Analgosedierung mit (S)-Ketamin/Propofol vs. (S)-Ketamin/Midazolam: Steuerbarkeit, Stressreaktion und Hämodynamik - Eine kontrollierte Anwendungsbeobachtung
bei operativen Intensivpatienten

Zusammenfassung.

Ziel der Studie: Die Studie hatte zum Ziel, die Steuerbarkeit, Stressreaktion und Hämodynamik bei Analgosedierung mit (S)-Ketamin/Propofol und (S)-Ketamin/Midazolam zu untersuchen. Methodik: Mit Zustimmung der Ethik-Kommission wurden 30 beatmete operative Intensivpatienten offen-kontrolliert untersucht. Bei initial kreislaufstabilen Patienten erfolgte die Analgosedierung mit (S)-Ketamin und Propofol (SK/P); initial kreislaufinstabile Patienten erhielten (S)-Ketamin und Midazolam (SK/M). Die Dosierungen betrugen 0,33 - 1 mg/kg KG/h (S)-Ketamin, 1 - 3 mg/kg KG/h Propofol bzw. 0,033 - 0,1 mg/kg KG/h Midazolam. Ziel der Analgosedierung war die Beatmungs-Toleranz bei erhaltener Weckbarkeit. Nach mindestens 12 h Analgosedierung erfolgte eine orientierende neurologische Untersuchung im Sinn eines Aufwachversuchs („diagnostisches Fenster”). Ergebnisse: Die biometrischen Daten und Erkrankungen waren in beiden Kollektiven insgesamt vergleichbar. Die Adaptation an die Beatmung gelang problemlos. In der SK/P-Gruppe waren 13 von 14 Patienten (93 %) nach etwa 16 h Analgosedierung weckbar-kooperativ und damit unmittelbar neurologisch zu beurteilen. Bei 16 Patienten des SK/M-Kollektivs kam es in zwei Fällen zur Selbstextubation; von den verbliebenen 14 Patienten waren 9 (64 %) unverzüglich neurologisch beurteilbar (p = 0,065). Die Benotung der Analgosedierung durch die Mitarbeiter des Pflegedienstes fiel im SK/P-Kollektiv insgesamt günstiger aus. Die SEF₉₀ zeigte in beiden Gruppen eine betonte β-Aktivität und stieg im Verlauf signifikant an. Die an 6 Messzeitpunkten bestimmten endokrinen Stressparameter Adrenalin, Noradrenalin, ADH, ACTH und Cortisol lagen durchgehend über dem Normalbereich und fielen im Verlauf insgesamt signifikant ab (p < 0,05), wobei im SK/M-Kollektiv das ADH signifikant und Noradrenalin zumindest intitial deutlich über der Vergleichsgruppe lagen. Der systolische arterielle Druck war in beiden Kollektiven vergleichbar; die Herzfrequenz lag in der SK/P-Gruppe signifikant niedriger als im SK/M-Kollektiv (p = 0,001). Bei der neurologischen Beurteilung traten keine relevanten Änderungen der endokrinen oder Kreislaufparameter auf. Schlussfolgerung: Die Analgosedierung operativer Intensivpatienten mit SK/P weist hinsichtlich der Steuerbarkeit (problemlose Beatmung bei weckbar-kooperativem Patienten) Vorteile gegenüber der Kombination SK/M auf. Die endokrine Stressreaktion wird von beiden Verfahren gedämpft und nimmt im Verlauf insgesamt ab, wobei die durchgehend höheren ADH- und Noradrenalin-Konzentrationen unter SK/M-Analgosedierung eine bessere Kreislaufstabilität und ggf. geringeren Katecholaminbedarf erwarten lassen. Wegen der Ketamin-typischen β-Aktivität ist eine verlässliche Beurteilung der Sedierungstiefe mittels pEEG nicht möglich.

Analgosedation with (S)-Ketamine/Propofol vs. (S)-Ketamine/Midazolam: Control and Qualitiy of Sedation, Stress Response and Haemodynamic Reactions.

Objective: The study was undertaken to investigate the influence of two different regimens of analgosedation on control and qualitiy of sedation, stress response and haemodynamic parameters. Methods: After ethical approval, 30 surgical intensive care patients were investigated in an open, controlled design. Patients with initial cardiocirculatory stability received 0.33 - 1.0 mg/kg BW/h (S)-ketamine together with 1 - 3 mg/kg BW/h propofol (SK/P-group), whereas patients with impaired cardiocirculatory stability received 0.33 - 1.0 mg/kg BW/h (S)-ketamine and 0.033 - 0.1 mg/kg BW/h midazolam (SK/M-group). Analgosedation was titrated until tolerance of respirator treatment was achieved and the patient was asleep, but able to respond to simple commands. At least 12 h after beginning of analgosedation, a simple neurological examination (“diagnostic window”) was undertaken. Results: In both groups, biometric data and deseases were altogether comparable, and tolerance of respirator treatment was excellent. About 16 h after start of analgosedation, 13 of 14 patients (93 %) in the SK/P-group were immediately cooperative. In 2 of 16 patients of the SK/M-group, self extubation occured, and 9 of 14 remaining patients (64 %) were immediately cooperative (p = 0.065). Assessment of control and quality of analgosedation indicated slight advantages in SK/P-patients. SEF₉₀ showed predominant β-activity in both collectives, which increased in the course of time. Adrenaline, noradrenaline, ADH, ACTH and cortisol were measured at 7 time points. All endocrine stress parameters were consistently above normal range, but decreased during the observation period (p < 0.05). In the SK/M-group, ADH was significantly and noradrenaline initially higher than in controls. Systolic arterial pressure was comparable, whereas heart rate was significantly lower in the SK/P-group (p = 0.001). No relevant changes of endocrine or haemodynamic parameters were observed at neurological examination. Conclusion: In surgical intensive care patients, analgosedation with SK/P showed some advantages over SK/M with respect to control and quality. The endocrine stress response was reduced by both regimens in course of time. Altogether higher levels of ADH and noradrenaline during SK/M-analgosedation let expect higher cardiocirculatory stability and possible reduction of catecholamine demand. Due to ketamine-typical β-activity, a reliable assessment of sedation by the pEEG is not possible.

Schlüsselwörter:

Analgosedierung - (S)-Ketamin - Steuerbarkeit - Stressreaktion - Hämodynamik

Key words:

Analgosedation - (S)-ketamine - Control and quality of sedation - Stress response - Haemodynamic response

Literatur

• 1 Adams H A, Kochs E, Krier C, Buzello W. Heutige Anästhesieverfahren - Versuch einer Systematik. In: Kochs E, Krier C, Buzello W, Adams HA (Hrsg) Anästhesiologie. Stuttgart; Thieme 2001
• 2 Young C, Knudsen N, Hilton A, Reves G. Sedation in the intensive care unit.  Crit Care Med. 2000;  28 854-866
• 3 Adams H A, Werner C. Vom Razemat zum Eutomer: (S)-Ketamin. Renaissance einer Substanz?.  Anaesthesist. 1997;  46 1026-1042
• 4 Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens.  Crit Care Med. 1998;  26 947-956
• 5 Wiebalck A, Van Aken H. Propofol: Das ideale Langzeitsedativum?.  Anaesthesist. 1995;  44 178-185
• 6 Adams H A, Biscoping J, Russ W, Bachmann B, Ratthey K, Hempelmann G. Untersuchungen zur sedativ-analgetischen Medikation beatmungspflichtiger Intensivpatienten.  Anaesthesist. 1988;  37 268-276
• 7 Ramsay M AE, Savege T M, Simpson B RJ, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.  Br Med J. 1974;  2 656-659
• 8 Freye E. Elektroenzephalographie, spinale und motorisch evozierte Potentiale. In: Jantzen JP, Löffler W (Hrsg) Neuroanaesthesie. Grundlagen - Neuromonitoring - Intensivmedizin. Stuttgart; Thieme 2000: 156-192
• 9 Adams H A, Claußen E, Gebhardt B, Biscoping J, Hempelmann G. Die Analgosedierung katecholaminpflichtiger Beatmungspatienten mit Ketamin und Midazolam.  Anaesthesist. 1991;  40 238-244
• 10 Brook A D, Ahrens T S, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, Kollef M H. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.  Crit Care Med. 1999;  27 2609-2615
• 11 Kapadia F N, Bajan K B, Raje K V. Airway accidents in intubated intensive care patients: An epidemiological study.  Crit Care Med. 2000;  28 659-664
• 12 Sanchez-Izquierdo-Riera J A, Caballero-Cubedo R E, Perez-Vela J L, Ambros-Checa A, Cantalapiedra-Santiago J A, Alted-Lopez E. Propofol versus midazolam: Safety and efficacy for sedating the severe trauma patient.  Anesth Analg. 1998;  86 1219-1224
• 13 McCollam J S, O'Neil M G, Norcross E D, Byrne T K, Reeves S T. Continuous infusions of lorazepam, midazolam, and propofol for sedation of the critically ill surgery patient: A prospective, randomized comparison.  Crit Care Med. 1999;  27 2454-2458
• 14 Schwender D, Daunderer M, Mulzer S, Klasing S, Finsterer U, Peter K. Spectral edge frequency of the electroencephalogram to monitor “depth” of anaesthesia with isoflurane or propofol.  Br J Anaest. 1996;  77 179-184
• 15 Albrecht S, Ihmsen H, Suchodolski K, Frenkel C, Schüttler J. Analgosedierung auf der Intensivstation. Eine quantitative, EEG-gestützte Untersuchung mit Propofol 1 % und 2 %.  Anaesthesist. 1999;  48 794-801
• 16 Nakao S, Adachi T, Murakawa M, Shinomura T, Kurata J, Shichino T, Shibata M, Tooyama I, Kimura H, Mori K. Halothane and diazepam inhibit ketamine-induced c-fos expression in the rat cingulate cortex.  Anesthesiology. 1996;  85 874-882
• 17 Nagata A, Nakao S, Miyamoto E, Inada T, Tooyama I, Kimura H, Shingu K. Propofol inhibits ketamine-induced c-fos expression in the rat posterior cingulate cortex.  Anesth Analg. 1998;  87 1416-1420
• 18 Adams H A, Hempelmann G. Die endokrine Stressreaktion in Anästhesie und Chirurgie - Ursprung und Bedeutung.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1991;  26 294-305
• 19 Carp H, Vadhera R, Jayaram A, Garvey D. Endogenous vasopressin and renin-angiotensin systems support blood pressure after epidural block in humans.  Anesthesiology. 1994;  80 1000-1007
• 20 Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heydruck M, Stoll C, Peter K. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study.  Crit Care Med. 1999;  27 723-732
• 21 Robinson B J, Ebert T J, O'Brien T J, Colinco M D, Muzi M. Mechanisms whereby propofol mediates peripheral vasodilation in humans.  Anesthesiology. 1997;  86 64-72
• 22 Ebert T J. Is gaining control of the autonomic nervous system important to our speciality?.  Anesthesiology. 1999;  90 651-653
• 23 Hall R I, MacLaren C, Smith M S, McIntyre A J, Allen C TB, Murphy J T, Sullivan J, Wood J, Ali I, Kinley E. Light versus heavy sedation after cardiac surgery: Myocardial ischemia and the stress response.  Anesth Analg. 1997;  85 971-978