Kurz referiert

Prospektiv-randomisierter Vergleich der D3- und D4-Lymphadenektomie beim fortgeschrittenen Magenkarzinom

Maeta M, Yamashiro H, Saito H, Katano K, Kondo A, Tsujitani S, Ikeguchi M, Kaibara N. A prospective pilot study of extended (D3) and superextended para-aortic lymphadenectomy (D4) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy. Surgery 1999; 125: 325 - 331

Nachdem europäische Zentren aufgrund vieldiskutierter Phase III-Studien den Wert der D2-Lymphadenektomie kritisch hinterfragen, scheinen japanische Autoren die Grenzen der Radikalität chirurgischer Maßnahmen beim Magenkarzinom weiter hinaus zu schieben. Untersucht wird in der vorliegenden prospektiv-randomisierten Studie, ob die D4-Lymphadenektomie, also die paraaortale Lymphknotendissektion bis zur Aortenbifurkation herab, gegenüber der ohnehin schon sehr ausgedehnten D3-Lymphadenektomie (D2 plus Lig. hepatoduodenale, retropankreatisch, Mesokolon transversum) Überlebensvorteile der so operierten Patienten garantieren kann. 70 Patienten mit einem T3 oder T4-Tumor ohne peritoneale oder hämatogene Fernmetastasen wurden per Random-Los auf beide Gruppen verteilt, wenn die Gastrektomie einen potentiell kurativen Anspruch hatte und keine makroskopisch verdächtigen Lymphknoten paraaortal bestanden. Ohne intraoperative Komplikationen war die Operationsdauer in der D4-Gruppe signifikant verlängert (im Mittel 5 Stunden), gleiches galt für den intraoperativen Blutverlust (im Mittel 730 ml!). Auch die Anzahl der dissezierten Lymphknoten war verständlicherweise deutlich erhöht (74 vs 56), wobei bei 4 Patienten paraaortale Lymphknotenmetastasen entdeckt wurden. Bei einer Letalität von 3 % in beiden Gruppen war die postoperative Morbidität der D4-Gruppe deutlich erhöht, die sich vor allem auf prolongierte Lymphfisteln und Diarrhöen begründet.

Einen signifikanten Überlebensvorteil konnte die ausgedehntere Lymphadenektomie mit 53 vs. 39 % nach 5 Jahren nicht garantieren, wobei die in beiden Gruppen durchgängig hohen Überlebensraten bei überwiegendem T3-Karzinom (Stadium III und IV bei 60 % aller Patienten) wirklich erstaunen. 3 von 4 Patienten mit positiven paraaotralen Lymphknoten sind zudem innerhalb der ersten Jahres verstorben, so dass gerade für diese Patienten die ausgedehntere Operation nicht gerechtfertigt erscheint.