Rt-PA bei fulminanter perioperativer Lungenembolie - Don’t beat a dead horse!

Die Publikation einer Kasuistik dient im Allgemeinen der Darstellung eines ungewöhnlichen und/oder seltenen Krankheitsbildes oder einer Komplikation sowie ggf. der entsprechenden (neuartigen) Therapie [1]. Die Kasuistik von Grabner und Mitarbeiter [2] erfüllt diese Voraussetzungen nicht.

Die Kasuistik ist hinsichtlich Vorgehensweise und Outcome weder neu noch ungewöhnlich oder selten: sowohl mit Streptokinase 3, Urokinase 4als auch mit rt-PA 5 liegen seit mehr als 20 Jahren umfangreiche Erfahrungen auch für den perioperativen Bereich vor. Insofern ist den Autoren für die erfolgreiche Behandlung dieses Patienten zu gratulieren, neue Erkenntnisse aus dem Fallbericht sind jedoch im Vergleich zum bisher Publizierten nicht evident. Wesentliche Teile der Diagnostik und Therapie einer Lungenembolie sind unvollständig oder irreführend, denn:- das EKG ist kein sicheres Diagnostikum 6 - nach Wiederherstellung der spontanen Zirkulation sollte bei persistierender Kreislaufdepression eine Pulmonalis-Angiographie und ggf. eine Katheterfragmentierung in Erwägung gezogen werden 7 8 9 - die Indikation zur simultanen „Vollheparinisierung” ist zumindest im perioperativen Rahmen fraglich 5 10. Spekulationen über Reduzierung oder Verhinderung eines so genannten „no-reflow”-Phänomens sind durch Daten nicht gedeckt und daher irrelevant. Weshalb „die Sinnhaftigkeit einer thrombolytischen Intervention während einer kardiopulmonalen Reanimation durch die Tatsache einer Gerinnungsaktivierung nach Reanimation ohne Aktivierung der endogenen Fibrinolyse” unterstrichen werden soll, ist unklar.

Die perioperative Thrombolyse bei instabilen Patienten mit lebensbedrohlichen Lungenembolien ist keine „ultima ratio” sondern „good clinical practice” [11] - dies sollten auch die Autoren der o. a. Kasuistik zur Kenntnis nehmen!

Literatur

• 1 Guide for authors. Anesthesiology 2001 94: 56A
• 2 Grabner C, Wahl U, Reineke H. Erfolgreiche kardiopulmonale Reanimation durch hochdosierte Bolusinjektion von rt-PA bei fulminanter Lungenembolie.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2001;  36 306-308
• 3 Borst R H. Erste Ergebnisse der Notfallbehandlung bei massiver, fulminanter Lungenembolie mit einer rasch injizierten hohen Initialdosis von Streptokinase.  Anaesthesist. 1980;  29 39-45
• 4 Petipretz P, Simmoneau G, Cerrina J, Musset D, Dreyfus M, Vandenbroek M -D, Duroux P. Effects of a single bolus of urokinase in patients with life-threatening pulmonary emboli: a descriptive trial.  Circulation. 1984;  70 861-866
• 5 Hopf H -B, Floßdorf T, Breulmann M. Rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) zur Thrombolyse lebensbedrohlicher Lungenembolien in der perioperativen Phase.  Intensivmed. 1992;  29 281-287
• 6 Stein P D, Terrin M L, Hales C A, Palky H I, Saltzman H A, Thompson B T, Weg J G. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.  Chest. 1991;  100 598-603
• 7 Horstkotte D, Heintzen M P, Strauer B E. Kombinierte mechanische und thrombolytische Wiedereröffnung der Lungenstrombahn bei massiver Lungenarterienembolie mit kardiogenem Schock.  Intensivmed. 1990;  27 124-132
• 8 Scheeren T WL, Hopf H -B, Peters J. Intraoperative Thrombolyse mit rt-PA bei massiver Lungenembolie während venöser Thrombektomie. Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed.  Schmerzther.. 1994;  29 440-445
• 9 Tai N RM, Atwal A S, Hamilton G. Modern Management of pulmonary embolism.  Br J Surg. 1999;  86 853-868
• 10 Goldhaber S Z. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis.  Chest. 1995;  107 45S-51S
• 11 Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser K, Rauber K, Iversen S, Redecker K, Kienast J. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry.  J Am Coll Cardiol. 1997;  30 1165-1171