Laparoskopische Adrenalektomie - Welcher ist der beste operative Zugang?

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Zusammenfassung

Laparoskopische Adrenalektomien wurden bis 1992 mit Hilfe anterior- oder lateral transperitonealer Zugänge durchgeführt. Dann führte Gaur die retroperitoneale Laparoskopie ein, und fortan wurde - vor allem bei Patienten mit kleinen unilateralen Nebennierentumoren - auch die retroperitoneoskopische Adrenalektomie via lateralem und posteriorem Zugang angewandt.

Schon oft wurden die verschiedenen Zugangsarten bei der laparoskopischen Adrenalektomie innerhalb einzelner Operationsteams miteinander verglichen. Jedoch - nach Ansicht von K. Suzuki u. Mitarb. (J Urol 2001; 166: 437-443) - ohne den anfänglichen Lerneffekt des Operateurs zu berücksichtigen. Die japanischen Wissenschaftler führten eine nichtrandomisierte Analyse der klinischen Ergebnisse nach laparoskopischer Adrenalektomie durch, wobei sie bei den Patienten der ersten Gruppe anterior transperitoneale, bei Patienten der zweiten Gruppe lateral transperitoneale und bei Patienten der dritten Gruppe lateral retroperitoneale Zugänge vornahmen. Von 118 zwischen den Jahren 1992 und 2000 durchgeführten laparoskopischen Adrenalektomien wurden 77 für die Analyse ausgewählt: 16 mit anterior transperitonealem Zugang, 25 mit lateral transperitonealem Zugang, 36 mit lateral retroperitonealem Zugang. Patienten mit einem Tumor größer als 5 cm wurden ausgeschlossen. Die ersten 20 Operationen wurden ebenfalls ausgeschlossen, um den Lerneffekt zu berücksichtigen.

Erfolgsraten über 90 %

Die Erfolgsrate der Operation belief sich beim anterior transperitonealen Zugang auf 95,7 % (44 von 46 Fälle), beim lateral transperitonealen Zugang auf 96,9 % (31 von 32) und beim lateral retroperitonealen Zugang auf 92,5 % (37 von 40). Die Operationsdauer betrug 201,1 Minuten (anterior transperitoneal), 122,9 Minuten (lateral transperitoneal) bzw. 174,6 Minuten (lateral retroperitoneal). Der geschätzte durchschnittliche Blutverlust betrug 147 ml (anterior transperitoneal), 68,1 ml (lateral transperitoneal) bzw. 60,7 ml (lateral retroperitoneal). Die orale Nahrungszufuhr war im Durchschnitt erstmals möglich nach 2 Tagen (anterior transperitoneal), 1,5 Tagen (lateral transperitoneal) bzw. 1,4 Tagen (lateral retroperitoneal); die durchschnittliche Rekonvaleszenzdauer wurde mit 4,9 Tagen (anterior transperitoneal), 4,8 Tagen (lateral transperitoneal) bzw. 4,5 Tagen (lateral retroperitoneal) angegeben.

Großer Tumor: lateral transperitoneale Zugang ist die beste Methode

Die Autoren kommen - trotz des Charakters ihrer Untersuchung (nichtrandomisiert) - zu dem Schluss, dass der lateral transperitoneale Zugang bei Tumoren einer Größe über 5 cm die passendere Methode ist. Sie empfehlen diese Zugangsart außerdem für Operateure, die noch nicht genügend Erfahrungen mit der laparoskopischen Adrenalektomie (weniger als 20 Operationen) haben. Hat jedoch der Operateur genügend Erfahrung gesammelt, ist der Tumor unilateral und die Läsion kleiner als 5 cm, scheint der lateral retroperitoneale Zugang wegen seines minimalinvasiven Charakters angezeigt zu sein. Die Autoren prognostizieren, dass mit neuentwickelten Instrumenten (kürzere Operationsdauer) der lateral retroperitoneale Zugang bei der laparoskopischen Adrenalektomie die Methode der Wahl werden könnte, wenn der Tumor kleiner als 5 cm ist. Für Patienten, die bereits einen Eingriff im oberen Bauchraum hinter sich haben, empfehlen die Autoren den retroperitonealen Zugang.