Intrapulmonale Tumorzellembolie eines Harnblasenkarzinoms als Ursache eines subakuten Cor pulmonale[¹]

Anamnese und klinischer Befund: Ein 61-jähriger Patient bemerkte seit 3 Wochen eine zunehmende Belastungsdyspnoe und Appetitlosigkeit. Aus der Vorgeschichte waren chronische Schmerzen bei »Hüftversteifung« mit längerfristiger Einnahme von Diclofenac und drei operative transurethrale Eingriffe bekannt. Erst im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes wurde als Ursache der Eingriffe ein Urothelkarzinom (Erstdiagnose 2 Jahre zurückliegend) bekannt. Bei der Aufnahme fielen eine Blässe der Haut, eine Sinustachykardie bei normalem Blutdruck, eine erhöhte Körpertemperatur von 38˚ Celsius und eine Dyspnoe bei geringer Belastung auf.

Untersuchungen: Bei unauffälligem Befund in der Röntgenaufnahme des Thorax bestand eine deutliche respiratorische Insuffizienz (pO₂ 30,8 mmHg, pCO₂ 31,6 mmHg) bei Raumluft. Echokardiographisch ließ sich ein dilatierter rechter Ventrikel mit paradoxer Septumbewegung nachweisen. In den Beinvenen konnte sonographisch keine Thrombose dargestellt werden. Die D-Dimere waren normal.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Es wurde der Verdacht auf eine Lungenarterienembolie unklarer Herkunft gestellt. Trotz einer Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin verschlechterte sich der Zustand des Patienten zunehmend. Eine Spiral-Computertomographie des Thorax konnte keine Thromben in der pulmonalarteriellen Strombahn nachweisen. In einer Perfusionsszintigraphie stellten sich deutliche Perfusionsausfälle in beiden Lungenoberfeldern dar, vereinbar mit Lungenembolien. Bei zunehmender Verschlechterung des Zustandes des Patienten wurde daraufhin eine Fibrinolyse mit rt-PA durchgeführt, die jedoch keine hämodynamische und respiratorische Besserung erbrachte. Wenige Stunden nach dem Eingriff starb der Patient. Erst durch eine Autopsie konnten bei makroskopisch unauffälliger Lungenstrombahn mikroskopisch multiple Tumorembolien mit Intimafibrose in den peripheren Lungenarterien gezeigt werden. In der Blase fand sich ein Urothelkarzinom mit ausgeprägter Haemangiosis carcinomatosa.

Folgerung: Bei dem klinischen Bild einer Lungenarterienembolie ungeklärter Genese sollte an die Möglichkeit einer Tumorerkrankung mit Mikroembolisationen gedacht werden.

Intrapulmonary tumour cell embolism from cancer of the bladder as cause of a subacute cor pulmonale

History and clinical findings: A 61-year-old man had over 3 weeks experienced increasing dyspnoea on effort and loss of appetite. He reported previous chronic pain with a »stiffened hip« treated long-term with diclofenac, and three transurethral surgical interventions. It was only at the latest admission that bladder cancer (first diagnosed 2 years previously) became known as the reason for the interventions. On admission pallor, sinus tachycardia, fever of 38˚ C and dyspnoea on light exertion were noted, but blood pressure was normal.

Investigations: Chest X-ray was normal, but the patient had marked respiratory insufficiency (pO₂ 30.8 mmHg, pCO₂ 31.6 mmHg) on room air. Echocardiography showed a dilated right ventricle with paradoxical septal movement. There was no evidence of thrombosis in the leg veins on ultrasound. D-dimers were normal.

Diagnosis, treatment and course: Pulmonary artery embolism of unknown origin was suspected. Despite anticoagulation with low-molecular heparin the patient’s condition deteriorated. Spiral computed tomography of the thorax did not show thrombi in the pulmonary arterial vessels. Perfusion scintigraphy demonstrated definite perfusion deficits bilaterally in the upper lobes of the lung, consistent with pulmonary embolism. As his condition gradually worsened rt-PA was started to achieve fibrinolysis, but failed to produce any change in haemodynamic and respiratory functions. He died a few hours later. Microscopic examination at autopsy revealed multiple tumour emboli with intimal fibrosis in the peripheral arteries. A poorly differentiated urothelial carcinoma of the bladder with extensive infiltration of blood vessels was found (carcinomatous haemangiosis).

Conclusion: A malignant tumour with micro-embolization of tumour cells should be considered as a possible diagnosis when the clinical picture indicates pulmonary embolism of unknown genesis.

1 Herrn Prof. Dr. Helmut Lydtin zum 65. Geburtstag gewidmet

Literatur

• 1 Bennink R, van Wijngaerden E, de Roo M, Mortelmans L. Pulmonary tumor microembolism.  Nuklearmedizin. 1998;  37 153-155
• 2 Bhuvaneswaran J S, Venkitachalam C G, Sandhyamani S. Pulmonary wedge aspiration cytology in the diagnosis of recurrent tumor embolism causing pulmonary arterial hypertension.  Int J Cardiol. 1993;  39 209-212
• 3 Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 19 - 1995).  N Engl J Med. 1995;  332 1700-1707
• 4 Cheung T ak-Cheong, Ng F H, Chow K C, Maw C KC, Ng W F. Occult gastric cancer presenting as cor pulmonale resulting from tumor cell microembolism.  Am J Gastroenterol. 1997;  92 1057-1059
• 5 Crane R, Rudd T G, Dail D. Tumor microembolism: pulmonary perfusion pattern.  J Nucl Med. 1984;  25 877-880
• 6 Davis P S, Intenzo C M, Cohn J R, Park C H. Demonstration of tumor microembolism by lung perfusion imaging.  Clin Nucl Med. 1988;  13 543
• 7 Von Herbay A, Illes A, Waldherr R, Herwart, FO. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy with pulmonary hypertension.  Cancer. 1990;  66 587-592
• 8 Hibbert M, Braude S. Tumor microembolism presenting as »primary pulmonary hypertension«.  Thorax. 1997;  52 1016-1017
• 9 Kane R D, Hawkins H K, Miller J A, Noce P S. Microscopic pulmonary emboli associated with dyspnoea.  Cancer. 1975;  36 1473-1482
• 10 Kaspar W, Wolff P, Wagner R, Just H. Massive Tumorembolie als Ursache eines akuten Cor pulmonale.  Z Kardiol. 1985;  74 482-484
• 11 Kupari M, Laitinen L, Hekali P, Luomanmäki K. Cor pulmonale due to tumor cell embolisation.  Acta Med Scand. 1981;  210 507-510
• 12 Margolis M L, Jarrell B E. Pulmonary tumor mikroembolism.  South Med J. 1985;  78 757-758
• 13 Moores L K, Burrell L M, Morse R W, Belgrave C H, Balingit A G. Diffuse tumor microembolism. A rare cause of high-probability perfusion scan.  Chest. 1997;  111 1122-1125
• 14 Shapiro J M, Avigan D E, Warshofsky M K. Acute cor pulmonale due to tumor emboli: diagnosis by pulmonary artery catheterization.  NY State Med J Med. 1993;  93 197-198
• 15 Suyama N, Mashimoto H, Araki J, Asai S, Ikeno Y, Ikeda T. An autopsy case of urinary bladder carcinoma with pulmonary infarction and subacute cor pulmonale by tumor embolisation.  Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1994;  32 491-496
• 16 Winterbauer R H, Elfenbein I B, Ball W C. Incidence and clinical significance of tumor embolisation to the lungs.  Am J Med. 1968;  45 271-290

Fußnoten

1 Herrn Prof. Dr. Helmut Lydtin zum 65. Geburtstag gewidmet

Korrespondenz