Zusammenfassung
Einleitung: Das Ziel der Sekundärprophylaxe nach zerebraler Ischämie ist eine langfristige Hemmung
der Thrombogenese um Rezidivereignisse zu verhindern. Thrombozytenaggregationshemmer
(TAH) leisten laut Metaanalysen einen erheblichen Beitrag zur Reduktion des Rezidivrisikos
nach TIA oder Schlaganfall mit einer relativen Risikoreduktion (RRR) von ca. 22 %.
Das Ziel dieser Übersicht ist es, eine Zusammenfassung und kritische Reflektion der
relevanten Studien und Metaanalysen zur Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall sowie
eine gezielte differenzialtherapeutische Empfehlung zu geben. Methoden: Grundlage der Arbeit ist die ausführliche Sichtung der Literatur zu TAH in der Sekundärprophylaxe
nach zerebraler Ischämie vor allem der letzten 10 Jahre. Neben den klassischen Metaanalysen
der Antiplatelet Trialists, werden die relevanten Einzelstudien (u. a. CATS, TASS,
ESPS 2, CURE, CAPRIE) sowie Metaanalysen und post hoc Analysen zu diesen Studien referiert
und interpretiert. Die Therapieempfehlungen orientieren sich an den Empfehlungen und
Leitlinien nationaler (DGN), europäischer (EUSI) und internationaler (AHA/ASA) Fachgesellschaften.
Die aktuelle Literatur zu Nebenwirkungen und pharmakologischen Interaktionen ist in
die Übersicht inkorporiert worden. Schlussfolgerungen: ASS führt nach TIA oder Schlaganfall zu einer leichten Senkung des Rezidivrisikos
von ca. 13 % und ist in niedrigen Dosen (50 - 325 mg/Tag) bei gleicher Effektivität
besser verträglich. Ticlopidin ist aufgrund des Nebenwirkungsspektrums (Neutropenie,
TTP) ein Reservemedikament. Clopidogrel ist bei vaskulären Patienten in der Sekundärprävention
vaskulärer Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt, Tod vaskulärer Ursache) besser als
ASS (RRR 8,7 %). Dieser Effekt ist v. a. bei kardiovaskulären Hoch-Risiko-Patienten
deutlicher ausgeprägt. Dipyridamol+ASS ist bei Patienten mit TIA/Schlaganfall besser
in der Sekundärprävention erneuter Schlaganfälle (RRR ca. 23 %) als ASS (im indirekten
Vergleich auch als Clopidogrel), nicht aber peripher- und kardiovaskulärer Rezidivereignisse.
Demnach sollte primär Clopidogrel bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren
oder ASS-Unverträglichkeit und primär Dipyridamol/ASS bei TIA/Schlaganfallpatienten
mit niedriger kardiovaskulärer Komorbidität verschrieben werden. Studien zur Kombination
von Clopidogrel/ASS (MATCH, CHARISMA) sowie zum Vergleich der Kombinationen (PRoFESS)
stehen aus. Die Kombination Clopidogrel/ASS sollte derzeit im zerebrovaskulären Bereich
nur im Rahmen von Studienprotokollen oder eines individuellen Heilversuches gegeben
werden.
Abstract
Introduction: The goal of secondary prophylaxis following cerebral ischemia is a long lasting inhibition
of thrombogenesis to prevent recurrent stroke or other vascular events. Platelet inhibitors
(PI) according to meta-analyses lead to a relative risk reduction (RRR) of 22 % for
vascular events after stroke. The aim of this article is a summary and critical review
of all relevant studies and meta-analyses for secondary prevention of stroke and to
give a differentiated therapeutic recommendation. Methods: We performed a careful and extensive review of the present literature for PI in the
secondary prevention of stroke. Next to the classic meta-analyses such as the Antiplatelet
Trialists' analysis, the relevant single trials (e. g. CATS, TASS, ESPS 2, CURE, CAPRIE)
as well as meta-analyses and post hoc analyses of these studies are summarized and
interpreted. Therapeutic recommendations are in consistence with the recommendations
and guidelines of national (DGN), European (EUSI) and international (AHA/ASA) Groups/Associations.
Also, the present literature was searched for new information with regard to side
effects and pharmacological interactions and introduced into the review. Conclusions: ASA reduces the RR after TIA/stroke by ≈13 % and has the same efficacy with less
side effects in lower dosages (50 - 325 mg/Tag). Ticlopidine is a reserve drug due
to its unfavorable side effect profile (neutropenia, TTP). Clopidogrel is better than
ASA (RRR 8.7 %) for vascular patients in preventing another vascular event (stroke,
MI, vascular death). This effect is pronounced in patients at high risk for atherothrombotic
events such as previous MI, cardiac surgery, or diabetes. Dipyridamole+ASA is better
than ASA in patients with TIA/stroke (in indirect comparison also than Clopidogrel)
for the secondary prevention of recurrent stroke (RRR 23 %), but not for the prevention
of other vascular events. Therefore, Clopidogrel should be primarily given to patients
with a high vascular risk (one or more cardiovascular risk factors) or to patients
with ASA intolerance. Dipyridamole/ASA should be primarily given to TIA/stroke patients
with a lower cardiovascular comorbidity. Studies for the combination of Clopidogrel/ASA
(MATCH, CHARISMA) and for the comparison of both combinations (PRoFESS) are underway.
At present, the combination of clopidogrel and ASA for cerebrovascular prevention
should only be given within controlled studies or as an individual treatment with
an accordingly acquired informed consent.
Literatur
Peter_Schellinger@med.uni-heidelberg.de
