sido estatisticamente
equivalentes, essa vantagem biomecânica específica pode ter relevância clínica em
pacientes mais jovens ou mais ativos.
Discussão
O principal achado deste estudo retrospectivo é que os modelos de ATJ com PM e PF
proporcionaram melhorias funcionais significativas e duráveis em pacientes com osteoartrite
do compartimento medial. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas
nas medidas de resultado relatadas pelo paciente (PROMs), incluindo os escores IKDC
e Kujala. No entanto, os implantes PM demonstraram maior rotação tibial axial no seguimento
a longo prazo (23,1° versus 19,4°; p = 0,003), sugerindo uma potencial vantagem cinemática.
Implantes PM permitem movimento relativo entre o inserto de polietileno e a placa
de base tibial, permitindo rotação axial controlada e translação limitada. Essas características
podem reduzir as forças de cisalhamento e replicar melhor o movimento natural do joelho.
Nossos resultados são consistentes com estudos cinemáticos anteriores: Fransen et
al.,[17 ] relataram melhor controle rotacional e maior flexão com implantes PM durante a marcha.
Hanusch et al.,[18 ] Harrington et al.[19 ] e Hasegawa et al.[20 ] encontraram maior rotação tibial e mobilidade axial em condições dinâmicas.
Apesar desses benefícios biomecânicos, a relevância clínica permanece debatida. Revisões
sistemáticas e metanálises mostraram que os implantes PM não superam consistentemente
o PF em escores funcionais, sobrevida ou taxas de complicações.[20 ]
[21 ] Nossos achados apoiam isso: a melhoria da mobilidade rotacional não se traduziu
em melhores resultados gerais ao longo de até 20 anos de seguimento.
Este estudo acrescenta novas evidências ao avaliar a rotação axial, raramente estudada
em grandes coortes. Em pacientes mais jovens ou altamente ativos, os implantes PM
podem oferecer benefícios modestos, porém significativos. No entanto, o pequeno ganho
rotacional, combinado com PROMs e sobrevida semelhantes, não justifica o uso rotineiro
de PM em todos os casos de ATJ.
Em uma meta-análise, Hantouly et al.,[22 ] em 2021 de estudos randomizados comparando ATJ com implantes de PM versus PF com
um seguimento de ≥ 12 meses foram incluídos. Não foram identificadas diferenças nas
taxas de revisão, afrouxamento, escores funcionais, amplitude de movimento ou achados
radiográficos. Em conclusão, ambos os modelos alcançaram excelentes resultados, e
as vantagens teóricas do inserto de plataforma móvel não foram confirmadas.[22 ]
Em 2022, um estudo prospectivo, randomizado e controlado de Sohn et al.[23 ] comparou 49 ATJs de PF com 49 PM, avaliando a consciência articular e a crepitação,
bem como a amplitude de movimento, os escores funcionais, a posição do implante e
o nível da linha articular. Os resultados não mostraram diferenças significativas
entre os grupos na Pontuação Conjunta Esquecida, na incidência ou na gravidade da
crepitação, na amplitude de movimento, nas pontuações funcionais ou nos resultados
radiográficos. Eles concluíram que a ATJ com PM não mostrou benefícios sobre a ATJ
com PF; as vantagens teóricas do inserto da plataforma móvel não foram confirmadas,
deixando a escolha do implante para o cirurgião.[23 ]
Finalmente, o estudo mais recente, realizado em 2024 por Kim et al.,[24 ] comparou 88 pacientes, com idade média de 66 anos, que receberam PM ou PF, avaliados
clinicamente (EVA, ADM, Knee Society Score [KSS] e Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index [WOMAC]) e radiograficamente aos 13 anos de seguimento. Não foram
encontradas diferenças significativas entre os grupos PM e PF nos desfechos clínicos
ou radiográficos, nem na incidência de complicações (p > 0,05). Eles concluíram que, embora os desfechos clínicos e radiográficos fossem
semelhantes, o risco potencialmente maior de osteólise ou afrouxamento asséptico na
ATJ PM poderia influenciar a escolha do implante.
