Neben den Vorteilen einer geringeren Strahlenbelastung können mit dem CT beim Verdacht
einer akuten Harnleiterkolik einerseits Aussagen über Ursache, exakte Lokalisation
und Größe von Uretersteinen getroffen werden. Andererseits können mögliche andere
Verursacher akuter Flankenschmerzen, wie beispielsweise Bauchaortenaneurysmata oder
Tumoren differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Als moderne diagnostische Alternative
zum Spiral-CT setzen Urologen mit ähnlicher Aussagekraft zunehmend die Magnetresonanz-Urographie
(MR-Urographie) ein.
In Finnland wurde jetzt in einer klinischen Untersuchung an 49 Patienten mit akuten
Flankenschmerzen die diagnostische Aussagekraft des Spiral-CT mit der MR-Urographie
(T1-Wichtung mit Kontrastmittel, T2-Wichtung nativ) verglichen (Radiology 2002; 223: 98-105). Hierzu erhielt jeder Patient,
der sich notfallmäßig zur Abklärung akuter Flankenschmerzen im Krankenhaus vorstellte,
ein Spiral-CT und eine MR-Urographie der ableitenden Harnwege. Die Aufnahmen wurden
jeweils von 2 unabhängigen Radiologen begutachtet und nach Gründen, der Schwere und
der Lokalisation einer möglichen Obstruktion gesucht. Die definitive Diagnose wurde
anhand der abschließend durchgeführten Ausscheidungsurographie, zusätzlich erhobener
Befunde und des klinischen Verlaufes gestellt.
Bei 32 Patienten (65 %) konnte auf diese Weise eine symptomatische Urolithiasis mit
unilateraler Obstruktion diagnostiziert werden. Die Sensitivität in der Detektion
der Uretersteine betrug im CT bei beiden Radiologen 90,6 % (29 von 32 Patienten),
die Spezifität lag bei 100 % (17 von 17 Patienten) bzw. 94,1 % (16 von 17 Patienten).
In der MR-Urographie wurde mit einer Sensitivität von 93,8 % (30 von 32 Patienten)
bzw. 100 % (32 von 32 Patienten) und einer Spezifität von jeweils 100 % (32 von 32
Patienten) die richtige Diagnose Urolithiasis angegeben. Die Korrelation der tatsächlichen
Steingröße mit der in der Bildgebung geschätzten Größe betrug im CT 0,76 und in der
MR-Urographie 0,50.
Mit Spiral-CT lässt sich die Größe der Steine besser abschätzen In der klinischen
Routinediagnostik stellt das Spiral-CT somit ein zuverlässiges Untersuchungsverfahren
dar, welches in der Abklärung von Patienten mit akuten Flankenschmerzen die Methode
der Wahl ist. Im Vergleich zur MR-Urographie kann bei nahezu gleicher Sensitivität
und Spezifität die Größe von Steinen realistischer eingeschätzt werden. Aus Sicht
der Patienten wurde das Spiral-CT wegen seiner wesentlich kürzeren Untersuchungszeit
bevorzugt. Dennoch stellt die MR-Urographie bei ausgewählten Patienten eine geeignete
und zuverlässige Alternative in der klinischen Routinediagnostik dar.
Kommentar
Trotz einiger Mängel in der Studie kann der Schlussfolgerung der Autoren zugestimmt
werden, auf die Urographie zu verzichten und primär die CT einzusetzten.
Der akute Flankenschmerz ist Leitsymptom für den akuten Harnleiterprozess. Hier kommen
in erster Linie Steine und Blutungen/Koagel, daneben auch entzündlich oder tumorbedingte
Stenosen ursächlich infrage. Darüber hinaus können Appendizitis, Divertikulitis, NPP
des thorako-lumbalen Übergangs oder auch Aortenaneurysmen ein ähnliches Beschwerdebild
aufweisen. Das klassische Urogramm ist in der Beantwortung dieser Fragestellungen
überfordert und kann allenfalls sekundäre Hinweise liefern. Die Computertomographie
ist die Methode der Wahl in der differenzial diagnostischen Aufklärung retroperitonealer
Prozesse: die Untersuchung ist schnell, effizient, kostengünstig und überall verfügbar
- wo dies nicht der Fall ist, sollte eine derartige Abklärung heute nicht mehr erfolgen.
Die reine Steinsuche lässt sich mit einer Nativserie abklären, gleichzeitig wird man
eventuell andere Veränderungen intra- oder retroperitoneal erkennen und über eine
zusätzliche Serie mit Kontrastmittel i.v. entscheiden. Bei zügigem Arbeiten ist mit
einem modernen Mehrzeilengerät mit einem Zeitaufwand von maximal 15 Minuten zu rechnen,
inklusive Lagerung der Patienten, auch hier ist das Urogramm in keiner Weise konkurrenzfähig.
Die Strahlenbelastung ist bei beiden Methoden vergleichbar, angesichts des diagnostischen
Zugewinns letztlich aber kein entscheidendes Argument. Die Kernspintomographie ist
für die Akutdiagnostik nicht geeignet, zum einen wegen der zu geringen Verfügbarkeit
und der hohen Kosten, zum anderen wegen der langen Messzeiten, die je nach Gerät bis
zu einer Stunde dauern. Da der Weichteilkontrast wesentlich besser ist als beim CT,
sollte die MRT sich speziellen aus der Vordiagnostik ergebenden Fragen widmen. Der
zitierte Artikel leidet unter 2 Mängeln: der zur geringen Fallzahl und der Beschränkung
auf die Ureterobstruktion, der Vorteil der CT wird dadurch nicht genügend gewürdigt
und es werden letztlich nur Daten wiederholt, die aus anderen Publikationen bereits
bekannt sind. Trotzdem kann der Schlussfolgerung der Autoren zugestimmt werden, auf
die Urographie zu verzichten und primär die CT einzusetzten.
Dr. Stefan Zapf, Mainz
