Anamnese und klinischer
Befund : Eine 46-jährige Patientin mit generalisierter
Atherosklerose und koronarer Dreigefäßerkrankung
stellte sich 17 Monate nach primär erfolgreicher aortokoronarer
Dreifach-Bypassoperation (ACB) mit erneuter stabiler Angina pectoris
vor. Die erneuten Beschwerden traten vor allem z. B. beim
Tragen von Lasten (Einkaufstaschen) mit dem linken Arm und anderen
Arbeiten, die mit den Händen durchgeführt wurden,
auf.
Untersuchungen : Die 99m Tc-Myokardszintigraphie
zeigte eine deutliche Ischämiereaktion der linksventrikulären
Vorderwand und des Apex bei Hantel-Belastung des linken im Vergleich
zur Ergometer-Belastung. Die Koronarangiographie zeigte einen retrograden
Fluss in dem Arteria mammaria interna (IMA)-Bypass auf den Ramus
interventrikularis anterior (RIVA). Weiterhin zeigte sich angiographisch
ein Verschluss der linken proximalen A. subclavia.
Diagnose, Therapie und Verlauf: Die
Patientin stand einer perkutanen Intervention oder operativen Revaskularisierung
der bestehenden proximalen Arteria subclavia-Okklusion ablehnend
gegenüber. Sie wurde mit einer oralen antianginösen
Therapie entlassen.
Folgerung : Bei Wiederauftreten von Angina
pectoris nach ACB und Verwendung der linken IMA zur Überbrückung
von Koronarstenosen kann ein koronares Steal-Syndrom vorliegen.
In der klinischen Untersuchung fällt bei diesen Patienten
meist eine Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen von > 20
mmHg auf. Die Therapie der Wahl ist eine perkutane transluminale oder
operative Revaskularisierung der A. subclavia.
History and clinical
findings: A-46-year-old woman with generalized atherosclerosis
and coronary triple vessel disease was admitted with recurrent angina
pectoris 17 months after primarily successful triple coronary artery
bypass grafting (CABG). The symptoms were induced by exercise of
the arms, e. g. carrying shopping bags in the left hand.
Investigations: Stress technetium scans
showed pronounced left ventricular ischemia of the anterior wall
and apex during left upper limb exercise in comparison to bicycle
exercise. The coronary angiography showed reverse flow in the internal mammary
artery (IMA) graft to the left anterior descending artery (LAD),
and aortography disclosed blockage of the proximal left subclavian
artery.
Treatment and course : The patient declined
percutaneous transluminal interventions or surgical procedures of
the left subclavian artery. Because of mild angina and the lack
of neurological symptoms, she was discharged on optimal drug treatment.
Conclusion : Patients with recurrence
of cardiac symptoms after CABG surgery and IMA graft may have a
coronary-subclavian steal syndrome. Clinically, these patients present
with arterial blood pressure differences between left and right
arm of typically more than 20 mmHg. The therapy of choice are percutaneous
transluminal revascularization procedures of the subclavian artery.
Literatur
Anselm.Baeumer@medizin.uni-koeln.de
