Zur Therapie der terminalen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz ist zweifellos
die allogene Leichennierentransplantation bzw. Lebendnierentransplantation in Bezug
auf Lebensqualität und Patientenmortalität als die optimale Behandlungsstrategie anzusehen.
Neben der Nierentransplantation, die aufgrund der langen Wartezeiten nicht unmittelbar
verfügbar ist, sind mit der Hämodialyse (HD) und der Peritonealdialyse (PD) zwei Dialyseverfahren
etabliert. Insbesondere seit bessere Konnektionssysteme zur Verfügung stehen und die
Peritonitisraten deutlich zurückgegangen sind, ist die Peritonealdialyse etabliert
und hat sich als das führende Heimdialyseverfahren durchgesetzt.
Während die Mortalität für das Kollektiv der Dialysepatienten im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
deutlich erhöht ist [32], unterscheiden sich die Hämodialyse und die Peritonealdialyse nach der bestehenden
Studienlage untereinander insgesamt nicht [17]
[30] - auch nicht bezüglich der Mortalität der steigenden Zahl von Diabetikern unter
den Dialysepatienten [35]. Zwar ist das Systemversagen der Peritonealdialyse durch Ultrafiltrationsverlust
und rezidivierende Peritonitiden [5] im Langzeitverlauf insgesamt höher als bei der Hämodialyse (entscheidend ist hier
ein optimaler Gefäßzugang), jedoch scheint in den ersten Behandlungsjahren die Mortalität
von PD-Patienten sogar geringer zu sein als die der HD-Patienten [9]
[17].
Da durchschnittlich zehn Jahre nach einer erfolgreichen Nierentransplantation noch
40-50 % der Patienten leben und bei einem Transplantatversagen wieder dialysiert werden
müssen, wird momentan ein mehr integrativer Einsatz der Nierenersatzverfahren propagiert.
Zunächst könnte - sofern möglich - die Peritonealdialyse bis zur erfolgreichen Transplantation
zum Einsatz kommen. Im Falle der erneuten Dialysepflichtigkeit kann man dann neben
der Peritonealdialyse auch alternativ eine Hämodialyse initiieren, die dann auch kaum
an der Unmöglichkeit eines Gefäßzuganges scheitern kann [17]
[33]. Insgesamt sind also beide Verfahren weniger als konkurrierende, sondern als sich
ergänzende Möglichkeiten zu betrachten, die jeweils mit Vor- und Nachteilen behaftet
sind.
Für einen primären Einsatz der Peritonealdialyse als Nierenersatzverfahren spricht
neben der geringen Mortalität in den ersten Behandlungsjahren auch die geringe Inzidenz
des akuten Nierenversagens nach allogener Nierentransplantation - im Vergleich zur
Hämodialyse [1]. Zudem kann unter der Peritonealdialyse die renale Restfunktion, die als unabhängiger
Prädiktor für die Patientenmortalität eine enorme Rolle spielt, länger erhalten werden
[19]
[20]. Ferner kann für die Peritonealdialyse als initiales Nierenersatzverfahren sprechen:
-
die optimale kontinuierliche Vorlastsenkung bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz
[11]
-
die geringere Inzidenz einer viralen Hepatitis [25]
-
die zumindest zu Beginn der Dialysetherapie bessere Lebensqualität des PD-Patienten
[22]
-
die geringeren Therapiekosten, denn diese sind für die Peritonealdialyse im Jahr um
immerhin ein Drittel niedriger [29].
Automatisierte Peritonealdialyse
Automatisierte Peritonealdialyse
Bis vor wenigen Jahren wurden PD-Patienten überwiegend mit der kontinuierlich ambulanten
Peritonealdialyse (CAPD) behandelt. Das Dialysat war also vier- bis fünfmal täglich
manuell zu wechseln. In den letzten Jahren hat jedoch die automatisierte Peritonealdialyse
(APD) zur Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz zunehmende Bedeutung erlangt
[4]
[8]. Die automatisierte Peritonealdialyse, bei der in der Regel in der nächtlichen Schlafphase
des Patienten (z.B. über acht bis neun Stunden) die Dialysatwechsel mittels eines
Cycler-Gerätes [Abb. 1] automatisiert durchgeführt werden, gewährleistet hierbei einen deutlich höheren
Dialysatumsatz (15-25 l/Tag). Tagsüber sind meist keine weiteren Wechsel mehr nötig.
Insbesondere die optimierte Gerätetechnologie ist der Grund, warum seit Einführung
der automatisierten Peritonealdialyse der Anteil der APD-Patienten an der Gesamtzahl
der PD-Patienten deutlich gestiegen ist. Moderne Cycler zeichnen sich hierbei durch
geräuscharme Pumpsysteme, einfache Transportabilität, fehlende Störanfälligkeit und
die Option aus, Behandlungsregime mittels einer Chipkarte zu programmieren und die
häusliche Therapie beim Zentrumsbesuch computerisiert abzufragen.
Mithilfe der automatisierten Peritonealdialyse ist es möglich, die Clearanceleistung
zu verbessern sowie den Flüssigkeitsentzug (Ultrafiltration) durch kürzere Verweilzeiten
bei höherem Dialysatumsatz zu erhöhen. Darüber hinaus ist eine erhöhte Akzeptanz bei
den Patienten zu beobachten, vor allem da ihr Tagesablauf nicht gestört wird. In den
USA werden mittlerweile fast 50 % aller PD-Patienten mit der automatisierten Peritonealdialyse
behandelt, 1990 waren dies noch weniger als 10 % [4]. Diese Entwicklung spiegelt sich auch in unserem Zentrum mit derzeit etwa 40 APD-Patienten
(60 % unserer PD-Patienten) wider.
Die möglichen Indikationen zur automatisierten Peritonealdialyse fasst die [Tabelle 1] zusammen, wobei hier zusätzlich auf die geringere Peritonitisinzidenz [7] aufgrund der im Vergleich zur CAPD weniger häufig durchzuführenden Konnektionen
hinzuweisen ist. Zudem bietet die automatisierte Peritonealdialyse die Möglichkeit,
auch Patienten mit abdominellen oder inguinalen Hernien bzw. mit raumfordernder polyzystischer
Nierendegeneration mit der Peritonealdialyse zu behandeln, da im Liegen die intraabdominellen
Druckverhältnisse niedrig sind. Mithilfe der Telemetrie bieten sich im Einzelfall
weitere Vorteile für die automatisierte Peritonealdialyse: Denn so kann die häusliche
Behandlung des Patienten im Dialysezentrum „online” computerisiert ausgelesen werden,
um die Behandlung zu kontrollieren oder zu optimieren. Die Kontraindikationen gegen
die automatisierte Peritonealdialyse entsprechen im Wesentlichen denen der Peritonealdialyse
im Allgemeinen [Tab. 2]
Entscheidend für die positive Entwicklung der automatisierten Peritonealdialyse in
der Heimdialysetherapie sind vor allem zwei Aspekte: eine hohe Dialyseeffektivität
und eine hohe Lebensqualität. Beides sollte ein modernes Dialyseverfahren in hohem
Maße erfüllen.
Dialyseeffektivität
Dialyseeffektivität
Inzwischen ist ein Zusammenhang zwischen der Patientenmortalität und der Dialyseeffektivität
belegt (5), und in einer Konsensuskonferenz wurden Zielwerte für die Dialysedosis
bei der Peritonealdialyse etabliert: So fordern die DOQI-Richtlinien („Dialysis Outcomes
Quality Initiative”) ein wöchentliches KT/V (auf das Verteilungsvolumen bezogene Harnstoffelimination)
von 2,0 und eine wöchentliche Kreatininclearance (wCcr) von 60 l/Woche/1,73 m2 [23]. Aktuelle Untersuchungen wie die ADEMEX-Studie (24) stellen diesen klaren Zusammenhang
zwar infrage und rücken insbesondere die Bedeutung der renalen Restfunktion in den
Vordergrund [5]
[6]
[19]. Noch gilt jedoch, dass auch weiterhin eine möglichst adäquate Dialyse anzustreben
ist, wenngleich die Zielparameter umstritten sind.
Die Gesamtclearance setzt sich zusammen aus peritonealer und renaler Clearance. Bei
Patienten ohne renale Restfunktion und bei Patienten mit hoher Körperoberfläche (BSA)
ist eine entsprechend adäquate Dialyse mit der CAPD häufig nicht zu realisieren [16]
[19]. Zwar kann die Dialysatmenge gesteigert werden, dies ist aus Gründen der Praktikabilität
aber begrenzt, da die Füllvolumina bei der CAPD selten drei Liter und die Wechselfrequenzen
kaum vier bis fünf pro Tag übersteigen können [16]. Die automatisierte Peritonealdialyse macht es in diesen Fällen möglich, den Dialysatumsatz
und damit die Dialyseeffektivität zu erhöhen [15].
Aufgrund des mehr intermittierenden Charakters der APD (kontinuierliche zyklische
Peritonealdialyse = CCPD und nächtliche intermittierende Peritonealdialyse = NIPD)
gelten gemäß der DOQI-Richtlinien im Vergleich zur CAPD etwas höhere Zielwerte: Sie
betragen für das KT/V 2,1 (CCPD) bzw. 2,2 (NIPD) und für die wöchentliche Kreatininclearance
63 (CCPD) bzw. 66 l/Woche/1,73 m2 (NIPD). An eigenen Untersuchungen an 60 APD-Patienten ließen sich bei einem durchschnittlichen
Dialysatverbrauch von etwa 20 l/Tag adäquate Effektivitätsparameter auch beim anurischen
Patienten mit hoher Körperoberfläche erzielen (KT/V über 2,1; wöchentliche Kreatininclearance
über 63 l/Woche/1,73m2). Einigen unserer Patienten konnte bei inadäquater Dialyse unter CAPD-Bedingungen
nach Versiegen der renalen Restfunktion durch eine Umstellung auf die automatisierte
Peritonealdialyse der Wechsel zur Hämodialyse erspart werden ([Abb. 2]; [15]).
Die besondere Bedeutung des Erhaltes der renalen Restfunktion für die Gesamtclearance
und auch die Mortalität wurde bereits erwähnt. Aufgrund des kontinuierlichen Charakters
der Behandlung bleibt die renale Restfunktion unter der Peritonealdialyse deutlich
länger erhalten als unter der intermittierend durchzuführenden Hämodialyse [10]
[20].
Vereinzelte Untersuchungen legen nahe, dass bei der automatisierten Peritonealdialyse
die renale Restfunktion eher versiegt als bei der CAPD [18]. Die Daten sind jedoch aufgrund der geringen Patientenzahl (n = 36) umstritten.
Am ehesten scheint unter dem kontinuierlichen Charakter der Peritonealdialyse (CCPD
oder CCPD + CAPD) - wenn also intermittierende Regime (IPD im Zentrum oder NIPD) vermieden
werden - die renale Restfunktion gleichermaßen erhalten zu bleiben wie bei der kontinuierlichen
automatisierten Peritonealdialyse [28]. Wichtig ist hier allerdings eine regelhafte Überwachung der renalen Restfunktion,
insbesondere bei APD-Patienten.
Behandlungsregime
Behandlungsregime
Im Hinblick auf das peritoneale Transportverhalten eignen sich besonders Patienten
mit höher permeablem Peritoneum für die automatisierte Peritonealdialyse. Denn je
höher permeabel das Peritoneum ist, desto schneller diffundieren kleinmolekulare Solute
(Glukose, Kreatinin, Harnstoff). 5 % aller PD-Patienten weisen allerdings ein ausgesprochen
niedrig permeables Peritoneum auf. In diesen Fällen eignet sich die automatisierte
Peritonealdialyse nicht [Tab. 2], da diese Patienten lange Verweilzeiten wie an der CAPD benötigen.
Mit modernen Cyclern können als automatisierte Peritonealdialyse neben der kontinuierlich
zyklischen Peritonealdialyse (CCPD) verschiedene Therapieoptionen wie die nächtlich
intermittierende Peritonealdialyse (N-IPD) und die Tidal-Peritonealdialyse (TPD) durchgeführt
werden [Abb. 3]. Die Tidal-PD, bei der ein intraperitoneales Teilvolumen verbleibt, sollte jedoch
Patienten mit hyperpermeablem Peritoneum vorbehalten bleiben - bei hohem Dialysatumsatz.
Bei Patienten, die einen leeren Bauch als schmerzhaft empfinden und bei Patienten
mit Auslaufproblemen (bei beispielsweise nicht optimal liegendem PD-Katheter) kommt
häufig das so genannte Pseudo-Tidal zum Einsatz, wobei ein minimales intraperitoneales
Restvolumen (10-20 % des Füllvolumens) verbleibt.
Insgesamt sollte als Standardtherapie der automatisierten Peritonealdialyse die CCPD
gelten, da hierbei im Gegensatz zur NIPD durch eine letzte Füllung des Abdomens über
den Cycler auch noch tagsüber dialysiert wird. So erhöht sich die Effektivität, und
der kontinuierliche Charakter der Peritonealdialyse bleibt erhalten. Um die Therapie
zu intensivieren, können entweder die nächtliche Behandlungszeit bzw. das Füllvolumen
gesteigert oder aber ein bis zwei manuelle Wechsel am Tage (CCPD und CAPD) zusätzlich
durchgeführt werden [Abb. 3].
Insbesondere bei APD-Patienten mit höher permeablem Peritoneum ist der Einsatz eines
alternativen, nichtglukosehaltigen, isoosmolaren Glukosepolymers (Extraneal®) für
die lange Verweilzeit tagsüber sinnvoll. Zudem kann damit die Therapie vor allem bezüglich
der Ultrafiltration noch weiter verbessert werden ([Abb. 4]; [27]).
Lebensqualität
Lebensqualität
Der Aspekt der Lebensqualität gewinnt eine immer höhere Bedeutung. Denn zum einen
steigt die Zahl an dialysepflichtigen Patienten stetig an, Spenderorgane für die Nierentransplantation
stehen aber andererseits nur in geringem Maße zur Verfügung. Hier weist die APD im
Vergleich zur CAPD verschiede Vorteile auf, die sich vor allem auf die freiere Planung
des Tagesablaufs der Patienten zurückführen lassen.
So scheint die Häufigkeit von Katheterinfektionen und insbesondere die Peritonitisrate
bei APD-Patienten geringer zu sein [7]. In unserem Zentrum beträgt die derzeitige Peritonitisinzidenz bei APD-Patienten
unter 0,2 pro Patientenjahr. Darüber hinaus haben APD-Patienten signifikant mehr Zeit
für Beruf, Familie und Freizeitgestaltung als CAPD-Patienten [2]. Während Schlafstörungen bei APD-Patienten häufiger auftraten, fanden sich Hinweise
für geringere psychische und physische Belastungen durch die Behandlung.
Was bringt die Zukunft?
Was bringt die Zukunft?
Dank der optimierten Gerätetechnologie und den günstigen Einflüssen im Hinblick auf
die Dialyseeffektivität, die Ultrafiltration (bei entsprechenden peritonealen Transporteigenschaften),
die Peritonitisinzidenz und die subjektive Lebensqualität des Patienten, ist die automatisierte
Peritonealdialyse eine optimierte Form der Peritonealdialysetherapie. Sie scheint
das entscheidende Heimdialyseverfahren der Zukunft zu sein. Darüber hinaus erscheinen
jüngste Berichte zur CFPD („continuous flow peritoneal dialysis”) für die Zukunft
grundsätzlich viel versprechend. Denn dieses Verfahren kann den Dialysatumsatz unter
kontinuierlicher Wiederaufbereitung des Dialysats mittels einer Dialysemembran nochmals
erhöhen und die Effektivität der Dialyse weiter verbessern [8].
Ferner könnte in Zukunft der Einsatz von Dialysaten mit physiologischem pH-Wert, beispielsweise
unter Verwendung von Bikarbonat anstelle des konventionellen Puffers Laktat, gerade
für APD-Patienten Vorteile im Hinblick auf die Biokompatilität bedeuten [31]. In verschiedenen Untersuchungen konnten der saure pH-Wert und die Glukose mit Entwicklung
von Glukoseabbauprodukten (GDP) und so genannten AGE's („advanced glycolysation endproducts”)
als entscheidende Faktoren der Biokompatibilität identifiziert werden. Bei der automatisierten
Peritonealdialyse wird spekuliert, inwiefern der häufigere Kontakt des Peritoneums
mit frischem und damit saurem Dialysat durch den höheren Umsatz und die kürzere Verweilzeit,
die negativen Einflüsse des sauren und glukosehaltigen Dialysats noch zusätzlich verstärkt.
In eigenen Untersuchungen im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie zum Einsatz
von neutral gepuffertem, bikarbonathaltigen Dialysat an APD-Patienten konnten wir
zeigen, dass sich Parameter der Biokompatibität - wie die peritoneale Zytokinfreisetzung,
die Akkumulation von AGE's und die Phagozytoseaktivität peritonealer Makrophagen [Abb. 5] - signifikant verbessern ließen [13]. Ferner gaben die Patienten, die das bikarbonathaltige Dialysat erhielten, signifikant
weniger Dialysateinlaufschmerzen an, was ebenfalls zur Optimierung der Lebensqualität
beiträgt.
Auch im Zellkulturmodell mit peritonealen Mesothelzellen unter Imitation der APD in
vitro konnten wir in jüngsten Untersuchungen den günstigen Einfluss einer neutral
gepufferten PD-Lösung auf Parameter der Biokompatibilität nachweisen [12]. Zuletzt konnten wir in Untersuchungen zum peritonealen Membrantransport unter dem
neutral gepufferten Dialysat einen stabilisierenden Effekt hinsichtlich der Entwicklung
eines hyperpermeablen Peritoneums feststellen [26]. Letzteres ist die häufigste Ursache eines Ultrafiltrationsversagens (Typ I) beim
chronischen PD-Patienten, sodass dessen Prävention von besonderer Bedeutung wäre.
Abb. 1
Abb. 2 Zwölf CAPD-Patienten wurden erfolgreich auf eine APD-Therapie umgestellt, die Effektivität
der Dialyse stieg signifikant an
Abb. 3 Während die NIPD und die CCPD keine Wechsel während des Tages vorsehen, erfordert
die CCPD + CAPD als intensiviertes Regime einen manuellen Wechsel tagsüber
Abb. 4 Signifikant höhere Ultrafiltration bei APD-Patienten unter Verwendung eines Glukosepolymers
(Icodextrin) im Vergleich zur Glukoselösung für die lange Verweilzeit tagsüber
Abb. 5 Verwendet man nicht Laktat (konventionell, sauerer pH-Wert) sondern ein neutral gepuffertes
Dialysat (Bikarbonat/Laktat) steigt die Phagozytoseaktivität peritonealer Makrophagen
signifikant
Tab. 1 Indikationen zum Einsatz der APD
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soziale Indikationen
medizinische Indikationen
-
Steigerung der Dialyseeffektivität (insbesondere bei höher permeablem Peritoneum)
-
Steigerung der Ultrafiltration (insbesondere bei höher permeablem Peritoneum)
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Reduktion der Peritonitisinzidenz
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Reduktion des intraabdominellen Druckes
-
Telemetrie bzw. Therapieüberwachung und -optimierung
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Tab. 2 Kontraindikationen zum Einsatz der APD
-
Der Patient ist generell nicht zur Peritoneal- bzw. zur Heimdialyse geeignet.
-
Der Patient fühlt sich durch die Cyclertechnologie überfordert oder toleriert das
nächtliche „Angebundensein” an den Cycler nicht.
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Es liegt ein niedrig permeables Peritoneum („low-transporter”) vor.
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