Vorbemerkung
Vorbemerkung
Es gibt kein medizinisches Thema, das die politische Öffentlichkeit und Parlamente
so häufig und so viel beschäftigt hat wie „Sucht”, Substitution, Drogentote, Nikotinwerbung,
das Verständnis von Suchtprävention sowie der gesellschaftliche Umgang mit Haschisch.
Es gibt wohl auch kaum ein Störungsbild, dessen Verflechtung mit sozialen, kulturellen
Konventionen derartig vielschichtig ist und zu dem so viele politisch denkende Menschen,
wie die Bürger von der Straße, außerdem eine dezidierte persönliche Meinung haben.
Anders als bei den Diskussionen um die Fortschritte in der somatischen Medizin, z.
B. der Infektiologie oder der Bekämpfung des Krebs, waren und führen die Diskurse
um die Zukunft der Suchttherapie und den Umgang mit diesem Krankheitsbild trotz des
immensen sozialmedizinischen Drucks und der gesellschaftlichen Kosten noch nicht einmal
in den Zielkriterien zu gemeinsamen Ergebnissen [1].
Während die symptomatische, in der Regel nicht ursächliche Behandlung der Syndrome
und ihrer Komplikationen bei nahezu allen chronischen Krankheiten in der somatischen
Medizin, wie Asthma, Diabetes oder Hypertonus, selbstverständlich ist und in der Öffentlichkeit
als unbestritten erfolgreich gilt, ist die Kontrolle des Konsums oder die Reduzierung
des Risikoverhaltens als Ziel der Suchttherapie nach wie vor umstritten.
Das Bemühen um Risikominderung wird von wichtigen Repräsentanten der Versorgung und
Forschung als Kapitulation vor dem eigentlichen Ziel, dem Konsumverzicht, angesehen,
wie die aktuelle Diskussion um den kontrollierten Konsum von Alkohol unterstreicht.
Gibt es also eine gerichtete Entwicklung in der Suchtkrankenversorgung, wie sind die
Vorstellungen zur Zukunft von Therapie und Hilfesystem?
Was für Visionen leiten die Suchtforschung?
Wie kann vor diesem Hintergrund zielgerichteter, therapeutischer und wissenschaftlicher
Fortschritt erreicht werden? Was können die Triebfedern eines solchen Fortschrittes
sein und was seine Träger?
Behandlungsparadigmen - Leuchtfeuer oder Klippen der Entwicklung?
Behandlungsparadigmen - Leuchtfeuer oder Klippen der Entwicklung?
Sowohl die Versorgungsorganisation wie die zur Anwendung kommenden therapeutischen
Strategien werden im Bereich der Suchttherapie, wie auch in anderen klinischen Bereichen,
durch mehr oder weniger offen diskutierte, tradierte und festgeschriebene Paradigmen
gesteuert [2]. Paradigmen, die sowohl das Störungsverständnis oder Krankheitsmodell widerspiegeln
als auch Versorgungsstrategien und Interventionen begründen. Sie sind dabei nicht
zwangsläufig aus dem Stand der Forschung abgeleitet oder Ergebnis überzeugender klinischer
Erfolge, sondern „historischer” Ausdruck des Verhältnisses zwischen alltäglicher und
erwünschter therapeutischer oder wissenschaftlicher Vision und Praxis.
„Historisch” hier in dem Sinne, dass sich Paradigmen entlang z. B. der Behandlungsmöglichkeiten
oder aber auch der sich verändernden gesellschaftlichen Anforderungen verändern können
und oftmals so etwas wie eine Art Kompromiss darstellen! Um sie entsprechend angemessen
zu beurteilen und sie zu gewichten, ist es wichtig, die geltenden Paradigmen vor dem
Hintergrund ihrer Entstehungsbedingungen zu würdigen und in die Zukunft gerichtet
über die Spannungsfelder und Widersprüche in der Entstehung von Forschungs- und Behandlungsparadigmen
nachzudenken.
So ist die Bedeutung des „Abstinenzparadigmas” in der Suchttherapie nur in der Diskussion
um den Charakter von Sucht als Verhaltensstörung oder Krankheit, Charakter- und Willensschwäche
oder psychischer Störung nachzuvollziehen. Bis heute wird schließlich in vielen Kulturen
mit Suchtkranken wie mit den moralischen Versagern der Gesellschaft umgegangen. Sie
sind nach wie vor eine der am meisten stigmatisierten Gruppen, denen in vielerlei
Hinsicht adäquate Hilfe verweigert wird. Dies hat selbstverständlich Rückwirkung auf
die Negation, auf die kulturellen Anforderungen an den Umgang mit diesem Phänomen
und den entsprechenden Gesundheitsbegriff. Auch in der therapeutischen Praxis waren
die auf der Basis des Abstinenzparadigmas eingeführten therapeutischen Strategien
im Vergleich zu der früheren Verweigerung jeder Hilfe oder gar Bestrafung ein qualitativer
Sprung. Qualifizierung der Entgiftungstherapie unter Einbeziehung psychologischer
Interventionen und medizinisch schonendere Vorgehensweisen sind als Alternative zur
„kalten Entzugsbehandlung” sowie anderer Behandlungsangebote ein wirklicher Fortschritt.
Um diese Widersprüche und Rahmenbedingungen zu verstehen, ist es wichtig, Entwicklungen
zu antizipieren und damit besser beeinflussen zu können, wichtige von unwichtigen
zu unterscheiden und damit den Motor von Entwicklung beeinflussen zu können. Die geschilderten
Widersprüche sind nichts per se Negatives, sondern definieren die Entwicklung im besten
Hegel’schen Sinne.
Abstinenzparadigma und Aids-Epidemie
Abstinenzparadigma und Aids-Epidemie
In der Suchttherapie insgesamt ist bis heute das Abstinenzparadigma das wesentliche
verantwortliche Prinzip für die Struktur des Behandlungssystems und der Interventionsstrategien,
die zurzeit in der Behandlung von Sucht Anwendung finden. Es handelt sich dabei in
den meisten Fällen nicht um eine konsistente theoretische Bestimmung von Therapiezielen,
sondern oft, wie z. B. im Zusammenhang mit der Ideologie der Anonymen Alkoholiker,
mehr um einen überwertigen Glauben, der Sucht am ehesten als eine körperliche Reaktion
im Sinne einer Allergie versteht.
Dies erklärt vielleicht auch die über Jahrzehnte sehr heftig geführte Diskussion um
andere Interventions- und Behandlungsstrategien mit differenzierten Zielen weit jenseits
der Abstinenz. Folglich waren und sind im Rahmen dieses Paradigmas die Lösungen psychischer
Konflikte oder die Einschränkung bzw. Therapie körperlicher Erkrankungen bei Suchtpatienten
kein primäres Ziel, sondern der anzustrebenden Abstinenz nachgeordnet. Von den wichtigsten
politischen, religiösen und klinischen Vertretern wurde jede Substitutionsbehandlung
als eine Art „Suchtverlängerung” abgelehnt, mit dem Ergebnis, dass die Etablierung
der Substitutionsbehandlung von den ersten positiven klinischen Erfahrungen Mitte
der 60er-Jahre in New York [3]
[4] bis zu ihrer überwiegenden Akzeptanz als Standardbehandlungsform Ende der 90er-Jahre
in Europa über 35 Jahre benötigte!
Das vielen Erfahrungen in der Medizin widersprechende enge Behandlungsparadigma begründete
über 15 bis 20 Jahre nicht nur die Stagnation in der Entwicklung des therapeutischen
Systems, sondern auch die Verweigerung notwendiger Hilfen für große Gruppen von Betroffenen.
Die Rolle der Wissenschaft war dabei im Wesentlichen widersprüchlich. Sie war nur
in Ausnahmefällen parteiisch für die Patienten und Begründung für entsprechende Veränderungen
des Versorgungsangebotes. Nicht einmal rückblickend war und ist sie z. B. in der Bundesrepublik
Deutschland in der Lage, aus den Erfahrungen mit der Einführung der Substitutionstherapie
wirklich zu lernen oder diese zu reflektieren, obwohl führende Suchtforscher bis mindestens
Mitte der 90er-Jahre erbitterte Gegner und Kritiker der Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger
[5] waren.
Eine Diskussion, die mit Sicherheit sehr lohnenswert wäre, da dieser Widerspruch kein
Einzelfall in der Entwicklung des medizinischen Systems ist und deutlich macht, dass
sich Versorgungssettings und Interventionen weder zwangsläufig am Stand der Wissenschaft,
noch an den Interessen der Patientinnen und Patienten orientieren.
Wie reagierte das Versorgungssystem auf diesen Widerspruch und die nicht „bedürfnisgerechten”
Behandlungsangebote?
-
Ein zunehmender Teil niedergelassener Ärzte versorgte ihre drogenabhängigen Patienten
im Rahmen einer „grauen Substitution” in Deutschland in den 80er- und 90er-Jahren
z. B. mit Codein, einem nicht für die Suchtbehandlung zugelassenem Opioid. Diese Art
der ambulanten Behandlung überstieg zeitweise die Anzahl der Methadonsubstitutionen
erheblich [6]
[7].
-
Ein großer Teil der Behandlungseinrichtungen rechtfertigte die eigene Hochschwelligkeit
des Angebotes mit motivationspsychologischen Argumenten, wonach das angestrebte Behandlungsziel
(Abstinenz) zugleich die motivationale Grundlage für das Eintreten in ein vorwiegend
„psychosoziales” Behandlungsangebot sei, und schloss damit die überwiegende Mehrheit
der Klienten von der Therapie aus [8].
-
In vielen Notfalleinrichtungen waren und sind bis heute Drogenabhängige sowie andere
Suchtkranke Patienten zweiter Klasse, mit zumindest teilweise deutlich schlechterer
Notfallversorgung, verglichen mit nicht süchtigen Patientinnen und Patienten mit gleichen
Syndromen.
Was führte auf diesem Hintergrund zu einem Umdenken und einer Neudefinition von Suchtbehandlungsparadigmen
auf internationaler Ebene?
Im Wesentlichen entstand aus dem Zusammenhang zwischen intravenösem Drogenkonsum und
der Aids-Epidemie in den 80er-Jahren ein nicht zu ignorierender Handlungsdruck, mehr
Drogenabhängige in das Behandlungssystem zu integrieren, sie früher zu behandeln und
das Risiko einer Ansteckung bzw. der Weiterverbreitung von Infektionserkrankungen
zu begrenzen. Dies heißt nicht, dass es ein generelles Abrücken vom Abstinenzparadigma
gibt, sondern im Wesentlichen ist es eine Relativierung im Sinne abgestufter Zielhierarchien
zur Sicherung des Überlebens, Stabilisierung des Gesundheitszustandes, Wiedererreichen
sozialer Integration und weiterhin der Abstinenz als „Königsziel” in der Suchtbehandlung.
Zusammenfassend hat also in diesem Fall erst der Zusammenhang von Drogenkonsum und
einer damit verbundenen schwerwiegenden Gesundheitsgefahr zur Veränderung der Behandlungsparadigmen
geführt. Wie dramatisch sich dies in anderen Ländern entwickelt, z. B. in Russland,
der Ukraine oder vielen asiatischen Staaten, verdeutlicht, dass diese Umorientierung
in der Drogen- und Suchtpolitik und Behandlung entscheidend für die Verhinderung einer
weiteren Ausbreitung der Aids-Epidemie in Deutschland gewesen ist [9].
Alltag und Visionen
Alltag und Visionen
Trotz der stärkeren Verfügbarkeit von Methadonsubstitution sowie den zahlreichen abstinenzorientierten
Therapieangeboten bildeten sich Anfang der 90er-Jahre in verschiedenen europäischen
Großstädten so genannte „offene Drogenszenen” heraus [10], die der Gesundheitspolitik wie der Drogenhilfe vielfach Grenzen eigener Handlungsmöglichkeiten
demonstrierten. Dies führte aus verschiedenen Zusammenhängen zu der Diskussion von
„Originalstoffvergabe” unter therapeutischem Regime als einer Interventionsmöglichkeit,
die geradezu eine Umkehrung des vorherigen Denkens bedeutete. Diese Diskussion hatte
durchaus unterschiedliche Wurzeln und Intentionen:
Der Notwendigkeit, auf die Tatsachen zu reagieren,
-
dass trotz der Erreichbarkeit von Methadonsubstitution oder anderer Hilfsangebote,
wie am Beispiel von Zürich gut ablesbar, ca. 40 % der Drogenabhängigen trotz erheblicher
körperlicher und psychischer Begleiterkrankungen nicht in das Hilfesystem zu integrieren
waren [11],
-
dass ca. ein Drittel der intravenös Drogenabhängigen trotz Methadonsubstitution keine
ausreichende Stabilisierung und soziale Integration erreichte und während der Substitution
erheblichen Beikonsum betrieb,
-
dass die offenen Drogenszenen eine erhebliche Beeinträchtigung der Nachbarschaften
sowie teilweise auch der öffentlichen Sicherheit darstellten und alle beteiligten
Stellen der Meinung waren, dass sowohl eine repressive Strategie wie ein ausgeweitetes
Hilfsangebot für diese Patienten miteinander verbunden werden müssen.
Worin lag bei diesem Vorgehen in Bezug auf die Suchttherapie das Visionäre?
Worin lag bei diesem Vorgehen in Bezug auf die Suchttherapie das Visionäre?
-
In der Überwindung bis dato bestehender drogenpolitischer wie therapeutischer Tabus
im Interesse der Behandlung einer chronisch mehrfachabhängigen Gruppe Heroinabhängiger.
-
In der Umkehrung der durch das Abstinenzparadigma definierten Zielhierarchien und
der Neudefinition des therapeutischen Erfolges von Suchttherapien im Sinne der WHO-Hierarchien:
Sichern des Überlebens, Zuführung der Betroffenen zu einer dringend notwendigen psychiatrischen
oder somatischen Behandlung, Verhinderung von gefährlichen Infektionserkrankungen
bzw. deren Behandlung, Integration in ein umfangreiches, auch psychosoziales Behandlungsregime.
-
Selbstverständnis dieses Behandlungsansatzes als Teil von Diversifikation des Hilfesystems,
nicht die Definition eines alternativen Königsweges im Gegensatz zu bestehenden Formen
der Drogentherapie.
Alles Anliegen, die über den Ansatz der heroingestützten Behandlung hinaus für die
Entwicklung der Suchttherapie zentrale Bedeutung haben und der Substitution insgesamt
einen neuen Stellenwert im Rahmen eines sich entwickelnden Behandlungsverständnisses
zuweisen.
Die treibende Kraft des therapeutischen Fortschritts? Über die Notwendigkeit gemeinsamer
Visionen
Der klinische Fortschritt braucht viele Zutaten. Weder der Versorgungsalltag noch
in diesem Fall die Suchtforschung sind per se innovativ und im Sinne der Betroffenen
produktiv. Allein die vielfache positive klinische Erfahrung, wie am Beispiel der
Substitution gut zu studieren ist, reicht nicht aus, um ein Behandlungsverfahren zu
etablieren, Behandlungsphilosophien zu verändern. Diese praktischen Erfahrungen können
aber sowohl auf der Seite der Betroffenen wie auf der Seite der Therapeuten helfen,
einen Druck zu erzeugen, der zur Veränderung notwendig ist.
Auch die Forschung hat insbesondere im Bereich der Suchttherapie nur eine begrenzte
Reichweite. Sie hat außerdem in den meisten Teilen der Welt überhaupt nicht das ausreichende
institutionelle und methodische Niveau, um in überschaubarer Zeit Lösungen zu präsentieren.
Auch hier ist das Beispiel der Substitution hilfreich. Sie ist eines der wohl am besten
untersuchten psychiatrischen Therapieverfahren und trotz aller Zahlen, Daten und Fakten
wird sie bis heute grundsätzlich diskutiert und infrage gestellt [12]. Ein Fakt, der für nahezu alle somatischen Therapieverfahren kaum vorstellbar wäre!
Theoriegeleitet und verbunden mit einem klaren klinischen Anliegen kann sich das ändern.
Kann sie nicht nur legitimieren, sondern auch durch Wirksamkeitsnachweise, systematische
Suche und Weiterentwicklung von Modellen enorm zur innovativen Öffnung therapeutischer
Verkrustungen beitragen und einzelnen Paradigmen- und Interventionsformen ihren Platz
zuweisen [13]. Dazu ist ihre Einbettung in Wertehierarchien und Krankheitsmodelle Voraussetzung.
Dieses gemeinsame Wertesystem und der strukturelle Rahmen entscheiden darüber, ob
das in der Regel vorhandene Spannungsverhältnis zwischen therapeutischem und wissenschaftlichem
Handeln in gegenseitiger Blockade oder in Fortschritt mündet!
Die subjektive Seite der Suchtforschung
Die subjektive Seite der Suchtforschung
Im Kopf eines oder mehrerer Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler münden diese
Prozesse, versickern oder mutieren zur Quelle klinischen Fortschritts. Die Entwicklung
in Zürich und die Rolle von Ambros Uchtenhagen als Direktor des durchführenden Institutes
für Suchtforschung verdeutlichen diesen subjektiven Aspekt der Entwicklung.
Zürich war über viele Jahre seit den 80er-Jahren im Positiven wie im Problematischen
ein Brennpunkt der europäischen Drogenproblematik. Der Platz „Spitz” war schlechthin
die „offene Drogenszene” und „die Herausforderung” im Umgang mit der Heroin-Epidemie.
Die politisch Beteiligten waren bereit zu neuen Initiativen und über einzelne Maßnahmen
hinausgehendes „neues Denken”.
Vor allem gab es Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler unter Leitung von Ambros
Uchtenhagen, die bereit waren, unter den Augen der internationalen Forschungsöffentlichkeit
und der kritischen Betrachtung der WHO eine Meilensteinstudie zu entwerfen und verantwortlich
durchzuführen.
Was mögen dabei die subjektiven Aspekte der Wissenschaft gewesen sein?
Was mögen dabei die subjektiven Aspekte der Wissenschaft gewesen sein?
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Eigene Anschauung und Betroffenheit durch die Entwicklung in Zürich.
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Eine humanistische Grundeinstellung, die das wissenschaftliche Handeln in den Dienst
der Betroffenen stellt.
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Eine in jahrelangen universitären Erfahrungen gewonnene Professionalität und methodische
Qualität.
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Im Rahmen und getragen von einer gemeinsamen Behandlungsphilosophie.
Dass diese Initiative Auswirkungen über Zürich hinaus hatte, ist an der wissenschaftlichen
und klinischen Entwicklung gut absehbar [14].
Für die Entwicklung in anderen Bereichen und in der psychosozialen und medizinischen
Forschung insgesamt wäre es von unschätzbarem Wert, die Ingredienzien dieses Prozesses
zu verstehen und sie somit für Entwicklungen in anderen Bereichen nutzbar machen zu
können.
