Einleitung
Einleitung
Zur Qualitätsförderung von Leitlinien zum Thema Asthma bronchiale wurde in den Jahren
2000 - 2001 ein Leitlinien-Clearingverfahren [1 2 3 4 5 6 6
Methodik
Methodik
Die Methodik des Deutschen Leitlinien-Clearingverfahrens wurde wiederholt beschrieben
[7 8 9
Die Arbeitsschritte umfassen: a) Leitlinienrecherche zu priorisierten Themen; b) formale
Bewertung; Analyse und Darlegung der inhaltlichen Angemessenheit und Praktikabilität
von Leitlinien durch multidisziplinäre, moderierte Fokusgruppen („Expertenkreise des
ÄZQ”), deren Mitglieder Unabhängigkeitserklärungen abgeben; c) Darlegung der Leitlinien-Bewertungen
in Form von Clearingberichten; d) Konsentierung von Maßnahmenkatalogen zur Realisierung
der Empfehlungen der Clearingberichte. Im vorliegenden Fall wurde die inhaltliche
Angemessenheit von Asthma-Leitlinien anhand von 16 deutsch- und englischsprachigen
Dokumenten (Tab. [1 6
Tab. 1 Liste der dem Clearingverfahren „Asthma bronchiale” zugrunde liegenden bewerteten
Leitlinien. Die Links führen teilweise zu Updates der jeweiligen Leitlinien.
1. LL 01: American Academy of Allergy and Immunology, American College of Allergy,
Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology (1995) Practice parameters for the
diagnosis and treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 96 : 707 - 870.
http://www.jcaai.org/Param/Asthma.htm
2. LL 02: British Thoracic Society (1997) The British guidelines on asthma management.
http://www.brit.thoracic.org.uk/sign/index.htm
3. LL 03: Canadian Medical Association, Boulet, L.-P. (1999) Canadian asthma consensus
report. CMAJ 161 : 1 - 62.
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/161/11_suppl_1/s1.pdf
4. LL 04: Deutsche Atemwegsliga, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Wettengel
R. (1998) Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen. Med Klinik 93 : 639 - 650.
http://www.atemwegsliga.de/download/empfehlungen_asthmatherapie_kinder_erwachsenen.pdf
5. LL 05: Global Initiative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute,
World Health Organisation (1995) Asthma management and prevention: A practical guide
for public health officials and health care professionals. Bethesda, MD, NHLBI (NIH
Publication No. 95 - 3659A).
http://www.ginasthma.com/practical/practical_guide.pdf
6. LL 06: Institute for Clinical Systems Improvement (2000) Diagnosis and management
of asthma.
http://www.icsi.org/knowledge/browse_category.asp?catID=29
7. LL 07: National Asthma Campaign (1998) Asthma management handbook.
http://www.nationalasthma.org.au/publications/amh/amhcont.htm
8. LL 08: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institute of Health
(1997) Expert panel report 2: Guidelines for the diagnosis and management of asthma.
Bethesda, MD: NHLBI (NIH Publication No. 97 - 4051).
9. LL 09: Österreichische Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose, Aigner
K. (1999) Konsensus zur Diagnose und Therapie von Asthma bronchiale bei Erwachsenen.
Atemwegs- und Lungenkrankheiten 25 : 242 - 245.
10. LL 10: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1998) Primary care management
of asthma. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN-Publication
No. 33).
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/pdf/sign33.pdf
11. LL 11: University of Malta, Malta Lung Study Group (2000) Asthma guidelines for
management.
http://www.synapse.net.mt/mlsg/asthma
12. LL 12: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1999) Emergency management
of acute asthma. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN-Publication
No. 38).
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/pdf/sign38.pdf
13. LL 13: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Hospital in-management of
acute asthma attacks, 1996. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN-Publication No. 6).
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/pdf/sign6.pdf
14. LL 14: Nordic Asthma Consensus Group (2000) Nordic consensus report on asthma
management. Respir Med 94 : 299 - 327.
15. LL 15: North of England Evidence Based Guideline Development Project (1999) The
primary care management of asthma in adults. University of Newcastle upon Tyne, Center
for Health Services Research (Report No. 97).
http://www.ncl.ac.uk/chsr/publications/guidelinese/asthma.pdf
16. LL 16: Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (2001) Empfehlungen zur
Therapie des Asthma bronchiale im Erwachsenenalter. 1. Aufl.
http://www.akdae.de/ 35/10Hefte/86_Asthma_2001_1Auflage.pdf
Die inhaltliche Bewertung erfolgte durch eine moderierte Fokusgruppe von Leitlinien-Nutzern
und Methodikern, in der folgende Disziplinen vertreten waren: 1) Allgemeinmedizin/Hausärztlicher
Versorgungsbereich; 2) Innere Medizin/Fachärztliche ambulante Versorgung; 3) Pädiatrie/Ambulante
und stationäre Versorgung; 4) Innere Medizin/Pneumologie/Stationäre Versorgung; 5)
Innere Medizin/Stationäre Versorgung, Rehabilitation; 6) Klinische Pharmakologie;
7) EbM-Methodologie; 8) Epidemiologie.
Die Bewertung und Darlegung erfolgte in der folgenden, standardisierten Weise:
Beurteilung der inhaltlichen Empfehlungen der einzelnen Leitlinien unter Berücksichtigung
des deutschen Gesundheitssystems,
Identifikation von Beispielen aus einer oder mehreren Leitlinien oder Identifikation
einer oder mehrerer vorbildlicher Leitlinien,
Entwicklung einer Empfehlung für Struktur und Inhalt einer nationalen „Musterleitlinie
Asthma bronchiale” unter Bezugnahme auf die recherchierten Leitlinien. Die Empfehlungen
werden anhand beispielhafter Textbausteine aus den recherchierten Leitlinien konkretisiert
(Tab. [2
Tab. 2 Vorschläge für die inhaltlichen Eckpunkte einer nationalen Leitlinie „Asthma bronchiale”
und Querverweise zu den im ausführlichen Clearingbericht dokumentierten beispielhaften
Textbausteinen (angegeben sind die Nummern der Beispiele im Clearingbericht [5
Leitlinien
LL 01 JCAAI 1995
LL 02 BTS 1997
LL 03 CMA 1999
LL 04 DAWL 1998
LL 05 GINA 1995
LL 06 ICSI 2000
LL 07 NAC 1998
LL 08 NHLBI 1997
LL 09 ÖGLuT 1999
LL 10 SIGN 33 1998
LL 11 UoM 2000
LL 12 SIGN 38 1999
LL 13 SIGN 6 1996
LL 14 Nordic 2000
LL 15 NoE 2000
LL 16 AkdÄ 2001
Vorschläge meth. Vorgehen
1
2
Vorschläge Struktur & Inhalt
Ziele
Definition
5
4
Ursachen
6
7
Formen
8
Schweregrade
10
9
11
12
Diagnostik
13, 14, 15
16
Therapieziele/Strategie
17
19
18, 21
20
22
Prävention
23
medikamentöse Therapie
25, 27, 28, 37
29
24, 31, 32, 35
26
30, 34
33, 36
nicht-medikamentöse Therapie
38
40
41
42
Therapiekontr./Compliance
46
44, 45
43
Notfallther.
47
Rehabilitation
Komorbidität
48, 49, 50
spez. Aspekte
51, 52
Versorgungs-
53
56
55, 58, 59
54, 57
Versorgungsqualität
63
64
60, 62
61
65, 66
Implementierung
67, 72
71
68, 69, 70
Entwicklung
3
4
10
2
4
7
8
7
2
12
4
8
11
2
12
16
Inhalt
7
9
9
10
10
9
10
12
6
14
8
12
7
9
10
14
Anwendbarkeit
0
2
1
0
2
2
1
1
0
2
1
3
2
1
1
3
Gesamtpunkte
10
15
20
12
16
18
19
20
8
28
13
23
20
12
23
33
Ergebnisse
Ergebnisse
Die inhaltliche Bewertung der Leitlinien zielte auf eine umfassende und möglichst
konkrete sowie nachvollziehbare Darstellung des Themas „Asthma bronchiale”. Obwohl
die meisten Leitlinien die wesentlichen Aspekte thematisch abhandelten, wurde die
Art und Form der Darstellung im Einzelfall als unübersichtlich, fragmentarisch oder
unpräzise bewertet.
Eine Leitlinie sollte methodische und inhaltliche Anforderungen beachten [10 4
Bei den im Clearingverfahren bewerteten Leitlinien sind verschiedene Formen der Darstellung
vorhanden, die von der wenige Seiten umfassenden Zeitschriftenversion bis zur hunderte
Seiten umfassenden Leitlinie reichen. Darüber hinaus unterscheiden sich diese Leitlinien
in der Anwendung und Darlegung der zugrunde liegenden Methodik der Erstellung, der
Lesbarkeit und dadurch letztlich auch in der Anwendbarkeit.
Die Zusammensetzung der Autorengremien von Leitlinien hat wesentliche Bedeutung für
die Akzeptanz. Ferner können nach Einschätzung der Autoren des Clearingberichtes Querverweise
innerhalb der Leitlinien helfen, redundante Darstellungen zu vermeiden. Darüber hinaus
ermöglichen Querverweise auf Leitlinien zu angrenzenden Themen, den Umfang der darzustellenden
Inhalte zu reduzieren und dadurch die Lesbarkeit zu erhöhen. Hierzu zählen auch Kurzversionen
der jeweiligen Leitlinie, die einen Stellenwert für die schnelle Anwendbarkeit, z.
B. in der Praxis oder bei Notfällen, haben.
Die als Ergebnis des Leitlinien-Clearingverfahrens „Asthma bronchiale” definierten
inhaltlichen Anforderungen für eine deutschsprachige Asthma bronchiale-Leitlinie werden
im Folgenden zusammengefasst.
Empfehlungen zu Zielen und Anwendungsbereich einer nationalen Leitlinie
Ziele
Eine Leitlinie soll:
der Versorgung der Bevölkerung mit wissenschaftlich begründeten, angemessenen, wirtschaftlichen
und qualitätsgesicherten Verfahren der Diagnostik, Prävention, Kuration und Rehabilitation
von an Asthma bronchiale Erkrankten dienen,
sich, wo immer möglich, auf die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin gründen,
auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren, die Asthma bronchiale in seiner Gesamtheit
aus Veranlagung und Umwelteinflüssen, Krankheit und Krankheitsfolgen, mit Beeinträchtigung
der Aktivität und Partizipation, betreffen,
im gesamtgesellschaftlichen Rahmen auch zu Fragen der Gesundheitsförderung („Health
Promotion”) Stellung nehmen, insbesondere im Hinblick auf das Kindes- und Jugendalter,
die geltenden wissenschaftlichen Verfahren der Leitlinienfindung berücksichtigen und
das nationale, in den Sozialgesetzbüchern und weiter normativ festgelegte Recht bedienen,
auf supranationales, europäisches Recht Bezug nehmen, wo immer dies notwendig ist,
alle maßgeblichen gesellschaftlichen Gruppen bei der Erstellung beteiligen, wobei
dem Stellenwert der Betroffenen durch Einbeziehung von Patientenvertretern besonders
Rechnung zu tragen ist (Patientenschutz),
bei der ambulanten und stationären Versorgung von Asthmapatienten konkrete Anwendung
finden,
Forderungen erheben und gleichzeitig Hilfen für handlungsrelevante ärztliche Entscheidungsprozesse
im Rahmen einer leistungsfähigen Versorgung liefern,
über einen inhärenten, normativen Charakter verfügen und als Maßstab für Qualitätssicherung
und -management sowie zur Besserung der Versorgungsergebnisse und der Minimierung
von Behandlungsrisiken dienen,
zur Senkung der Erkrankungshäufigkeit, des Krankenstandes, der Morbidität und Mortalität
sowie der daraus resultierenden sozialen und gesamtwirtschaftlichen Folgen und zur
Verbesserung der Lebensqualität der Asthmakranken beitragen,
mit den sich hieraus ergebenden Forderungen für Aus-, Fort- und Weiterbildung von
Ärzten und allen anderen, am Diagnose- und Therapieprozess beteiligten Berufsgruppen,
richtungweisend sein.
Anwendungsbereich
Eine Leitlinie soll:
den Anwendungsbereich, für den sie Gültigkeit haben soll, eindeutig definieren, um
eine Zuordnung von Empfehlungen und die Ableitung von Indikatoren für diesen Anwendungsbereich
zu ermöglichen,
die nicht angemessene Übertragung von Empfehlungen oder Indikatoren in andere Anwendungsbereiche
verhindern,
die Zielgruppen für ihre Aussagen, Empfehlungen und Forderungen genau benennen und
ggf. explizit solche Aussagen und Forderungen z. B. als „Bereiche mit Forschungsbedarf”
herausstellen, die in ihr enthalten sind,
Schnittstellen für die „Diagnose- und Behandlungsabläufe” mindestens benennen und
nach Möglichkeit Mindestkriterien für Informationen, die an diesen Schnittstellen
übergeben werden sollten, benennen.
Definition des Asthma bronchiale
Eine Leitlinie soll
auf die grundlegenden pathogenetischen Zusammenhänge zwischen Atemwegsentzündung,
bronchialer Hyperreagibilität und klinischer Manifestation verweisen, da sich hiervon
das Prinzip der antientzündlichen Basistherapie beim Asthma ableitet,
darstellen, dass sich selbst in asymptomatischen oder weniger symptomatischen Phasen
charakteristische Veränderungen der asthmatischen Entzündung finden,
darauf verweisen, dass mit dem Erfolg der antientzündlichen Behandlung sich auch die
bronchiale Hyperreagibilität zurückbildet und damit eine kausale Kontrolle der Erkrankung
(Rückgang der Obstruktion, weniger Exazerbationen sowie schwerste Anfälle) erreicht
wird,
auf die Auslöser (Trigger = Allergene oder Irritantien) eingehen, da diese die Schwere
und den Verlauf der Erkrankung beeinflussen,
auf den chronischen Verlauf der Erkrankung hinweisen,
die durch Asthma bedingten, z. T. erheblichen physischen und sozialen Einschränkungen
für die Betroffenen sowie die emotionalen Auswirkungen für den Einzelnen darstellen,
auf den anfallsartigen Charakter der Erkrankung eingehen, mit dem deutlich gemacht
wird, dass die Atemwegsobstruktion in der überwiegenden Zahl der Fälle reversibel
ist und dass die charakteristischen pathologischen Veränderungen auch in anfallsfreien
Perioden fortbestehen,
darauf hinweisen, dass mittels präventiver, medikamentöser und rehabilitativer Maßnahmen
Symptome kontrolliert und die mit der Erkrankung in Verbindung stehenden Einschränkungen
der Lebensqualität vermindert werden können.
Krankheitsursachen
Eine Leitlinie soll:
Auslöser und/oder Trigger (spezifische bzw. kausale versus unspezifische bzw. nicht-kausale)
definieren,
eine Klassifikation der Asthmaauslöser vorgeben, die zwischen spezifischen Triggern (Tierallergene, Hausstaub/Milben-Allergen usw.) und unspezifischen Triggern (Innenraum-/Außenraum-Verschmutzung,
Irritantien, ungewohnte physische oder psychische Belastung usw.) differenziert,
die ein Asthma instabilisierende Komorbidität (Zweiterkrankung, wie z. B. infektiöse
Rhinitis, infektiöse Bronchitis, akute oder chronische Sinusitis, Polyposis nasi oder
gastroösophageale Reflux-Krankheit) aufführen und die Abgrenzung von den Triggern
verdeutlichen,
die von Person zu Person variierende pathogenetische Potenz der Trigger und deren
Bedeutung für den Verlauf der Erkrankung darlegen,
die ursächliche Bedeutung der spezifischen (kausalen) Trigger für die Entwicklung
des Asthma bronchiale darstellen und auf die Problematik hinweisen, die ein wiederholter
oder fortgesetzter Kontakt zu diesen Triggern für den Verlauf der Krankheit besitzt,
darstellen, dass unspezifische (nicht kausale) Trigger nicht primär für die Entwicklung
des Asthmas verantwortlich sind, sondern erst auf dem Boden eines bestehenden Asthmas
bzw. der hyperreagiblen Atemwege eine Atemwegsobstruktion auslösen.
Formen des Asthma bronchiale
Eine Leitlinie soll:
eine moderne Einteilung und eine begriffliche Abgrenzung der Formen des Asthma bronchiale
enthalten, um der begrifflichen Verwirrung bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung
vorzubeugen,
eine Differenzierung des Asthma bronchiale zwischen allergischer (extrinsischer) und
nicht allergischer (intrinsischer) Form vornehmen und deren Bedeutung für die Unterschiede
bei der Behandlung darstellen (z. B. Desensibilisierung),
Klassifikationen und Einteilungen Dritter kritisch hinterfragen und Abweichungen von
standardisierten oder etablierten Darstellungen oder Besonderheiten klar definieren,
herausstellen, dass sich das Belastungs- oder Analgetika-assoziierte Asthma oder das
nächtliche (nokturnale) Asthma auf den Auslöser bzw. den Zeitraum gehäufter klinischer
Beschwerden bezieht und eine besondere Manifestationsform entweder des allergischen
oder des nicht-allergischen Asthmas darstellt,
auf die unterschiedliche klinische Krankheitsintensität des Asthma bronchiale hinweisen,
da sich hieraus nach qualitativen und quantitativen Gesichtspunkten jeweils unterschiedliche
Therapieziele und therapeutische Maßnahmen ergeben,
Nicht-asthmatische Erkrankungen (z. B. „Reactive Airway Distress Syndrome”, RADS)
oder missverständliche bzw. inkorrekte Bezeichnungen wie z. B. den Begriff „asthmoide
Emphysembronchitis” eindeutig ausgrenzen.
Schweregrade
Eine Leitlinie soll:
zwischen „Stufe” (Step) und „Schweregrad” eindeutig differenzieren, wobei sich der
Begriff „Schweregrad” auf die klinische Ausprägung der Erkrankung und der Begriff
„Stufe” („Step”) auf den Umfang der erforderlichen Behandlung bezieht,
eine Differenzierung in einzelne Schweregrade des Asthmas vornehmen, da hieraus ein
den Beschwerden angepasster bzw. gestaffelter therapeutischer Zugang möglich wird,
eine Einteilung des chronischen Asthmas in verschiedene Schweregrade vornehmen, die
die Symptome über die Zeit (intermittierend versus persistierend) und die Schwere
oder klinische Ausprägung der Symptome (mild - moderat - schwer) erfassen,
die Kriterien zur Ermittlung des Schweregrades auflisten, z. B. Dauer und Häufigkeit
der Symptome während der Tages, der Asthma-bedingten Zahl gestörter Nächte innerhalb
einer Woche, Zahl der täglichen Inhalationen von kurz wirkenden β2 -Sympathomimetika, Restriktion der alltäglichen Aktivität (sportliche Betätigung,
soziale Kontakte, Ausfall von Schul- bzw. Arbeitstagen),
darlegen, dass sich unter Behandlung der Schweregrad des Asthmas ändert und der vor
der Behandlung definierte Schweregrad als Bezugspunkt für die diagnostische Charakterisierung
maßgebend bleibt,
darstellen, dass bei klinisch kontrolliertem Asthma die Definition des Schweregrades
nach Art und Umfang der Medikation erfolgt, die erforderlich ist, um die Kontrolle
der Erkrankung aufrechtzuerhalten,
auf die Möglichkeit einer Fehleinschätzung der Krankheitsqualität durch den Patienten
verweisen,
die Notwendigkeit der Schweregradzuordnung des Asthma bronchiale im Hinblick auf (1)
die Häufigkeit und (2) die Dauer respiratorischer Symptome sowie (3) dem Ausmaß der
Atemflusslimitation darlegen,
darauf verweisen, dass die zum Erreichen des Behandlungserfolges erforderliche medikamentöse
und nicht-medikamentöse Therapie individuell festzulegen ist.
Diagnostik/Differenzialdiagnostik
Eine Leitlinie soll Angaben enthalten zu:
Elementen der Diagnostik
Anamnese/klinischer Untersuchung
Standardisierten Tests2 -Sympathomimetika bzw. Steroiden) zu bewerten.
Definition des Krankheitsbildes
Abgrenzung zu ähnlichen Krankheitsbildern/Differenzialdiagnostik, sofern diese Abgrenzung
unter klinischen Gesichtspunkten sinnvoll ist.
Zusammenfassung des diagnostischen Vorgehens
Therapieziele und Grundsätze der Behandlungsstrategie/Therapieschemata
Therapieziele
Eine Leitlinie soll:
globale Ziele der Leitlinie ausweisen,
auf den Ebenen der organischen Erkrankung und den Krankheitsfolgen operative Therapieziele
benennen,
diese mit konkreten Maßnahmen verknüpfen,
Indikatoren zur Indikationsfindung und zur Risikoabschätzung der Maßnahmen aufführen,
Angaben zur erwarteten Effizienz der Maßnahmen machen,
Methoden zur Messung der Zielerreichung angeben,
Handlungsanweisungen beim Nichterreichen der Therapieziele zur Verfügung stellen,
und
dabei die Schnittstellen im Versorgungssystem sichtbar machen.
Grundsätze der Behandlungsstrategie und Therapieschemata
Eine Leitlinie soll:
Therapieziele definieren
Stufentherapieschemata angeben
Komponenten der Therapie nennen
Meidung von Auslösern und Umgebungsfaktoren,
Pharmakotherapie/verschiedene Applikationsformen,
Schulung/Patienten-Arzt-Interaktion,
Immuntherapie,
Psychotherapie,
möglichen „alternativen” Heilmethoden (z. B. Yoga/Homöopathie/Akupunktur etc.),
mögliche weitere.
den Therapierahmen definieren
Unerwünschte Folgen der Therapie/Nebenwirkungen thematisieren
Angaben zu Kontrolluntersuchungen enthalten
Angaben zu Therapiekosten enthalten
Prävention
Eine Leitlinie soll Aussagen enthalten zu:
Allergieprävention (Vermeidung inhalationsallergischer Sensibilisierung), in Kombination
mit Gesundheitserziehungsmaßnahmen,
Primärer Asthmaprävention (Vermeidung der Asthmaentstehung bei bekannten Risikofaktoren),
Sekundärer Asthmaprävention (Maßnahmen zur Früherkennung bei Risikopatienten, Vermeidung
von Asthmaanfällen/Dauerschäden nach Diagnosestellung),
Tertiärer Prävention (Stabilisierung des Asthmas mit höchstmöglicher Lebensqualität).
Medikamentöse Therapie
Es ist zweckmäßig, die existierenden Behandlungsformen in folgende drei Kategorien
einzuteilen: „Erprobte Verfahren”, „in Erprobung befindliche Verfahren” und „nicht
erprobte Verfahren”. Die beiden zuletzt genannten können dabei ggf. zusammengefasst
werden, wenn die einzelnen Inhalte dies erlauben.
Erprobte Medikamentöse Verfahren
Bei der medikamentösen Therapie ist zwischen der Dauerbehandlung (Controller) und
der Anfallsbehandlung (Reliever) zu unterschieden. Das Behandlungsziel einer medikamentösen
Therapie sollte klar definiert sein, d. h. in der Dauerbehandlung die Häufigkeit der
Anfälle zu reduzieren und in der Anfallsbehandlung den zu erwartenden (Risikosituationen)
bzw. den sich entwickelnden Anfall rasch und effektiv zu beenden.
Zunächst sollten die verfügbaren Formen der medikamentösen Behandlung dargestellt
werden. Für die verschiedenen Medikamentenklassen ist der Evidenzgrad unterschiedlich
und sollte angegeben werden.
Auf dieser Grundlage sollte eine Leitlinie möglichst konkrete evidenzbasierte Handlungsempfehlungen
sowohl für die schweregradgerechte Behandlung des Asthma bronchiale als auch - evtl.
in einer separaten Leitlinie - für die Therapie von Notfällen geben,
die verfügbaren Therapieprinzipien darstellen und dabei folgende Punkte berücksichtigen:
Wirkungsmechanismus,
Applikation (z. B. korrekte Anwendung von Inhalationssystemen),
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) sowie deren Prävention, Erkennung und Behandlung,
Prinzipien der individuellen Therapieoptimierung (z. B. Plasmakonzentrationsmonitoring),
relevante Interaktionen,
individuelle Dosisanpassung im Hinblick auf Begleiterkrankungen,
Langzeitwirkungen auf „harte” Endpunkte (asthmabedingte Morbidität und Mortalität
in Abwägung gegen UAW-bedingte Morbidität und Mortalität), soweit vorhanden,
rationale Basis für fixe Medikamentenkombinationen,
Kosten.
auf zusätzliche Aspekte, die im Rahmen der Arzneimitteltherapie des Asthma bronchiale
relevant werden können, eingehen. Dazu gehören z. B. die Bedeutung der Compliance,
das Vorgehen bei Begleiterkrankungen (z. B. bei Atemwegsinfekten, bei koronarer Herzkrankheit
wegen der Problematik der Asthma-bedingten Kontraindikation für β-Blocker, nicht-steroidale
Antiphlogistika), Therapiekontrollen (z. B. Dosisreduktion von Corticosteroiden) oder
definierte Patientengruppen (z. B. Schwangerschaft und Stillzeit, alte Patienten,
Nieren- bzw. Leberinsuffizienz).
In Erprobung befindliche medikamentöse Verfahren
Eine Leitlinie soll:
eine detaillierte Begriffsbestimmung bzw. Definition von „sich in Erprobung befindlichen
Therapien” der so genannten Schulmedizin und von „Alternativen Therapien” mit naturheilkundlichem
oder homöopathischem Ansatz geben,
die zur Diskussion stehenden Therapien einzeln und systematisch abhandeln. Sie sollte
jedoch Raum für neue Entwicklungen und Ansatzpunkte für deren mögliche Anwendung belassen.
klare Anhaltspunkte zur Indikation und Anwendung von „sich in Erprobung befindlichen”
und von „alternativen” Therapien geben,
klären, ob ein oder ein zweites pulmologisch-fachärztliches Konsil für den Einsatz
einer in Erprobung befindlichen Therapie erforderlich ist,
klarstellen, ob der Einsatz von in Erprobung befindlichen Therapien für Fälle mit
schwerem Asthma vorbehalten ist,
klären, ob vor dem Einsatz von so genannten „Alternativen Therapien” eine dokumentierte
Aufklärung über die Wirkung anerkannter und konventioneller Therapien erforderlich
ist,
klären, inwieweit alternative und sich in Erprobung befindliche Therapien bei Schwangeren,
stillenden Müttern oder Kleinkindern grundsätzlich eingesetzt werden dürfen,
zur Rolle von Ethikkommissionen bei der Anwendung von unkonventionellen Therapien
mit hohen Nebenwirkungen oder zur Anwendung von bislang völlig unbekannten Therapien
Stellung nehmen.
Nicht-medikamentöse Verfahren
Erprobte nicht-medikamentöse Verfahren
Schulung:
Eine Leitlinie soll:
Inhalte (Wissen, Fertigkeiten, Bewältigungs-Strategien) allgemein festlegen
auf die Art der Patienten (Erwachsene - Kinder) und das Umfeld der Schulung (ambulant
- Rehabilitation) für die notwendige Vermittlungsstrategie Bezug nehmen,
darauf hinweisen, dass Asthmaschulungen nur unter Erfüllung qualitätssichernder Maßnahmen
durchgeführt und ohne erneute Evaluation nicht modifiziert werden dürfen.
Sport (Lungensport):
Eine nationale Leitlinie „Asthma bronchiale” sollte auf den sich an individuellen
Aktivitäts- und Partizipationsstörungen orientierenden Lungensport eingehen und insbesondere:
Angaben für ein praktikables physisches und Exercise-Assessment machen,
zur Messung und Bewertung des „Pulmonary Impairment” und seiner Folgen für die Zielfindung
der Sport- und Bewegungstherapie beitragen,
Anleitungen für die Wahl eines indizierten und überprüfbaren Trainingsprogramms geben,
durch Hinweis auf geeignete Dokumentationsinstrumente und -prozesse Trainingsüberwachung
und Normenabgleich ermöglichen, sowie
praxisnahe Ergebnismessungen ermöglichen.
Biopsychosoziale Krankheits- und Behandlungskonzepte (Verhaltensmedizin)
Eine Leitlinie soll:
auf biopsychosoziale Wechselwirkungen bei Krankheitsentstehung und -verlauf des Asthma
bronchiale eingehen,
dabei alters- und geschlechtsspezifische Belange berücksichtigen,
die notwendigen diagnostischen Maßnahmen erläutern,
biopsychosoziale Behandlungskonzepte darstellen oder auf diese zumindest hinweisen,
Schnittstellen im verhaltensmedizinischen Versorgungskonzept darstellen,
die erforderlichen Qualitätsvorgaben zur Umsetzung verhaltensmedizinischer Interventionsmethoden
beschreiben,
die notwendigen Qualifizierungsmaßnahmen zur ihrer Durchführung benennen, und
valide Instrumente zur Verlaufsbeurteilung und Ergebnismessung angeben.
Asthma und Beruf
Eine Leitlinie soll folgende Aspekte der Hilfe bei der Berufsfindung und Berufswahl
Gefährdeter und bei der Betreuung bereits Erkrankter abhandeln:
Öffnung der Regelschulen für Probleme der Allergien und damit verknüpfter Erkrankungen
unter Einbezug ärztlicher Beratung,
Schulbegleitende ärztliche Betreuung und Beratung (Schulärztlicher Dienst),
Professionelle Beratung vor Selbstorientierung für Auszubildende und deren Eltern,
Umfassende Beurteilung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit unter Berücksichtigung
allergischer Entwicklungen im Hinblick auf die Berufswahl,
Ausbildungsbegleitende allergologische und arbeitsmedizinische Überwachung, mit dem
Ziel der frühzeitigen Erkennung von Krankheitsentwicklungen,
Ausbildungs- und arbeitsweltbezogene Prävention,
Ausbildungs- und arbeitsorientierte Prognose für bereits Erkrankte,
Managementsystem für berufliche Neuorientierung bei fehlerhafter Berufswahl,
Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation,
Algorithmen für die Betreuung Erkrankter,
Benennung von Schnittstellen für die Zuständigkeitsbereiche der gesetzlichen Versicherungssysteme
und anderer entsprechender Versorgungsbereiche.
In Erprobung befindliche nicht-medikamentöse Verfahren
Für die Besprechung und Bewertung von „In Erprobung befindlichen nicht-medikamentösen
Verfahren” gelten die gleichen Vorgaben wie im Kapitel „In Erprobung befindliche medikamentöse
Verfahren”.
Therapiekontrolle und Compliance
Eine Leitlinie soll folgende Möglichkeiten der Verlaufsbeobachtung behandeln:
Für den Patienten:
Folgende Instrumente müssen in der ambulanten Asthmatherapie zur Verlaufsbeobachtung
vorhanden sein:
Für den Arzt:
Gezielte Anamnese zur raschen Schweregradeinschätzung,
Sachkundige Anamnese/Untersuchung hinsichtlich Nebenwirkungen,
Sachkundige Überwachung von Inhalationstechniken,
Sachkundige Auswertung von Peakflow/Beschwerde/Medikamententagebuch,
Sachkundige Anamnese bei Bewältigungsproblemen,
Spirometrie.
Für den Facharzt:
Spirometrie,
Bodyplethysmographie,
Provokationsmethoden,
Sachkundige Anamnese hinsichtlich seltener allergischer, medikamentöser und berufsbezogener
Auslösung,
Belastungsuntersuchungen.
Notfalltherapie
Eine Leitlinie soll:
den Notfall als primär klinische Diagnose definieren und diesen auch von schweren
Formen des Asthma bronchiale abgrenzen,
die Handlungsräume und Therapieziele definieren. (einschließlich spezieller Situationen,
in denen ein Notfall auftritt bzw. behandelt wird),
Stufenschemata zur Therapie des Notfalls beim Asthma in Form von leicht verständlichen
und sicher erfassbaren Darstellungen anführen.
Rehabilitation
Eine Leitlinie soll Aussagen enthalten zu:
Strukturen und Methoden,
Abgrenzung der Rehabilitation von Kuration und Prävention,
Ermittlung des „Pulmonary Impairment” auf der Grundlage der International Classification
of Functioning, Disability and Health (ICIDH-2) (Diagnostik des Schadens),
Abschätzung der Krankheitsfolgen auf der Grundlage der ICIDH-2 (Rehabilitationsdiagnostik
auf der Ebene der Aktivität und Partizipation),
Indikation zur pneumologischen Rehabilitation,
Formulierung von Rehabilitationszielen,
Abschätzung der notwendigen Rehabilitationsdauer,
Wahl der Rehabilitationsform (stationär oder ambulant),
Wahl der therapeutischen Komponenten im ambulanten Setting (z. B. Physiotherapie,
Arbeits- und Sozialberatung, Schulung (v. a. als Arztvorträge), Lungensport),
Ausbildung in Rehabilitationsmedizin,
Qualifikation des Therapeuten,
Qualitätssicherung.
Komorbidität
Eine Leitlinie soll:
die Möglichkeit relevanter Interaktionen zwischen verschiedenen Erkrankungen und die
daraus resultierenden Konflikte ansprechen. Sie muss auf die Möglichkeit nicht zu
realisierender Therapieziele beim Asthma bronchiale eingehen.
Therapiekonflikte zumindest für den Fall kardiovaskulärer und ophthalmologischer Erkrankungen
spezifizieren (Behandlung der KHK, Behandlung von Herzrhythmusstörungen, Primär- oder
Sekundärprävention des Schlaganfalls, Diagnostik des Augeninnendrucks und Behandlung
des erhöhten Augeninnendrucks). Die Problematik kurz- und langwirksamer Beta-Sympathomimetika
bzw. von Theophyllinen auf Herzrhythmusstörungen z. B. bei Cor pulmonale oder primären
Herzerkrankungen muss angesprochen werden.
zur Problematik der Anwendung von Betablockern und von ASS detailliert Stellung nehmen
und ggf. exemplarische Lösungswege anbieten. Allgemeine Hinweise sind nicht ausreichend.
detaillierte Hinweise und Lösungsansätze zur Problematik der Pharmakotherapie bei
Niereninsuffizienz, verschiedenen Formen der Dialyse und bei Leberzirrhose enthalten.
Hinweise zur Lösung von Problemen bei Patienten mit endokrinen Erkrankungen, insbesondere
Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen, geben.
Stellung beziehen, inwieweit bei schweren Begleiterkrankungen oder bei besonderer
Gebrechlichkeit spezielle und ggf. kostenintensivere Applikationsformen bei der Therapie
des Asthma erforderlich werden. Hinweise auf die Möglichkeit einer stationären Einstellung
in einer Fachklinik oder lungenärztlichen Vorsorge- bzw. Rehaklinik sollten für dieses
Kollektiv besonders hervorgehoben werden.
zur Notwendigkeit einer der Osteoporose vorbeugenden Therapie bei systemischer Kortikosteroidtherapie
Stellung beziehen.
Hinweise in Bezug auf das Asthma und auf andere spezielle Situationen geben, die jedoch
nicht als Komorbidität einzustufen sind (Stillzeit, Schwangerschaft, Kindesalter,
älterer Mensch).
Spezielle Aspekte
Eine Leitlinie soll:
die besondere Rolle der Primär- und Sekundärprävention im Kindesalter neben einer
zeitgemäßen Therapie darstellen. Der Möglichkeit der Konsultation eines Spezialisten
bzw. Allergologen muss spezieller Raum gewidmet werden.
das in der Notfallbehandlung des Asthma in der Schwangerschaft komplexe Wechselspiel
zwischen optimaler Behandlung und den möglichen Nebenwirkungen der Medikation und
dem Wohlbefinden von Mutter und Kind besonders berücksichtigen. Hier sollten Leitlinien
zumindest auch entsprechende Literaturhinweise enthalten.
die sportmedizinischen Besonderheiten (u. a. „Doping”) im medikamentösen Asthmamanagement
nach Möglichkeit in den therapeutischen Empfehlungen abhandeln, zumindest aber Hinweise
auf diese mögliche besondere Anforderung für die Gestaltung der Therapie enthalten.
Versorgungskoordination
Eine Leitlinie soll:
die Notwendigkeit zum koordinierten und kooperativen Vorgehen bei der Betreuung von
Asthmapatienten herausstellen,
die Bedeutung der Rolle der Hausärzte und der Pädiater bei der Langzeitbetreuung von
Asthmapatienten darstellen,
die Situationen klar benennen, bei denen eine pneumologisch-fachärztliche oder pneumologisch-pädiatrische
ambulante Mitbetreuung oder eine qualifizierte stationäre Behandlung sinnvoll erscheint
und wann eine Rücküberweisung wieder angezeigt ist,
konkrete Vorschläge zu den jeweils auszutauschenden Befunden machen und den optimalen
Zeitraum der Übermittlung festlegen, um die Zusammenarbeit und Koordination zu erleichtern,
konkrete Vorschläge für ein Asthmatiker-Register für Hochrisikopatienten beinhalten,
das dazu dient, die Versorgungskoordination zu optimieren und die Dauer stationärer
Aufenthalte zu reduzieren,
Vorschläge für einen Patientenpass für die Dokumentation aller diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen machen.
Qualität der Versorgung
Qualitätsmanagement
Eine Leitlinie soll:
darauf hinweisen, dass es als Voraussetzung für das Qualitätsmanagement und eine Qualitätsverbesserung
der Asthmatherapie notwendig ist, einen Abgleich des Ist-Zustandes der Versorgung
mit dem Sollwert durchzuführen. Dazu bedarf es konsentierter Sollwertformulierungen
bzw. -festlegungen, die wiederum als Grundlage einer Definition von Messgrößen zur
Beurteilung des Zielerreichungsgrades bei einzelnen Versorgungsaspekten dienen,
die Empfehlungen einer nationalen Leitlinie zur Grundlage eines Katalogs von Messgrößen
zur systematischen und kontinuierlichen Qualitätsbewertung machen. Leitlinienrevisionen
bieten dann auch Gelegenheit für die ebenfalls regelmäßig notwendige Revision der
Qualitätsbewertungsmessgrößen.
dem Vorschlag von Donabedian zur medizinischen Qualitätsbewertung folgend (Donabedian-Trias
der Qualitätsdimensionen: Strukturen-, Prozesse- und Ergebnisse der Versorgung), zumindest
zu strukturellen Voraussetzungen einer qualitativ hochwertigen Asthmatikerversorgung
Stellung nehmen, Kriterien für eine kontinuierliche Überprüfung von Versorgungsprozessen
und deren Koordination benennen und solche Behandlungsergebnisse und deren Überwachung
aufführen, die erwiesenermaßen bei einer optimalen Versorgung positiv zu beeinflussen
sind. Um den verschiedenen Versorgungssektoren gerecht zu werden, müssen eventuell
jeweils sektorenspezifische Messgrößen zusätzlich zu solchen Messgrößen entwickelt
werden, mit denen die Qualität der Versorgung in ganzen Regionen beurteilt werden
könnte.
Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnung
Eine Leitlinie soll Hinweise zur Wirtschaftlichkeit geben in Bezug auf:
die Verordnung einzelner Medikamente,
die Zusammenstellung von Medikamentenkombinationen,
die Berücksichtigung der durch die Applikationsform unterschiedlichen Wirkung desselben
Generikums,
die Berücksichtigung der Applikationsmöglichkeiten der unterschiedlichen Systeme durch
unterschiedliche Patientengruppen.
Implementierung
Eine Leitlinie soll:
ein multimodales Konzept zur Implementierung in Form eines Implementierungsplans beschreiben,
nachdem verschiedenen internationalen Leitlinien zufolge sicher zu sein scheint, dass
die alleinige Entwicklung und Publikation einer nationalen Leitlinie kaum Versorgungseffekte
haben wird,
als Bausteine eines Implementierungskonzeptes lokale und regionale Asthmaarbeitsgruppen
vorsehen, wobei die letztlich an der Versorgung Beteiligten und auch Patienten bei
der Adaptierung partizipieren sollten, um das Gefühl der Selbstbestimmung über bzw.
des Eigentums an der Leitlinie zu verstärken,
die Rolle einer aktiven regionalen Fortbildung der medizinischen Professionen über
die Leitlinie herausstellen, in die regional anerkannte Experten und Meinungsführer
einbezogen werden,
in einer Kurzfassung vorgehalten werden, in der alle wesentlichen Punkte zur Problemstellung,
Diagnostik und Therapie sowie Schnittstellenkoordination und Qualitätsbewertung zusammenzufassen
sind,
dafür Sorge tragen, dass die Empfehlungen der Leitlinie in die Patientendokumentation
einbezogen werden, und vorschlagen, dass die an der Behandlung Beteiligten eine Rückkopplung
ihrer eigenen Versorgungsprozesse im Vergleich zu den Empfehlungen der Leitlinie erhalten
sollten,
Empfehlungen darüber enthalten, welche Strategien für eine Förderung der Implementierung
bisher erprobt wurden und zudem anregen, die einzelnen regional eingeschlagenen Strategien
wissenschaftlich zu begleiten.
Diskussion
Diskussion
Der Clearingbericht „Asthma bronchiale” ist die Basis für die Überarbeitung oder Neuentwicklung
von Leitlinien und enthält die hierfür notwendigen methodischen Aspekte und Inhalte.
Er ist aber nicht nur Quelle für eine umfassende und national gültige Leitlinie, sondern
auch Basis für die Erstellung von regional oder lokal gültigen Leitlinien und bietet
somit Leitlinienautoren auf allen Versorgungsebenen eine Sammlung wichtiger Informationen
(Abb. [1
Abb. 1 Abfolge der Erstellung von Leitlinien und Anpassung an unterschiedliche Versorgungsbereiche
(„Tailoring”). Legende: Abfolge der möglichen Erstellung von Leitlinien, die auf den
Ergebnissen von Leitlinien-Clearingverfahren beruhen. Die Entwicklung von Leitlinien
für einen regional oder lokal gültigen Rahmen aus den Ergebnissen des Clearingberichtes
oder aus einer nationalen Leitlinie ist optional dargestellt.
Zwischen 2000 und 2001 wurde am ÄZQ ein Leitlinien-Clearingverfahren zum Thema „Asthma
bronchiale” durchgeführt. Die Analyse der methodischen und inhaltlichen Aspekte machte
deutlich, dass zum Zeitpunkt der Erstellung des Clearingberichtes keine deutschsprachige
Leitlinie verfügbar war, die die an eine Leitlinie zu stellenden umfassenden Anforderungen
(4) erfüllte. Nur die Hälfte der 16 im Rahmen des Verfahrens bewerteten Leitlinien
weisen Kriterien der Evidenzbasierung auf. Viele Empfehlungen der Leitlinien sind
daher gar nicht oder nur unzureichend belegt. Zudem wird der Erstellungsprozess der
Leitlinien meist nicht oder nur unvollständig dargelegt. Diese Defizite erschweren
eine Umsetzung der Leitlinien in die Praxis, weil die Anwender Empfehlungen nur unzureichend
nachvollziehen können. In den Leitlinien fehlen vielfach Angaben zu wichtigen Effektgrößen
(z. B. „Number needed to treat” (NNT) oder „Number needed to harm” (NNH), Angaben
zur Risikoreduktion „Absolute Risikoreduktion” (ARR) oder „Relative Risikoreduktion”
(RRR) etc.), anhand derer eine Abschätzung des Nutzens und der Wirksamkeit z. B. von
Therapien ermöglicht würde und die auch bei der Beratung des Patienten zur Aufklärung
sinnvoll eingesetzt werden könnten.
Die im Leitlinien-Clearingverfahren identifizierten Verbesserungspotenziale erstrecken
sich über alle Aspekte einer Leitlinie. Die wichtigsten sind:
methodische Aspekte,
medizinisch-inhaltliche Aspekte wie Definition, Krankheitsursachen und Formen des
Asthma bronchiale,
Aspekte der Therapie/Therapiekontrolle,
Fragen der Versorgungskoordination,
Qualität der Versorgung und
Fragen zur Implementierung von Leitlinien.
Wenn Handlungsoptionen nur isoliert dargestellt werden oder Handlungsoptionen nicht
vergleichend gegenübergestellt werden, schöpfen Leitlinien ihre Möglichkeiten als
Instrumente zur umfassenden Information und als Entscheidungshilfen nicht vollständig
aus. Insbesondere Schnittstellen, die in der Versorgung eine erhebliche Bedeutung
haben, werden in den Leitlinien entweder nicht ausreichend adressiert oder sind aufgrund
fehlender Interdisziplinarität der Autorengruppen in den Leitlinien oftmals überhaupt
nicht existent.
Wenn gleichzeitig Informationen zu den drängendsten Fragen, z. B. zur rationalen oder
wirtschaftlichen Diagnostik oder Therapie, den Leitlinien nicht eindeutig zu entnehmen
sind, ist eine Umsetzung der Empfehlungen von Leitlinien kaum mehr möglich. Gerade
Leitlinien haben aber die Aufgabe, eindeutige und gezielte Informationen in leicht
verständlicher Form für den Leitlinienanwender zur Verfügung zu stellen.
Ein zentraler Aspekt, der in vielen der bewerteten Leitlinien nicht oder nur unzureichend
dargestellt ist, bezieht sich auf die ungenügende oder fehlende Zusammenstellung von
Informationen und Materialien zur Implementierung der Leitlinien. Gerade für die Anwendung
im ärztlichen Arbeitsalltag sind ergänzende Kurzfassungen der Leitlinien und Zusammenfassungen
der Schlüsselempfehlungen die Instrumente, um Leitlinien gezielt und schnell und damit
einfach in der ärztlichen Praxis einsetzen zu können. Unabhängig von solchen praxisnahen
Kurzfassungen gestatten die Langfassungen einer Leitlinie und ggf. ein ergänzender
Leitlinienreport eine fundierte Auseinandersetzung mit den vorliegenden Empfehlungen
im Kontext aller Entscheidungen. Dem detaillierten Leitlinienreport kommt dabei vor
allem die Aufgabe zu, dem Benutzer der Leitlinie alle wesentlichen Hintergrundinformationen
über die Art und Weise der Entstehung der Leitlinie zur Verfügung zu stellen. Auch
hierzu sind bei der Analyse der dem Clearingverfahren zugrunde gelegten Leitlinien
im Rahmen des Clearingverfahrens z. T. erhebliche Verbesserungspotenziale identifiziert
worden.
Schlussfolgerung für die Praxis
Schlussfolgerung für die Praxis
Die Anwendbarkeit einer Leitlinie hängt von der Qualität der Erstellung und dabei
insbesondere von der Darlegung der Entscheidungsprozesse ab, da nur im Zusammenhang
aller Faktoren die maximale Transparenz erreicht werden kann. Die im Leitlinien-Manual
von AWMF und ÄZQ beschriebenen methodischen Aspekte (4; www.leitlinien.de) ermöglichen
es, gemeinsam mit dem Leitlinien-Clearingbericht „Asthma bronchiale”, diese Forderungen
umzusetzen.
Wesentlicher methodischer und struktureller Gegenstand einer Leitlinie sollte sein:
Die an der Leitlinienerstellung beteiligten Personen sollten in der Leitlinie genannt
werden. Es sollten alle maßgeblichen Gruppen beteiligt worden sein, und es sollte
auf einen möglichen Interessenskonflikt der Teilnehmer eingegangen werden.
Das in der Leitlinie empfohlene Vorgehen sollte sich aus der wissenschaftlichen Evidenz
herleiten (idealerweise durch den Bezug auf methodisch hochwertige systematische Übersichtsarbeiten).
Es sollte jedoch das Prinzip der „besten verfügbaren Evidenz (best available evidence)”
gelten, d. h. für diejenigen Fragestellungen, zu den denen keine systematischen Übersichtsarbeiten
oder Einzelstudien vorliegen, gewinnt der Expertenkonsens an Gewicht. Eine Dokumentation
des Zusammenhangs zwischen der jeweiligen Empfehlung und der zugehörigen Evidenzstufe
(„Level of Evidence”) bzw. Einstufung von Leitlinienempfehlungen in Empfehlungsklassen
(„Grades of Recommendation”) und die Verknüpfung mit der jeweils zugrunde liegenden
Grundlage für die Empfehlung ist anzustreben.
Falls Methoden aus bestimmten Gründen nicht empfohlen werden, soll der Grund hierfür
angegeben werden (z. B. Nichtverfügbarkeit bestimmter Geräte oder Probleme ländlicher
Versorgungsbereiche). Außerdem sollte in solch einem Fall ganz explizit darauf hingewiesen
werden, dass das Negativ-Votum der Leitlinie nicht ein medizinisch begründetes Verbot
der Anwendung darstellt.
Neben der wissenschaftlichen Fundierung ist die Berücksichtigung der Interessen der
beteiligten Personen (Patienten, involvierte Berufsgruppen etc.) entscheidend. Daher
sollten bei der Leitlinienentwicklung die Interessenskonflikte und divergierenden
Wertvorstellungen im Lichte der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz von einer multidisziplinären
Leitlinienkommission durch die Anwendung formaler Konsensverfahren (z. B. nominaler
Gruppenprozess, Delphi-Technik oder andere) gelöst werden.
Die Leitlinie sollte weiterhin Angaben zu Sponsoren, Gültigkeitsdauer und -bereich,
Verantwortlichkeit für die Fortschreibung, Implementierungsplan, externer Evaluation
und Vergleich mit verwandten nationalen und ggf. internationalen Leitlinien enthalten.
Hilfreich ist eine Kurzbewertung von „konkurrierenden” (im Sinne von zeitlich gleichlaufenden)
nationalen Leitlinien, z. B. angelehnt an die Checkliste „Methodische Qualität von
Leitlinien” des ÄZQ. Diese Zusammenschau erleichtert dem Anwender die Entscheidung,
ob er zusätzlich noch weitere Leitlinien zu Rate ziehen soll. Ziel sollte allerdings
nach Möglichkeit eine Leitlinie (bzw. möglichst wenige) sein, an der alle maßgeblichen
Gruppen mitgearbeitet haben.
Eine Leitlinie sollte eine nachvollziehbare Abfolge in ihrer Struktur aufweisen („klinischer
Algorithmus”) und Mindestanforderungen an darzulegende Inhalte erfüllen, die in diesem
Artikel ausführlich dargestellt worden sind.
Als ein Ergebnis des Leitlinien-Clearingverfahrens „Asthma bronchiale” kann festgestellt
werden, dass das vorhandene Leitlinienmaterial unter Berücksichtigung der beschriebenen
methodischen und inhaltlichen Anforderungen benutzt werden kann, um eine national
gültige Asthma bronchiale-Leitlinie zu erstellen, die den formalen und inhaltlichen
Qualitätskriterien des Clearingverfahrens entspricht.
Literatur
Literatur
