Abstract
Background: Although considered of high prognostic impact, knowledge on the long-term outcome
after neonatal parenchymatous brain lesions (PBL) is limited.
Patients: 29 children with either unilateral (n = 19) or bilateral (n = 10) hemorrhagic/ischemic
PBL. Methods: The patients were reinvestigated at 9 9/12 ± 3 4/12 years of age, using a standardized
clinical investigation, the Beery-Buktenica Scales of Visuomotor Integration (VMI)
and the Bruininks-Oseretzky Test of Motor Proficiency (BOT). The parents were questioned
by means of a standardized questionnaire and the Child Behavior Checklist (CBCL).
Results: 90 % of the children showed cerebral palsy (including 12 with hemi- and 8 with tetraplegia).
Only 11 % showed normal results on BOT and 39 % on VMI testing. 50 % were bed wetters.
Six had required ventriculoperitoneal shunting and 11 were on long-term antiepileptic
therapy. Herewith bilateral versus unilateral lesions and low 5-minute APGAR scores
were associated with poorer outcome (Cox model and Kaplan-Meier analysis). During
follow-up the impact of different disabilities changed. Despite the high rate of cerebral
palsy, 71 % learned to walk unaided and 86 % to communicate with words. The last patient
learned to walk at 7 years of age. Only one showed poor seizure control. No severe
shunt-related complications occurred after 5 years of age. Social, cognitive and behavioral
problems increased with age. Only 34 % could attend mainstream schools or kindergartens,
and only 50 % displayed normal behavior according to CBCL data, with attention deficiency
and social problems being the most important domains. In consequence, nearly all children
required 24-hour supervision. Conclusions: After birth, organic problems such as delayed motor development, epilepsy and ventriculoperitoneal
shunting are of major importance for children with PBL. Although delayed, basic skills
such as verbal communication are achieved by the majority of patients. In later childhood
and adolescence, social, behavioral and cognitive problems increase. In the future,
vast resources will be required to provide adequate education and carers as substitutes
for elderly parents.
Zusammenfassung
Hintergrund: Neonatale parenchymatöse Hirnläsionen können zu schweren Folgeschäden führen. Dennoch
existieren nur wenige Untersuchungen zum Langzeitverlauf. Patienten: Es wurden 29 Kinder mit unilateralen (n=19) oder bilateralen (n=10) hämorrhagisch/ischämischen
parenchymatösen Hirnläsionen im Alter von 9 9/12 ± 3 4/12 Jahren nachuntersucht. Methodik: Dies geschah mittels einer standardisierten klinischen Untersuchung, des Beery-Buktenica-Tests
der visuomotorischen Integration (VMI) sowie des Bruininks-Oseretzky-Tests der motorischen
Entwicklung (BOT). Zudem erfolgte eine Befragung der Eltern mittels eines standardisierten
Fragebogens und der Child-Behavior-Checkliste (CBCL). Ergebnisse: Neunzig Prozent der Kinder zeigten eine Zerebralparese (einschl. 12 Kinder mit Hemi-
und acht mit Tetraplegie). Nur 39 % zeigten normale Ergebnisse im VMI-Test und nur
11 % im BOT. Die Hälfte nässte dauerhaft ein. Bei sechs Kindern war die Implantation
eines ventrikuloperitonealen Shuntsystems erforderlich und 11 benötigten eine antiepileptische
Langzeittherapie. Dabei zeigten Kinder mit bilateralen (versus unilateralen) Läsionen
sowie Kinder mit niedrigen 5-min-APGAR-Werten ein schlechteres Outcome (Cox-Modell,
Kaplan-Meier-Analyse). Mit steigendem Lebensalter verschob sich das Problemspektrum.
Trotz der hohen Rate an Zerebralparesen lernten 71 % ohne Hilfe zu gehen, das letzte
Kind sogar noch im Alter von 7 Jahren. 86 % konnten sich durch Sprechen mitteilen.
Nur ein Kind litt an einer therapierefraktären Epilepsie und nach dem fünften Lebensjahr
traten keine schweren Shunt-bezogenen Komplikationen mehr auf. Dagegen nahmen soziale
und kognitive Probleme sowie Verhaltensauffälligkeiten zu. Nur 34 % der Kinder besuchten
einen Regelkindergarten bzw. eine Regelschule, und nur 50 % zeigten nach CBCL-Daten
ein normales Verhalten. Dabei dominierten Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen
sowie Probleme im Sozialverhalten. Als Konsequenz mussten fast alle Kinder rund um
die Uhr beaufsichtigt werden. Schlussfolgerung: Nach der Geburt bestimmen organische Probleme das klinische Bild von Kindern mit
neonatalen parenchymatösen Hirnläsionen. Mit steigendem Alter treten diese Aspekte
in den Hintergrund. Wenngleich verzögert, erlernt die Mehrzahl der Kinder grundlegende
Fähigkeiten wie zu gehen oder sich verbal mitzuteilen. Schließlich dominieren soziale
und kognitive Probleme. Die erforderliche umfassende Langzeitbetreuung wird, insbesondere
bei Ausfall der Eltern im Alter, erhebliche und zunehmende öffentliche Zuwendungen
erfordern.
Key words
Premature infant - periventricular-intraventricular hemorrhage - periventricular leukomalacia
- neuro-developmental outcome - cerebral palsy - Cox model
Schlüsselwörter
Frühgeborenes - Hirnblutung - periventrikuläre Leukomalazie - Zerebralparese - neuromotorische
Entwicklung - Cox-Modell
References
- 1 Achenbach T M. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. University
of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington, Vermont 1991
- 2
Bass W T, Jones M A, White L E, Montgomery T R, Aiello F, Karlowicz M G.
Ultrasonographic differential diagnosis and neurodevelopmental outcome of cerebral
white matter lesions in premature infants.
J Perinatol.
1999;
19
330-336
- 3 Beery K E. The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (VMI). Modern
Curriculum Press, Parsippany, New Jersey 1997
- 4 Bruininks R H. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency. American Guidance
Service. Circle Pines, Minnesota 1978
- 5
Calvert S A, Hoskins E M, Fong K W, Forsyth S C.
Periventricular leukomalacia: ultrasonic diagnosis and neurological outcome.
Acta Paediatr Scand.
1986;
75
489-496
- 6
Cioni G, Bartalena L, Biagioni E, Boldrini A, Canapicchi R.
Neuroimaging and functional outcome of neonatal leukomalacia.
Behav Brain Res.
1992;
49
7-19
- 7
Cioni G, Bos A F, Einspieler C, Ferrari F, Martijn A, Paolicelli P B, Rapisardi G,
Roversi M F, Prechtl H FR.
Early neurological signs in preterm infants with unilateral intraparenchymal echodensity.
Neuropediatrics.
2000;
31
240-251
- 8
de Vries L S, Connell J A, Dubowitz L MS, Oozeer R C, Dubowitz V.
Neurological, eletrophysiological and MRI abnormalities in infants with extensive
cystic leukomalacia.
Neuropediatrics.
1987;
18
61-66
- 9
de Vries L S, Rademaker K J, Groenendaal F, Eken P, van Haastert I C, Vandertop W P,
Gooskens R, Meiners L C.
Correlation between neonatal cranial ultrasound, MRI in infancy and neurodevelopmental
outcome in infants with a large intraventricular haemorrhage with or without unilateral
parenchymal involvement.
Neuropediatrics.
1997;
29
180-188
- 10
Eken P, de Vries L, van der Graaf Y, Meiners L C, van Nieuwenhuizen O.
Haemorrhagic-ischemic lesions of the neonatal brain: correlation between cerebral
visual impairment, neurodevelopmental outcome and MRI in infancy.
Dev Med Child Neurol.
1995;
37
41-55
- 11
Fawer C L, Calame A.
Significance of ultrasound appearances in the neurological development and cognitive
abilities of preterm infants at 5 years.
Eur J Pediatr.
1991;
150
515-520
- 12
Fawer C L, Diebold P, Calame A.
Periventricular leucomalacia and neurodevelopmental outcome in preterm infants.
Arch Dis Child.
1987;
62
30-36
- 13
Fazzi E, Orcesi S, Caffi L, Ometto A, Rondini G, Telesa C, Lanzi G.
Neurodevelopmental outcome at 5-7 years in preterm infants with periventricular leukomalacia.
Neuropediatrics.
1994;
25
134-139
- 14
Fujimoto S, Yamaguchi N, Togari H, Wada Y, Yokochi K.
Cerebral palsy of cystic periventricular leukomalacia in low-birth-weight infants.
Acta Paediatr.
1994;
83
397-401
- 15
Horber J D, Badger G J, Carpenter J H, Fanarof A A, Kilpatrick S, LaCorte M, Phibbs R,
Soll R F.
Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, 1991-1999.
Pediatrics.
2002;
110
143-151
- 16 Hosmer D WJ, Lemeshow S. Applied survival analysis. In: Barnett V, Cressie NAC,
Fisher NI et al (eds). Regression modeling of time to event data. John Wiley & Sons,
New York, Chichester, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto 1999
- 17
Jongmans M, Henderson S, de Vries L, Dubowitz L.
Duration of periventricular densities in preterm infants and neurological outcome
at 6 years of age.
Arch Dis Child.
1993;
69
9-13
- 18
Lin J P, Goh W, Brown J K, Steers A J.
Heterogeneity of neurological syndromes in survivors of grade 3 and 4 periventricular
haemorrhage.
Childs Nerv Syst.
1993;
9
205-214
- 19
McCallum J E, Turbeville D.
Cost and outcome in a series of shunted premature infants with intraventricular hemorrhage.
Pediatr Neurosurg.
1994;
20
63-67
- 20
Ment L R, Bada H S, Barnes P, Grant P E, Hirtz D, Papile L A, Pinto-Martin J, Rivkin M,
Slovis T L.
Practice parameter: neuroimaging of the neonate: report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology
Society.
Neurology.
2002;
5
1726-1738
- 21
Monset-Couchard M, de Bethmann O, Radvanyi-Bouvet M F, Papin C, Bordarier C, Relier J P.
Neurodevelopmental outcome in cystic periventricular leukomalacia.
Neuropediatrics.
1988;
19
124-131
- 22
Rademaker K J, Groenendaal F, Jansen G H, Eken P, de Vries L S.
Unilateral haemorrhagic parenchymal lesions in the preterm infant: shape, site and
prognosis.
Acta Paediatr.
1994;
83
602-608
- 23
Ringelberg J, van de Bor M.
Outcome of transient periventricular echodensities in preterm infants.
Neuropediatrics.
1993;
24
269-273
- 24
Robel-Tillig E, Hückel D, Vogtmann C.
The value of cranial sonography for prediction of neurodevelopmental progress of high
risk neonates during the first year of age.
Klin Pädiatr.
2000;
212
312-317
- 25
Roelants-van Rijn A M, Groenendaal F, Beek F JA, Eken P, van Haastert I C, de Vries L S.
Parenchymal brain injury in the preterm infant: comparison of cranial ultrasound,
MRI and neurodevelopmental outcome.
Neuropediatrics.
2001;
32
80-89
- 26
Rogers B, Msall M, Owens T, Guernsey K, Brody A, Buck G, Hudak M.
Cystic periventricular leukomalacia and type of cerebral palsy in preterm infants.
J Pediatr.
1994;
125
S1-S8
- 27
Sandberg D I, Lamberti-Pasculli M, Drake J M, Humphreys R P, Rutka J T.
Spontaneous intraparenchymal hemorrhage in full-term neonates.
Neurosurgery.
2001;
48
1042-1049
- 28
Scher M S, Dobson V, Carpenter N A, Guthrie R D.
Visual and neurological outcome of infants with periventricular leukomalacia.
Dev Med Child Neurol.
1989;
31
353-365
- 29
Shortland D, Levene M I, Trounce J, Ng Y, Graham M.
The evolution and outcome of cavitating periventricular leukomalacia in infancy.
J Perinat Med.
1988;
16
241-247
- 30
Sie L TL, van der Knaap M S, van Wezel-Meijler G, Taets van Amerongen A HM, Lafeber H N,
Valk J.
Early MR features of hypoxic-ischemic brain injury in neonates with periventricular
densities on sonograms.
AJNR.
2000;
21
852-861
- 31
Straßburg H M, Bode H, Dahmen U.
The prognostic value of cerebral sonography.
Klin Pädiat.
1986;
198
385-390
- 32
van den Hout B M, Eken P, van der Linden D, Wittebol-Post D, Aleman S, Jennekens-Schinkel A,
van der Schouw Y T, de Vries L S, van Nieuwenhuizen O.
Visual, cognitive and neurodevelopmental outcome at 5 1/2 years in children with perinatal
haemorrhagic ischemic brain lesions.
Dev Med Child Neurol.
1998;
40
820-828
- 33
van Wezel-Meijler G, Hummel T Z, Oosting J, de Groot L, Sie L TL, Huisman J, Lafeber H N,
van der Knaap M S.
Unilateral thalamic lesions in premature infants: risk factors and short-term prognosis.
Neuropediatrics.
1999;
30
300-306
- 34
Volpe J J.
Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant.
Pediatr Res.
2001;
50
553-562
Martin HäuslerMD
Department of Pediatrics
University Hospital RWTH
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen
Germany
Telefon: ++49 2 41/8 08 87 73
Fax: ++49 2 41/8 08 24 84
eMail: Haeusler@RWTH-Aachen.de