Zusammenfassung
Fragestellung
Fragestellung: Bei Gestationsdiabetes (GDM) entwickeln rund 10 - 20 % der Feten einen Hyperinsulinismus.
Da dieser alle frühen und späten kindlichen Komplikationen verursacht, ist eine aggressive
Insulintherapie nur bei fetalem Hyperinsulinismus erforderlich. Für die Indikation
zur Insulinbehandlung bestehen keine einheitlichen Richtlinien. Sie erfolgt nach internistischen
Gesichtspunkten anhand der mütterlichen Glykämie und/oder nach geburtshilflichen Gesichtspunkten
als prophylaktische Insulintherapie, oder nach fetalen Parametern wie Makrosomie oder
dem Fruchtwasserinsulinspiegel.
Methode
Methode: Als Grenzwerte zur Indikation einer Insulintherapie werden für den Nüchternblutzucker
≥ 95 - ≥ 105 mg/dl (≥ 5,3 - ≥ 5,8 mmol/l), für die postprandiale Glukose ≥ 120 - ≥
130 mg/dl (≥ 6,7 - ≥ 7,2 mmol/l) und für die mittlere Blutglukose (MBG) ≥ 90 - ≥ 108
mg/dl (≥ 5 - ≥ 6 mmol/l) vorgeschlagen, während die prophylaktische Insulintherapie
unabhängig von der mütterlichen Glykämie erfolgt. Der Grenzwert für die Makrosomie
ist die 75. Perzentile des fetalen Bauchumfanges und für den Fruchtwasserinsulinspiegel
ein Wert von ≥ 8 µE/ml (≥ 48 pmol/l). Die mütterliche Glykämie hat eine schlechte
Korrelation mit dem fetalen Hyperinsulinismus wegen der unterschiedlichen plazentaren
Transportfunktion für Glukose und einer unterschiedlichen Sensitivität des fetalen
Inselorganes gegenüber Glukosereizen.
Ergebnisse
Ergebnisse: Nach der 31. Woche können hyperinsulinämische Feten postprandiale mütterliche Glukosewerte
um durchschnittlich 23 mg/dl (1,3 mmol/l) senken. Es kann dann nicht mehr unterschieden
werden, ob eine mütterliche Euglykämie durch eine adäquate Behandlung oder einen exzessiven
fetalen Glukosediebstahl bedingt ist. Bei prophylaktischer Insulintherapie werden
alle GDM mit normoinsulinämischem Fetus überbehandelt. Bei der Indikation anhand einer
75. sonographischen Perzentile werden nur makrosome hyperinsulinämische Feten erfasst.
25 % normoinsulinämischer Feten müssen per definitionem die 75. Perzentile überschreiten
und werden überbehandelt. Die Behandlung erfolgt auch zu spät, da eine Makrosomie
erst nach dem Hyperinsulinismus auftritt. Bei der Indikation nach dem Fruchtwasserinsulinspiegel
findet keine Unter- oder Überbehandlung statt. Die Amniozentese hat keine nennenswerten
Komplikationen. Die Akzeptanz beträgt jedoch nur 80 - 90 %. Das Ausmaß der Unter-
oder Überbehandlung wurde anhand von 542 GDM mit bekanntem FWI überprüft.
Schlussfolgerung
Schlussfolgerung: Geht man davon aus, dass nur GDM mit fetalem Hyperinsulinismus eine Insulintherapie
benötigen, führt eine prophylaktische Insulintherapie und die Indikation nach Fruchtwasserinsulinwerten
zu keiner Unterbehandlung. Bei der Indikation nach einer MBG von ≥ 90 - ≥ 108 mg/dl
werden 16 - 58 % und bei Schätzung der 75. Gewichtsperzentile 44 % unterbehandelt.
Bei einer Insulinbehandlung nach Fruchtwasserinsulinwerten findet keine Überbehandlung
statt. Bei einer MBG von ≥ 90 - ≥ 108 mg/dl werden 75 - 18 %, bei der 75. Gewichtsperzentile
> 25 % und bei prophylaktischer Insulintherapie 100 % der normoinsulinämischen Fälle
überbehandelt. Das Problem ist die Unterbehandlung, da daraus alle vermeidbaren medizinischen
Probleme wie Frühgeburten, Kaiserschnitte und Diabetes der Nachkommen entstehen. Die
Folgekosten sind daher bei der Indikation nach einer MBG von ≥ 108 mg/dl (≥ 6 mmol/l)
> 8fach höher als die Kosten der Überbehandlung bei prophylaktischer Insulintherapie.
Der Insulinbedarf ist bei GDM wegen der Insulinresistenz besonders hoch. Auch wird
die Eigenproduktion an Insulin durch die Insulinzufuhr um rund 30 E/24 h gedrosselt.
Um die Insulinresistenz, die Drosselung der mütterlichen Insulinproduktion und die
fetale Überproduktion zu kompensieren, wird eine Insulinmenge von 0,8 - 1,2 E/kg/24
h benötigt. Eine Basis-Bolustherapie hat sich als vorteilhaft erwiesen.
Abstract
Objective
Objective: In pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus (GDM) about 10 - 20 %
of fetuses develop hyperinsulinism. Aggressive insulin therapy is required to avoid
early and late complications for fetal hyperinsulinism in these offspring. There is
no universally agreed upon indication for insulin therapy. The indication for insulin
can be based on maternal parameters, such as fasting blood glucose, postprandial blood
glucose or mean blood glucose (MBG) values. It can also be initiated prophylactically
or be based on fetal parameters, such as macrosomia or elevated amniotic fluid insulin.
Methods
Methods: Suggested maternal glucose limits for the indication of insulin therapy are 95 -
105 mg/dl (5.3 - 5.8 mmol/l) for fasting blood glucose, 120 - 130 mg/dl (6.7 - 7.2
mmol/l) for postprandial blood glucose, and 90 - 108 mg/dl (5 - 6 mmol/l) for MBG.
Prophylactic insulin therapy is administered independently of maternal glycemia. Macrosomia
has been defined as the 75th percentile of fetal abdominal circumference; the upper
limit of normal amniotic fluid insulin is 8 µU/ml (48 pmol/l). Maternal glycemia correlates
poorly with fetal hyperinsulinism because of individual variations in placental transport
and the placentas barrier function. Accordingly, the materno-fetal glucose gradient
can vary widely. Additionally, the fetal islet organs vary widely in sensitivity to
glucose stimuli.
Results
Results: After the 31st gestational week hyperinsulinemic fetuses syphon off maternal glucose
and thus reduce maternal postprandial glucose levels by 20 mg/dl (1.1 mmol/l) on average.
Consequently, it cannot be distinguished whether maternal euglycemia is a result of
normal glucose tolerance, adequate treatment, or the fetoplacental glucose steal phenomenon.
A policy of prophylactic insulin treatment of all pregnancies complicated by GDM would
overtreat the 80 - 90 % of fetuses who are normoinsulinemic. A policy based on sonographic
criteria of macrosomia would treat only the hyperinsulinemic fetuses who are also
macrosomic, as well as large but normoinsulinemic fetuses. Also, hyperinsulinism precedes
macrosomia by weeks or months so that insulin treatment is late. Insulin treatment
based on measurement of insulin levels in the amniotic fluid avoids undertreatment
and overtreatment. Complications of amniocentesis are negligible but patient acceptance
is only 80 - 90 %. We analyzed the extent of undertreatment and overtreatment with
the fetus as a sensor in 542 GDM with known amniotic fluid insulin levels.
Conclusions
Conclusions: Assuming that insulin therapy is only necessary in GDM with fetal hyperinsulinism,
no undertreatment ensues from prophylactic insulin therapy or from insulin treatment
based on amniotic fluid insulin levels. At a MBG of 90 - 108 mg/dl or estimating the
75th weight percentile for indication, undertreatment results in 16 - 58 % or 44 %,
respectively. Insulin treatment based on a MBG of 90 - 108 mg/dl, the 75th weight
percentile and prophylactic insulin therapy lead to overtreatment in 75 - 18 %, >
25 % and 100 % of normoinsulinemic cases, respectively. The problem is undertreatment
because preventable sequelae, such as premature births, cesarean deliveries and diabetes
in the adolescent ensue from untreated fetal hyperinsulinism. Consequently a policy
of insulin treatment for patients with a MBG ≥ 108 mg/dl (≥ 6 mmol/l) leads to costs
eight times higher than those of overtreatment with prophylactic insulin. Due to insulin
resistance, insulin requirements in GDM are high. Moreover, insulin administration
reduces the mother's own insulin secretion by 30 U/24 h. Consequently the insulin
requirement needed to overcome insulin resistance, the reduction of maternal insulin
synthesis, and fetal hyperinsulinism is 0.8 - 1.2 U/24 h. Because maternal postprandial
insulin secretion is delayed in GDM, insulin administration at the main meals is essential
to prevent postprandial hyperglycemia. Consequently, a basal-bolus schema is appropriate.
Administration of human insulin is preferable in order to prevent development of insulin
antibodies.
