Anamnese
Der 70-jährige Rentner erlitt vor 6 Jahren einen Vorder-
und vor 10 Jahren einen Hinterwandinfarkt. Nach zweimaliger operativer
Myokardrevaskularisation waren bei der letzten Koronarangiographie vor œ Jahr
alle Nativgefäße verschlossen, alle Bypass-Grafts
offen. Es fand sich eine grenzwertige Stenose distal der Bypass-Insertion zur
rechten Kranzarterie. Die linksventrikuläre Pumpfunktion
war mäßiggradig eingeschränkt (Ejektionsfraktion
40 %).
Wegen eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms mit intermittierendem
AV-Block II. Grades unter Amiodaron-Therapie war vor 5 Jahren ein
Zweikammer-Schrittmacher (DDD-Modus) implantiert worden. Im Vordergrund
der jetzigen Symptomatik standen Dyspnoe und Leistungsminderung
(Gehstrecke etwa 80 Schritte). Unter Belastung trat inkonstant ein
thorakales Engegefühl auf.
Aufnahmebefund
In Ruhe bestanden keine kardialen Dekompensationszeichen, kein
vitientypischer Auskultationsbefund, der Blutdruck betrug 125/85 mmHg.
Elektrokardiographisch wurde der Vorhof mit einer Frequenz von 70/min
stimuliert, die intrinsische AV-Leitung war erhalten (Stimulus-Q-Dauer
240 ms). Als Residuum des abgelaufenen Vorderwandinfarkts fand sich
eine R-Reduktion in V2 und V3, das ST-T-Segment war unauffällig.
Eine Belastung am Fahrradergometer wurde auf der 60 Watt-Stufe
wegen Dyspnoe abgebrochen. Der Blutdruck betrug zu diesem Zeitpunkt
135/65 mmHg. Der Schrittmacherrhythmus wurde nicht von
belastungsadäquater Sinustätigkeit, sondern durch
einen AV-Knotenrhythmus mit einer Maximalfrequenz von 78/min
abgelöst.
Therapie und Verlauf
Bei dem Patienten wurde die Diagnose einer chronotropen Inkompetenz
gestellt, die zum Teil auf die Amiodarongabe zurückzuführen
war. Da auf Amiodaron zum Erhalt des Sinusrhythmus nicht verzichtet
werden konnte, wurde der ohnehin wegen Batterieerschöpfung
bald anstehende Aggregatwechsel vorgezogen und ein frequenzvariables
System mit Bewegungs- und Atemminutenvolumen-Steuerung gewählt.
Nach 6-wöchiger Adaptation und Feinjustierung des Aggregats
zeigte der Herzfrequenzspeicher des Schrittmachers je knapp 5 % Stimulationsanteil
in den Frequenzfächern zwischen 100 und 120/min.
Am Laufband (12 % Steigung, 4,0 km/h, etwa
85 Watt entsprechend) wurde eine Frequenz von 118/min erreicht.
Die Frequenzadaptation steigerte subjektiv die Belastbarkeit deutlich, überschritt
aber auch die Pektangina-Schwelle, so dass das Frequenzlimit schließlich
bei 105/min gewählt wurde.
Fazit für die Praxis
Das Beispiel zeigt, wie mangelnder Frequenzanstieg unter Belastung
zu bedeutsamer Leistungsminderung und Einschränkung der
Lebensqualität führen kann. Angesichts der reduzierten
Ejektionsfraktion ist zunächst unklar, welchen Anteil am
Beschwerdebild die Herzfrequenzregulation hat. Das klinische Problem
wird dadurch verschärft, dass aggressive Frequenzbeschleunigung
die individuelle Pektangina-Schwelle überschreitet.
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Diagnostisch geht es darum, die
chronotrope Inkompetenz als Pathomechanismus zu erkennen.
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Therapieziel ist die Leistungssteigerung des Patienten,
wobei negative Effekte der Frequenzmanipulation vermieden werden
sollen.
