Einleitung
Einleitung
Die heroingestützte Behandlung in der Schweiz war von 1994 bis
1996 als breites wissenschaftliches Forschungsprojekt konzipiert worden
[1]
[2]. Heute ist sie eine gut
dokumentierte Routinebehandlung [3], die häufig
mit zusätzlichen spezifischen Forschungsprojekten verbunden wird.
Untersuchungen zum Substanzmittelkonsum in der heroingestützten Behandlung
in der Schweiz zeigen, dass die Patienten bei Eintritt häufig auch andere
psychoaktive Substanzen und im besonderen Kokain konsumierten oder von ihnen
abhängig waren [1].
Opioidabhängige benutzen Kokain aus verschiedenen Gründen:
um den sedativen Effekt von Opiaten zu antagonisieren, eine Euphorie zu
erzeugen, die von Opiaten unabhängig ist, und Opioidentzugserscheinungen
zu unterdrücken [4]. Der Nebenkonsum von illegalen
Substanzen und damit auch der Kokainkonsum stehen aber den Zielen der
heroingestützten Behandlung - wie bei anderen Behandlungsangeboten
für Drogenabhängige - entgegen: Er beeinträchtigt die
Verbesserung des physischen und psychischen Gesundheitszustands und erschwert
die Distanzierung vom Drogenmilieu und dadurch die soziale Reintegration
[5].
Die Behandlung der Kokainabhängigkeit insbesondere bei
Opioidabhängigen ist sehr schwierig [6]
[7]. Immerhin werden heute beispielsweise
kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden mit bedingtem Erfolg eingesetzt
[8].
Die Wirksamkeit der Methadonbehandlung auf die Reduktion des
Kokainnebenkonsums von Opioidabhängigen ist fragwürdig und wird
unterschiedlich beurteilt. Einige Autoren kommen zum Schluss, dass Methadon
unter Umständen vor Kokainkonsum schützt [9]
[10]. Dagegen bezeichnen andere
Methadon als unwirksam, was den Kokainkonsum anbelangt [11 13] (für einen Überblick siehe
[14]).
Die vorliegende Arbeit gibt Auskunft über das Ausmaß des
Kokainkonsums von Patienten bei Eintritt in die heroingestützte Behandlung
in der Zeit von 1994 bis 2001 sowie über die Prävalenz des
Kokainkonsums in und den Verlauf während und nach dieser Behandlung.
Gleichzeitig wird untersucht, ob Kokainkonsum bei Patienten in der Stadt
Zürich häufiger ist, ob sich die Rate des Kokainkonsums bei Eintritt
seit 1994 verändert hat, ob sie während der heroingestützten
Behandlung zurückgeht und auch nach Austritt geringer ist als bei
Behandlungsbeginn. Weiter wird die Annahme geprüft, dass der Beikonsum
nach dem Wochenende oder nach Auszahlung von Geldern (z. B. Löhne,
Renten oder Fürsorgegelder) erhöht ist.
Material und Methoden
Material und Methoden
Seit Einführung der heroingestützten Behandlung in der
Schweiz 1994 wurde bei den Patienten eine Reihe von Untersuchungen zum
Beikonsum durchgeführt. Diese Arbeit stützt sich auf Daten der
Eintritts- und Verlaufsbefragungen nach 6, 12 und 18 Monaten
[1]
[2], einer Nachbefragung
nach 6 Jahren [15] sowie einer im 2001
durchgeführten Pilotstudie zur Erfassung des Nebenkonsums.
Eintrittsbefragungen
Bei Eintritt wurden alle 2051 Patientinnen und Patienten (Stand
30.11.2001) ausführlich zu ihrer sozialen und gesundheitlichen Situation
befragt. Bezüglich Kokainkonsums wurden die Eintretenden von 1994 bis 1996
und ab November 2000 nach dem Konsum in den letzten 30 Tagen gefragt. Von 1998
bis Oktober 2000 bezog sich der Zeitraum bei dieser Frage auf die letzten 6
Monate. 1997 waren aus gesetzlichen Gründen keine Neuaufnahmen
möglich [16].
In dieser Untersuchung wurden wegen der Vergleichbarkeit der
Häufigkeit von Kokainkonsum in den einzelnen Jahren nur die Daten von
denjenigen 1417 Personen berücksichtigt, die zum Kokainkonsum in den
letzten 30 Tagen befragt wurden.
Verlaufsbefragungen
Bei denjenigen 366 Personen, die zwischen 1994 und 1996 in die
heroingestützte Behandlung eingetreten waren, fand nach 6, 12 und 18
Monaten eine Nachbefragung statt, sofern sie sich zum Befragungszeitpunkt noch
in Behandlung befanden [1]
[2].
Die Selbstangaben zum Kokainkonsum wurden teilweise mit Urinproben
überprüft und zeigten eine relativ hohe Übereinstimmung mit den
Resultaten der Laboruntersuchungen [17].
Im Zeitraum von November 2000 bis März 2001 fand
außerdem eine Nachbefragung bei den ersten 366 Patientinnen und Patienten
der heroingestützten Behandlung in der Schweiz rund 6 Jahre nach
Behandlungsbeginn statt. Davon waren zum Befragungszeitpunkt 43 Personen
verstorben. Die lebenden Patienten wurden erneut ausführlich befragt,
unabhängig davon, ob sie sich noch in Behandlung befanden oder bereits
ausgetreten waren [15]. Bei dieser Untersuchung nahmen
112 der 175 ausgetretenen (64,0 %) und 132 der 148 in Behandlung
stehenden Patienten (89,2 %) teil. Es wurden keine
Urinuntersuchungen durchgeführt.
Beikonsumerhebung
Ende September 2001 fand außerdem eine Pilotstudie zur
Erfassung des Beikonsums in der heroingestützten Behandlung statt. Im
Rahmen dieser Untersuchung wurde von einer Stichprobe von 42 in Behandlung
stehenden Patienten der Substanzenkonsum mit Urinproben überprüft.
Die untersuchte Stichprobe wurde aus je 2 zufällig ausgewählten
Patienten der 21 Behandlungsstellen gebildet, die bereit waren, an der
Untersuchung mitzumachen. 10 Personen, die angefragt wurden, verweigerten ihre
Teilnahme.
Bei der schließlich rekrutierten Stichprobe handelt es sich
um 33 Männer (78,6 %) und 9 Frauen (21,4 %)
mit einem Durchschnittsalter von 37,1 Jahren (SD: 5,8). Bis zur Untersuchung
betrug der letzte Aufenthalt in der heroingestützten Behandlung im
Durchschnitt 3,7 Jahre (SD: 2,5). Die Patienten waren vor dieser Erhebung im
Durchschnitt also schon relativ lange Zeit in Behandlung.
Statistik
Die Analyse der genannten Daten erfolgte am Institut für
Suchtforschung mit dem Statistikpaket SPSS 10.0 für Macintosh. Die
Vergleiche erfolgten je nach Skalenniveau und Zellbesetzung mittels
Cochran’s Q-, χ2- und Fisher’s-Exact-Test. Als
Signifikanzniveau wurde p < 0,05 gewählt.
Ergebnisse
Ergebnisse
Prävalenz des Kokainkonsums bei den Eintritten
1994 - 2001
Die Mehrzahl der eintretenden Personen konsumierte im Monat vor
Beginn der heroingestützten Behandlung (selten, gelegentlich oder
täglich) Kokain. Der Anteil der Personen, die keinen Konsum berichteten,
stieg zwischen 1994 bis 2001 von 19,8 % auf
33,7 %.
Von 1994 bis 1996 waren in Stadtzürcher Behandlungsstellen
Eintretende vor ihrem Behandlungsbeginn deutlich weniger abstinent von Kokain
als die Eintritte der restlichen Zentren für heroingestützte
Behandlung in der Schweiz. Danach gleichen sich die Abstinenzraten an
(Tab. [1]).
Tab. 1 Häufigkeit des
Kokainkonsums von Eintretenden in die heroingestützte Behandlung von 1994
bis 2001 in Zürich und der restlichen Schweiz
(n = 1417: 354 Patienten von Stadtzürcher und 1063
von anderen Behandlungsstellen)[]
|
[]
|
untersuchte
Eintritte
1994
(n = 389) |
untersuchte
Eintritte
1995
(n = 545) |
untersuchte
Eintritte
1996
(n = 248) |
untersuchte
Eintritte
2000
(n = 30)[]
|
untersuchte
Eintritte
2001
(n = 205) |
| kein Konsum |
19,8 % a
|
26,3 % b
|
30,0 % c
|
25,0 % d
|
33,7 % e
|
Anzahl Patienten
ZH
Zentren |
150 |
108 |
50 |
7 |
39 |
kein Konsum
ZH Patienten[]
|
11,6 % f
|
13,3 % g
|
11,1 % h
|
33,3 % i
|
29,7 % j
|
|
Im Jahr 1997 waren keine Neuaufnahmen in die
heroingestützte Behandlung möglich.
1Von 1998 bis Oktober 2000 bezog sich der
Befragungszeitraum auf die letzten 6 Monate. Wegen der Vergleichbarkeit
wurden
diese Daten für diese Auswertung nicht berücksichtigt. Fehlende
Werte: a5, b21, c11, d9, e18, f3, g10, h5, i1, j2.
|
Prävalenz des Kokainkonsums in der heroingestützten
Behandlung (Pilotstudie zur Erhebung des Beikonsums)
Bei der Beikonsumerhebung im Jahr 2001 wurden 31,7 %
(13 von 41) Urinproben positiv auf Kokain getestet. Unter der Annahme
(worst-case), dass alle 10 Verweigerer auch Kokain konsumierten, beträgt
der Anteil 45,1 % (23 von 51).
Wochentag und Erhalt von Geld zeigen in dieser Stichprobe keinen
Einfluss auf das Beikonsumverhalten. Ferner zeigte sich, dass das Personal der
Behandlungsstellen Abstinenz der Patienten von Kokain besser einschätzen
kann als Konsum. Von 26 Personen mit einer negativen Urinprobe wurden 24
(92,3 %) vorausgesagt (Tab. [2]).
Dagegen wurde der Kokainkonsum bei Patienten mit positiver Urinprobe in rund
zwei Dritteln der Fälle im Voraus richtig eingeschätzt.
Tab. 2 Vergleich der
Laborbefunde und der Einschätzung der Therapeuten bez. Kokainkonsum der
betreffenden Patienten in den letzten 2 Tagen (n = 37,
mv = 5[])
|
Patienten mit positiver UP
(n = 11) |
Patienten mit negativer UP
(n = 26) |
statistisches
Verfahren |
| richtige Einschätzung |
7 (63,6 %) |
2 (7,7 %) |
|
| falsche Einschätzung |
4 (36,4 %) |
24 (92,3 %) |
Fisher’s Exact Test:
p = 0,001 |
|
4
1Bei einer Person war die Urinprobe nicht richtig
beschriftet und wurde deshalb vom Labor nicht getestet. Von 4 anderen Personen
lagen keine Einschätzungen zum Kokainkonsum vor.
Verlauf des Kokainkonsums während und nach der
heroingestützten Behandlung
Tab. [3] gibt den Verlauf des
(fast) täglichen Kokaingebrauchs der ersten Patienten der
heroingestützten Behandlung in der Schweiz wieder. Die Einteilung in
„Patientinnen” und „Austritte” bezieht sich dabei
auf den Behandlungsstatus rund 6 Jahre nach Eintritt in die Therapie. Zum
Befragungszeitpunkt waren 148 der 323 lebenden Personen (45,8 %)
weiterhin oder wieder in Behandlung [15].
Sowohl bei den Patienten als auch bei den Ausgetretenen ist der
Konsum von Kokain 6 Jahre nach Beginn der heroingestützten Behandlung
hochsignifikant geringer als zur Zeit des Eintritts.
In der Gruppe der „Austritte” sind diejenigen 18
Personen enthalten, die bei der 6-Jahres-Verlaufsbefragung angaben, in den
letzten 6 Monaten weder Opioide noch Kokain konsumiert zu haben und sich auch
nicht in einer Substitutionsbehandlung mit z. B. Methadon zu befinden
[15]. Der Gebrauch von Kokain ist bei den
ausgetretenen Patienten dennoch während des gesamten Behandlungsverlaufs
weiter verbreitet als in der Gruppe der in Behandlung stehenden Personen.
Tab. 3 Täglicher oder
fast täglicher Kokainkonsum von Patienten, die nach 6 Jahren noch in der
heroingestützten Behandlung oder ausgetreten waren
(n = 323)
|
[]
|
Patienten
(n = 148) |
Austritte
(n = 175) |
gesamte Kohorte A
(n = 323) |
Schätzung Kokainkonsum plausible Annahmen
(n = 323) |
| T0: vor Eintritt |
38 (27,1 %) a
|
57
(34,5 %) b
|
95 (31,1 %) c
|
100
(31,0 %) |
| T1: nach 6 Monaten |
16 (10,9 %) d
|
39
(23,2 %) e
|
55(17,5 %) f
|
88
(27,2 %) |
| T2: nach 12 Monaten |
12 ( 8,1 %) g
|
36
(21,4 %) h
|
48 (15,2 %) i
|
81
(25,1 %) |
| T3: nach 18 Monaten |
14 ( 9,5 %) j
|
37
(22,0 %) k
|
51 (16,1 %) l
|
84
(26,0 %) |
| T4: nach 6 Jahren |
9 ( 6,1 %) m
|
26
(15,2 %) n
|
35 (11,0 %) o
|
67
(20,7 %) |
| Veränderung von T0 zu T4: statistisches
Verfahren |
Cochran’s
Q = 26,0,
df = 1,
p < 0,001 |
Cochran’s Q = 23,4,
df = 1,
p < 0,001 |
Cochran’s Q = 49,3,
df = 1, p < 0,001
|
Chi2 = 9,2,
df = 4,
p = 0,057 |
|
Die Zahlen entsprechen Personen (% ist der
Anteil Personen, die einen gültigen Wert haben). Basierend auf der
„last observation carried forward”-Technik. Fehlende Werte: a8,
b10, c18, d23, e103, f126, g23, h105, i128, j24, k102, l126, m22, n63, o85.
|
Diskussion
Diskussion
Prävalenz des Kokainkonsums bei Eintretenden in der Zeit
von 1994 bis 2001
Von 1994 an hat bei den Eintretenden in die heroingestützte
Behandlung der tägliche Kokainkonsum vor Behandlungsbeginn abgenommen. Der
höhere Anteil zu Beginn lässt sich mindestens teilweise damit
erklären, dass sich in der ersten Versuchsphase viele meldeten, die auf
eine Kokainverschreibung hofften, da diese grundsätzlich Teil des
Versuches sein durfte. Ob sich im Verlauf der Zeit auch die Charakteristik der
Eintretenden verändert hat und heute weniger belastete Personen in die
heroingestützte Behandlung eintreten, kann mit den vorliegenden Daten
nicht beurteilt werden.
In den 90er Jahren war Kokain in Zürich gut verfügbar
[18]
[19]. Dies war
wahrscheinlich mit ein Grund für die von 1994 bis 1996 höhere
Prävalenz von (täglichem) Kokainkonsum bei in Stadtzürcher
Behandlungsstellen Eintretenden. Der Rückgang des selbst berichteten
Konsums im Jahr 2000 und 2001 ist (vermutlich) nicht auf eine Verknappung
dieser Droge zurückzuführen. Eine Erklärung dürfte wiederum
die von vielen Eintritten anfänglich erhoffte Kokainverschreibung sein
(siehe oben). Die weiteren Ursachen wären noch zu untersuchen.
Verlauf des Kokainkonsums während und nach der
heroingestützten Behandlung
Bei den Patientinnen und Patienten der heroingestützten
Behandlung, die mindestens 18 Monate in Therapie waren, findet sich
entsprechend früheren Befunden [1]
[2] bereits nach 6 Monaten ein deutlicher Rückgang des
Kokaingebrauchs. Der Verlauf des Kokainkonsums in der Gesamtstichprobe wurde
zudem mit einer strengeren Methode geschätzt (siehe Tab. [3], Spalte „Schätzung Kokainkonsum plausible
Annahmen”). Diese Analyse basiert auf den Hypothesen, dass
10 % der Selbstangaben falsch negativ sind, dass die
Häufigkeit des täglichen Kokainkonsums vor Behandlungsbeginn bei
Patienten, für die bei Eintritt keine Daten vorhanden waren, dem der
Antwortenden entspricht und dass Personen mit fehlenden Werten ab dem sechsten
Behandlungsmonat (trotz Last-Observation-Carried-Forward-Technik) täglich
Kokain konsumieren. Unter diesen Annahmen zeigt sich ein knapp nicht
signifikanter Rückgang des täglichen Kokainkonsums bei der Gesamtheit
der Eintretenden über die gesamte Beobachtungsperiode (Tab. [3]).
Da Kokain bis auf eine kurze Versuchsphase (kokainhaltige
Zigaretten) in der heroingestützten Behandlung nie substituiert wurde,
kommt der Rückgang aufgrund anderer Faktoren zustande
[20]. Eine bedeutende Ursache dürfte der
große Aufwand sein, den die Behandlungsstellen unter anderem für die
Reduktion des Nebenkonsums ihrer Patienten betreiben.
Der in der Beikonsumerhebung von 2001 identifizierte Anteil von
31,7 % Kokainkonsumierenden unter den Patienten steht den
tieferen Werten, die in den früheren Verlaufsuntersuchungen gefunden
wurden, entgegen. Möglicherweise hat der Kokainkonsum in den letzten
Jahren vor dem Hintergrund tiefer Schwarzmarktpreise [21] und allgemein steigender Beliebtheit zugenommen. Bei
der Bewertung dieser Angaben muss auch bedacht werden, dass die Stichprobe
relativ klein war und die entsprechenden Konfidenzintervalle noch relativ weit
sind und so Schwankungen zulassen.
Schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen
In der heroingestützten Behandlung zeigt sich bei den in
Behandlung stehenden Personen bereits innerhalb von 6 Monaten ein Rückgang
des Kokaingebrauchs. Trotz des beobachteten Rückgangs besteht selbst bei
Patienten, die länger in Behandlung stehen, nach wie vor
unerwünschter Beikonsum von Kokain. Einer der Schwerpunkte der Behandlung
muss deshalb weiterhin das Ergreifen von Maßnahmen zur Reduktion dieses
Beikonsums sein.
Danksagung
Danksagung
Diese Arbeit entstand im Auftrag des Schweizer Bundesamtes für
Gesundheit BAG (Vertrag Nr. 00.001494).
Für die Unterstützung dieser Studie möchten wir uns
bei den Behandlungsstellen und dem Bundesamt für Gesundheit ganz herzlich
bedanken.
